普通外科

超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)篩查、診斷和甲狀腺癌診療過程中發(fā)揮著越來越重要的作用，用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷、甲狀腺細針穿刺抽吸活組織檢查（fine needleaspiration biopsy，F(xiàn)NAB）、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險評估、治療后監(jiān)測復發(fā)轉(zhuǎn)移以及良性結(jié)節(jié)患者的隨訪、監(jiān)測等。規(guī)范的超聲檢查是提高甲狀腺癌診治水平的重要保障。 超聲檢查的指征：（1）甲狀腺相關的癥狀和（或）體征：頸部局部腫大、疼痛、聲音嘶啞、呼吸困難、有壓迫感，觸診異常，頸部淋巴結(jié)腫大等；（2）其他檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常：如：CT、磁共振成像偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺功能異常等；（3）甲狀腺術(shù)前、術(shù)后評估及術(shù)中定位；（4）甲狀腺病變隨訪；（5）超聲引導下介入診斷和治療；（6）體檢：尤其是有甲狀腺癌家族史等高危因素的患者。本文從超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)與頸部淋巴結(jié)的診斷、甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB指征與結(jié)果判定及甲狀腺癌患者術(shù)后超聲隨訪3個方面，結(jié)合我國的臨床實踐情況，綜合國內(nèi)外文獻闡述甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷的進展。 一、超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)的評估與診斷 （一）甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲評估內(nèi)容 超聲評估內(nèi)容應包括：結(jié)節(jié)的位置（左或右葉，上或中或下）、大?。?個徑線）、形態(tài)（縱橫比是否>1）；結(jié)節(jié)的聲像圖特點，包括內(nèi)部結(jié)構(gòu)（實性、囊實性、囊性或海綿狀）、邊緣、鈣化類型以及血流情況。根據(jù)結(jié)節(jié)的超聲特征評估惡性風險，并結(jié)合結(jié)節(jié)大小、形態(tài)（縱橫比是否>1），提出是否需要FNAB的建議。 微鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1是診斷甲狀腺癌特異度最高的3個特征[1,2,3,4,5]。多數(shù)文獻報道認為微鈣化（microcalcification）是指≤1 mm的點狀強回聲[2,6]。大鈣化（macrocalcification）指條形、顆粒狀或環(huán)狀強回聲，后伴聲影。大鈣化單獨存在時不一定是惡性標志，但是如結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化與大鈣化并存，則惡性風險與微鈣化單獨存在相同[4,5,6,7]。如果一個結(jié)節(jié)伴有不完整的環(huán)狀鈣化，并且鈣化的外部能夠看到軟組織的邊緣，那么這個結(jié)節(jié)高度懷疑為惡性，其不完整鈣化的區(qū)域往往代表有腫瘤侵犯[8,9]。聲像圖"邊緣不規(guī)則"指結(jié)節(jié)與腺體實質(zhì)分界為不規(guī)則的小分葉狀、浸潤性或毛刺樣，對惡性結(jié)節(jié)的診斷特異度較高[1,2,3,4,5]。值得指出的是："邊界不清"指結(jié)節(jié)與腺體實質(zhì)之間的界限不清，可見于良性結(jié)節(jié)，與"邊緣不規(guī)則"的概念及診斷價值明顯不同[10]。縱橫比>1對于診斷甲狀腺癌有較高的特異度，尤其是在實性小結(jié)節(jié)的診斷中價值較大[11,12]。 "低回聲"特征診斷甲狀腺癌的特異度不高[1,2,3,4,5]，主要是由于多數(shù)良性結(jié)節(jié)，尤其是1 cm以下的良性結(jié)節(jié)多為低回聲。"豐富血流"是否為甲狀腺癌的獨立預測指標尚存爭議。在一項包括98%的甲狀腺乳頭狀癌研究中，結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號豐富并不是甲狀腺癌的獨立預測指標[13]。如果研究納入較高比例的濾泡癌，研究結(jié)果往往顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號增多與惡性相關[14,15]。濾泡癌和乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)不同，導致不同研究報道的血流信號診斷惡性結(jié)節(jié)的價值不同。 （二）超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風險分層 不同病理類型甲狀腺癌的聲像圖表現(xiàn)存在差異，部分良性結(jié)節(jié)存在退行性病變等多種因素使得良、惡性結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)重疊，因此，臨床可參考惡性風險分層對甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行管理。2015年美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）頒布的《成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的管理指南》（簡稱ATA指南）根據(jù)甲狀腺癌的惡性風險，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為：高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性、良性可能性較大及良性結(jié)節(jié)[10]。該ATA指南推薦的方法已得到臨床的廣泛認可。 1．高度可疑惡性（惡性風險70%~90%）：實性或囊實性結(jié)節(jié)，同時具有以下一項或多項超聲特征：（1）邊緣不規(guī)則（浸潤性、小分葉或毛刺樣）；（2）微鈣化；（3）縱橫比>1；（4）邊緣鈣化中斷，低回聲突出鈣化外；（5）甲狀腺被膜受侵。該類高度可疑惡性的結(jié)節(jié)最常見為乳頭狀癌，結(jié)節(jié)≥1 cm者應進行診斷性FNAB。對于結(jié)節(jié)1 cm者應行診斷性FNAB，以幫助排除或證實為惡性。 3．低度可疑惡性（惡性風險5%~10%）：（1）等回聲或高回聲實性結(jié)節(jié)；（2）囊實性結(jié)節(jié)的實性部分偏心，無微鈣化、邊緣規(guī)則、縱橫比≤1及無腺體外侵犯。濾泡癌和濾泡變異性乳頭狀癌可表現(xiàn)為等回聲或高回聲，囊實性結(jié)節(jié)中惡性所占的比例1.5 cm者可行FNAB。 4．良性可能性較大（惡性風險2 cm者可行FNAB。 5．良性結(jié)節(jié)（惡性風險1 cm的甲狀腺低回聲實性結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB。直徑100 ng/L。 具有惡性超聲征象的甲狀腺結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAB穿刺的陽性率高，其中多數(shù)為乳頭狀癌。惡性超聲征象包括：結(jié)節(jié)為極低回聲（回聲水平低于頸前肌肉回聲），形態(tài)不規(guī)則，縱橫比>1，結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，結(jié)節(jié)內(nèi)部微鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流增多、紊亂，囊實性結(jié)節(jié)中實性部分有惡性超聲征象者。但結(jié)節(jié)過?。?~10 mm的淋巴結(jié)應行FNAB-Tg檢查，抽吸液體的Tg濃度升高（>10 μg/L），高度懷疑復發(fā)轉(zhuǎn)移病灶；對于8~10 mm的淋巴結(jié)在沒有增長或威脅到周圍重要結(jié)構(gòu)時可不給予FNAB或其他干預[10]。 總之，超聲在成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌患者診斷與治療的過程中發(fā)揮重要的作用，包括用于治療前甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風險評估、推薦FNAB及頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移風險評估，治療后監(jiān)測原發(fā)病灶的存留、復發(fā)及轉(zhuǎn)移，良性結(jié)節(jié)的隨訪、監(jiān)測等。掌握超聲診斷原則并加以合理運用，對于臨床的規(guī)范化治療和診治水平的提高都將發(fā)揮重要作用。

“好，成功！”8月3日上午，公安醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)，又一例“保膽取石”手術(shù)順利完成。 躺在手術(shù)臺上的是一位52歲的男性病人，腹部脹痛半年，吃東西后更加明顯，經(jīng)B超檢查，發(fā)現(xiàn)有幾個6-9mm大小的結(jié)石。經(jīng)過研究，布建中主任建議他做保留膽囊的取石手術(shù)。在術(shù)前準備完畢后，布主任在他的腹部切開了兩個小孔放進內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡的引領下，醫(yī)生很快找到有結(jié)石的膽囊。一把專用的鉗子“抓住”膽囊，小小的手術(shù)刀刺了進去，一個專用的小網(wǎng)籃撈住了石頭……電視屏幕清晰地“播放”著整個手術(shù)過程。一會兒，結(jié)石取干凈了，布主任在反復觀察確認沒有其他小結(jié)石后縫合膽囊，“收械歸倉”。 膽囊有沒有功能 是是否需要保膽的標準 這是一例腹腔鏡結(jié)合膽道鏡做的手術(shù)，與一般手術(shù)不同的不僅是技術(shù)比較先進，更重要的是醫(yī)生先進的理念：患了膽結(jié)石，不用一切了之。在許多人的印象中，膽囊患了結(jié)石，住幾天院，切除那個生結(jié)石的“老巢”，干脆，一了百了。但在公安醫(yī)院普外科醫(yī)生眼里，如果膽囊還有功能在，這“老巢”還是要保的，畢竟膽囊參與了許多代謝功能。 了解膽囊是否有功能的方式并不復雜，ECT、B超、膽囊排空實驗都能夠了解它的情況。一般來說，急性炎癥期的膽囊不適合保膽手術(shù)。 對于膽囊大小、形態(tài)、功能正常的膽囊結(jié)石的患者，應該采用“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石”的方法；對于萎縮、壁厚（＞0.5cm）無功能的膽囊、可疑癌變、癌變的膽囊應將膽囊切除。 目前，由于膽道內(nèi)鏡技術(shù)的成熟和發(fā)展，可以采用內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)：手術(shù)采取硬膜外麻醉，右上腹開一個4cm~6cm小切口進入腹腔，在直視下提起膽囊底并切一個小孔，膽道鏡進入膽囊腔內(nèi)，在直視下應用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石后，用可吸收縫合線縫合膽囊底部的小孔，腹壁小切口不需縫合，只用拉合膠布對合固定即可，術(shù)后第1天進流食，下地活動，第2-3天即可出院。 這種手術(shù)減少了手術(shù)難度，取出了結(jié)石，保留了膽囊，痛苦小，創(chuàng)傷輕，住院時間短，費用低，更重要的是手術(shù)保留了膽囊的生理功能，而且結(jié)石的復發(fā)率并不高（1%-7％），手術(shù)十分安全，避免了膽囊切除后的一系列并發(fā)癥；而傳統(tǒng)手術(shù)切除了膽囊，可引起一系列生理障礙，雖然沒有膽囊結(jié)石復發(fā)的可能，但增加了膽總管結(jié)石的發(fā)病率，而膽總管結(jié)石的臨床危險要比膽囊結(jié)石大多了。 切除膽囊 會引起消化不良等問題 以往認為膽囊除了具有濃縮和收縮功能外，只是一個膽汁的儲存器官，不被重視。隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，對膽囊這一重要消化器官有了進一步的了解，除了具有濃縮、收縮和調(diào)節(jié)緩沖膽道壓力的作用外，還是一個復雜的化學和免疫功能器官，故不應輕易廢除！ 1.消化不良，腹脹腹瀉：膽囊切除后，肝膽汁由肝內(nèi)排出無處可存，只好持續(xù)不斷地排入腸道。等到人體進食油膩飲食，急需大量膽汁幫助消化時，體內(nèi)已無多余的膽汁，就會出現(xiàn)消化不良，腹脹腹瀉。 2.十二指腸液的胃反流：膽囊切除術(shù)后膽汁儲備功能喪失，導致膽汁由間歇性和進食有關的排泄變成了持續(xù)性排入十二指腸，此時反流入胃的機會增多，導致了膽汁反流性胃炎或食管炎，給病人帶來很多痛苦。 3.膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高：膽囊切除后，會引起膽總管代償性擴張，膽總管內(nèi)的膽流速度變慢，發(fā)生旋渦或渦流，形成膽總管結(jié)石。 4.目前已有數(shù)據(jù)表明，膽囊被切除的患者與普通人相比，結(jié)腸癌的發(fā)病率是常人的45倍。 膽絞痛是典型表現(xiàn) 膽絞痛是其典型表現(xiàn)，也就是我們通常所說的“膽痛”，常發(fā)生在飽餐、進油膩食物后，或是睡眠時。疼痛位于上腹或右上腹，呈陣發(fā)性，可向肩胛部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。還有20％-40％的膽結(jié)石病人終生無癥狀，而在體檢或其他檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，稱為“靜止性膽囊結(jié)石”或“無癥狀膽囊結(jié)石”。這部分人膽囊功能往往都是正常的，保留膽囊尤為重要。 長期肩背不適要注意 由于膽囊結(jié)石?？上蚣珉尾亢捅巢糠派?，在有些病人表現(xiàn)非常明顯，被誤以為是肩周炎，長期進行理療、針灸、封閉等治療仍無好轉(zhuǎn)。膽囊結(jié)石導致的肩背部放射痛具有疼痛位置模糊不確定、不影響肩關節(jié)的活動、局部理療后癥狀很快就消失等特點，這就要注意你的膽囊了，一定要超聲檢查你的膽囊！ 膽囊結(jié)石 到底要不要手術(shù) 1、無癥狀膽囊結(jié)石 也叫安靜的膽囊結(jié)石，有些終生都不會發(fā)作。這部分患者沒有疼痛，身體不會感到不適，對工作生活沒有影響，不需要治療。但每半年應做一次B超，觀察結(jié)石有沒有增大，膽囊壁有沒有增厚，膽囊有沒有萎縮等，這是因為有部分膽結(jié)石患者膽囊會癌變，所以仍要注意這個方面的問題。 2、有癥狀的膽囊結(jié)石 這部分病人經(jīng)常發(fā)生急性膽囊炎，表現(xiàn)為右上腹劇烈疼痛向右肩背部放射，有時候還伴有發(fā)燒、黃疸。有黃疸說明膽囊結(jié)石掉到膽總管里去了。這部分病人需要馬上到醫(yī)院治療。如果病人經(jīng)過消炎利膽等非手術(shù)治療以后，疼痛緩解，可以不馬上手術(shù)。如果疼痛不緩解，或者膽囊變得很大，就需要手術(shù)。有的病人急性膽囊炎好了以后變成慢性膽囊炎，沒有劇烈的疼痛，但是經(jīng)常右上腹不適、隱痛。如果遇到反反復復右上腹不舒服，還是建議手術(shù)。 保膽手術(shù)術(shù)前準備 1.控制膽囊炎癥兩周。膽囊急性炎癥期膽囊壁充血、水腫，解剖不清，組織脆。手術(shù)損傷大、出血多、風險大、術(shù)后恢復慢、并發(fā)癥多。所以建議膽囊炎癥控制兩周后再擇期手術(shù)。 2.術(shù)前進行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、肺功能、心電圖等常規(guī)檢查。了解患者身體狀況，評估手術(shù)風險。 3.術(shù)前3天需低脂飲食，術(shù)前12小時禁食，術(shù)前6小時禁水。必要時術(shù)前一晚可服用安定鎮(zhèn)靜治療。 手術(shù)后注意事項 1、監(jiān)測生命體征，吸氧。 2、給予消炎利膽、止痛、止血等對癥治療。 3、補充生理需要的能量，維持水、電解質(zhì)平衡等治療。 4、有膽囊造瘺的患者需觀察引流情況。 5、手術(shù)后第一天可進食低脂半流飲食及下床活動。 6、手術(shù)后第2—3天可視情況出院休息。 新式內(nèi)鏡保膽手術(shù)病人手術(shù)出院后，部分患者可能還會有輕微切口疼痛、消化不良、大便稀、乏力等癥狀，這些癥狀會慢慢消失，所以不必有顧慮。但出院回家后，還應注意以下問題。 一、注意飲食調(diào)理 多吃含維生素豐富的食物，如綠葉蔬菜、胡蘿卜等，多吃水果；可吃些瘦肉、雞蛋、魚蝦和豆制品等高蛋白食物，不吃膽固醇高的食物，如動物內(nèi)臟、魚子、蟹黃等，不吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品及含油多的糕點，不吃辛辣刺激性調(diào)味品如辣椒，不抽煙、不飲酒和咖啡，必要時可吃些能促進膽汁分泌、松弛膽道括約肌的食品，如山楂、烏梅、玉米須(泡水代茶飲)。 二、保持大便通暢 適當進食粗纖維食物，以增加腸蠕動疏通大便。如果2-3天未解大便，可服用一些緩瀉劑如麻仁丸、便塞停、果導片等。 三、生活規(guī)律 做到起居有常，保證充足睡眠，心情舒暢，樂觀開朗，無郁悶憂思；寬容大度，不斤斤計較。樂觀可促進人體新陳代謝，提高抗病能力；苦悶易郁怒傷肝，使膽管緊張，影響膽汁的分泌與排泄，不利于術(shù)后身體康復。 四、堅持鍛煉身體 如散步、練氣功、打太極拳等，于病于體有百益而無一害。一則可以活動身體，流通氣血，增強體質(zhì)；二則可以避免終日靜坐不活動。但也要注意勞逸結(jié)合，不要過度勞累。 五、堅持服藥 一般術(shù)后要連續(xù)服用利膽藥物，如消炎利膽片、利膽合劑、膽酸鈉、膽益寧等。3個月后停藥1個月觀察，如無特殊不適，可隔2—6個月再服。若停藥后仍有胸悶、飽脹、腹痛、消化不良等癥狀，應繼續(xù)服利膽藥。 六、每年復查 膽囊結(jié)石取出、膽囊息肉摘除后有一定的復發(fā)率，大約在2%-7%左右，新式微創(chuàng)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石、息肉摘除術(shù)后，建議患者每年復查一次B超，如有復發(fā)需及時治療。 本版撰文新報記者邱華艷 聯(lián)系電話：23142452

可以，主要是為了防癌。一般息肉多數(shù)為良性，但是術(shù)前很難確定良性還是惡性。手術(shù)切除息肉主要是能確定診斷。一般0.6cm以上可以考慮保膽取息肉手術(shù)，如為良性，免去了后顧之憂。如為惡性，則達到了早期診斷，早期治療的目的。