鄭州市骨科醫(yī)院

拇內(nèi)翻治療方法的選擇，主要依據(jù)第一跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的活動度。拇短伸肌和拇短屈肌、拇收肌和拇展肌存在肌力不平衡，會導(dǎo)致畸形出現(xiàn)，早期趾間關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)是柔軟的，隨著時間推移，會形成趾間關(guān)節(jié)攣縮，關(guān)節(jié)僵硬，甚至關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)。1.?早期拇內(nèi)翻???術(shù)后即出現(xiàn)拇內(nèi)翻，說明內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊重疊縫合過度，跖骨力線不良引起，通常是關(guān)節(jié)囊處過度緊縮或是外側(cè)過度松解的結(jié)果，可采取踇趾向外位加強(qiáng)包扎8周的方法進(jìn)行糾正。如果拇內(nèi)翻仍存在，可能是IMA糾正過度，需再次行跖骨截骨術(shù)或跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)，需要盡早做，以減少軟組織攣縮導(dǎo)致的相關(guān)問題。2.?晚期拇內(nèi)翻如果趾間關(guān)節(jié)存在畸形，但是柔軟的，可行肌腱轉(zhuǎn)位，保留關(guān)節(jié)功能。因?yàn)檑[長屈肌存在攣縮，跖側(cè)關(guān)節(jié)囊緊張，單純松解手術(shù)并不理想。如果趾間關(guān)節(jié)是僵硬的，并位于屈曲位，先行趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)，再行跖趾關(guān)節(jié)間置術(shù)和肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。如果行肌腱轉(zhuǎn)位恢復(fù)平衡性，前提跖趾關(guān)節(jié)要有活動度并且存在畸形為柔軟。跖趾關(guān)節(jié)的僵硬性關(guān)節(jié)炎，是肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)的禁忌癥。3.?治療方法軟組織手術(shù)、骨性手術(shù)、關(guān)節(jié)手術(shù)A.?軟組織手術(shù)平衡跖趾關(guān)節(jié)的力量是關(guān)鍵。拇展肌腱需要延長、切斷或轉(zhuǎn)位，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊切開同時外側(cè)軟組織需穩(wěn)定。拇長伸肌或拇短伸肌轉(zhuǎn)位，包括肌腱固定術(shù)和肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。由于拇長伸肌劈開，部分轉(zhuǎn)移后，殘留的拇長伸肌會被拉長，從而降低踇趾背伸力量。因此當(dāng)患者跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)存在活動度時，需保持拇長肌腱的完整，采取拇短伸肌移位或行肌腱固定。動態(tài)重建總是優(yōu)先于肌腱固定術(shù)，因?yàn)榧‰旃潭ㄖ皇怯糜谀炊躺旒嗔?，或是長度不足的情況，不能重新縫回自身。完成肌腱固定術(shù)后，踇趾應(yīng)當(dāng)處于中立位，而不是通過外力推擠到中立位。也可以糾正過度，即輕度外翻位保持2個月。8周內(nèi)禁止患者進(jìn)行足趾推進(jìn)活動及跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動。如果患者拇長伸肌腱和拇短伸肌腱已經(jīng)損傷，那么需要拇展肌進(jìn)行轉(zhuǎn)位。也可采取線扣技術(shù)，但是需要同時進(jìn)行軟組織重建，否則有復(fù)發(fā)風(fēng)險。B.?跖骨翻修截骨術(shù)由第一跖骨的畸形引發(fā)的拇內(nèi)翻，是單純肌腱手術(shù)糾正拇內(nèi)翻的禁忌癥。糾正跖骨力線異常需要截骨，并一定要聯(lián)合應(yīng)用肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。C.?關(guān)節(jié)融合術(shù)和關(guān)節(jié)間置成形術(shù)適合于存在關(guān)節(jié)炎或僵硬性的跖趾關(guān)節(jié)畸形，這兩種手術(shù)不需要聯(lián)合關(guān)節(jié)軟組織的平衡手術(shù)。4.?注意合并的外側(cè)組織內(nèi)翻畸形如果踇趾明顯內(nèi)翻，時間長了會牽拉外側(cè)足趾的內(nèi)翻，踇趾畸形糾正后，外側(cè)足趾不能夠恢復(fù)正常，需要行關(guān)節(jié)囊切開和松解內(nèi)側(cè)副韌帶，如果仍不能夠糾正畸形，需要短縮跖骨才能達(dá)到理想效果，相當(dāng)于間接延長了內(nèi)在肌，從而松解了攣縮的組織?？傊?，拇內(nèi)翻的處理難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于拇外翻的治療，即便外觀滿意，足趾功能可能也受影響，降低患者的滿意度。因此，正確、合理的術(shù)前設(shè)計，術(shù)中仔細(xì)的操作，和術(shù)后正確縫合是關(guān)鍵。

治療前 患者55歲男性，右足跟腫大、突起，壓痛，行走時疼痛4年，保守治療無效 治療中 術(shù)中清理跟腱止點(diǎn)炎性組織，包括鈣化灶，跟骨Haglund畸形，由于清理后跟腱止點(diǎn)少于50%，行踇長屈肌腱轉(zhuǎn)位，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)跖屈力量。 治療后 治療后20天 切口無紅腫、滲出，愈合良好，甲級愈合，順利拆線。 治療后7天 術(shù)后切口愈合良好。

治療前 患者50歲，男性，高處墜落導(dǎo)致距骨粉碎性骨折，消腫后手術(shù)治療 治療中 由于雙側(cè)都有骨折，外側(cè)相對沒有粉碎，僅是移位，內(nèi)側(cè)粉碎，且有關(guān)節(jié)面骨折塊脫出，因此選擇雙切口，先固定外側(cè)，再固定內(nèi)側(cè)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。 治療后 治療后43天 切口愈合良好，復(fù)查X線顯示骨折部分愈合，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。 治療后0天 術(shù)后關(guān)節(jié)平整，螺釘結(jié)合鋼板，固定可靠，有利于骨折愈合，降低距骨骨折壞死風(fēng)險