兒科

在臨床上，有許多家屬明明確診有細菌感染卻不愿意應(yīng)用抗生素。他告訴我說：“我覺得我們孩子可以自愈，不開消炎藥了，我去給他推拿，您給我開點去火藥吧?！苯Y(jié)果我不知道，也許孩子真的自愈了，但醫(yī)學(xué)知識告訴我這種幾率應(yīng)該比較小。如果這是我的孩子，我應(yīng)該不會愿意賭這一次。還有一種常見的情況是，患兒明明確診了有細菌感染，我告訴家屬需要吃抗生素3天，然后復(fù)查，如果指標(biāo)還高還要再吃抗生素。家屬吃了2天，不燒了，抗生素自動停掉，也沒來復(fù)查。沒過幾天，又反復(fù)發(fā)燒，再來復(fù)查時感染比之前重了好多。 那么我想問，為什么那么多人細菌感染卻不用抗生素呢？ 回答之前，我先來說說我在《得到》上看的一片文章。據(jù)說在美國有一群人，他們到現(xiàn)在還在相信地球不是個球形，他們認為地球是平的，是一張餅。他們不光是相信，還付諸行動去證明“地球是平的”。他們拍視頻，普及“地球真的是平的”，還組織學(xué)術(shù)會議，討論“地球是平的”這個領(lǐng)域的新發(fā)現(xiàn)與新進展。他們做的視頻有幾千萬次的點擊量。社交平臺上的關(guān)注人數(shù)有幾萬人。不僅僅是普通人，明星歌手也認為地球是平的。 這是說唱歌手BOB，翻譯過來就是“你們看，我距離背景里的城市16英里，但是地平線明明就是直的，請告訴我圓弧曲線在哪里？你們倒是給我一個解釋？” 我們能說這些人傻么？不能，因為他們的智商肯定沒有問題，甚至比我都高。那問題出在哪呢？ 我覺得答案應(yīng)該是這樣的——“你眼中的問題，就是別人的解決方案?！贝嗽捲踔v？翻譯成人話就是——一個人死抱住一樣?xùn)|西，那就說明這樣?xùn)|西肯定是對他有好處的。 你覺得孩子沉迷游戲，這是個問題。但是你想，在孩子的眼中，玩游戲是他沒有成就感的解決方案。你覺得別人抽煙是一個問題。但是在他的眼中，抽煙是他面對無聊的解決方案。明白這個道理你就明白了，為什么勸人改掉毛病往往是無效的？因為你看到的這個問題拿掉了，就等于是拿掉了對方的解決方案，他要面對他的問題和挑戰(zhàn)了，他更痛苦，一痛苦，他還是要按照慣性回到他的傳統(tǒng)解決方案上來，你的問題又回來了。 理解了這個原理，我們再回到今天的主題。那些強烈堅持反科學(xué)觀點的人，其實也一樣。他們不是因為無知。如果僅僅因為無知，只需要教育他們，對他們科普就可以了。這些人是強烈反科學(xué)觀點的。他們面對的是他們自己的問題，是需要強烈的存在感。跟“地平說”的支持者一樣，“不用抗生素”也是可以找到“組織”的，他們可以從中收獲存在感，甚至是正義感，還有家人和愛人的支持，他們會成為家里堅持“真理”的人，勇敢和這個世界作對的人，敢于挑戰(zhàn)權(quán)威的人……。只需要否定使用抗生素，就能獲得這么多”好處“，這是不是一個不錯的低成本的解決方案呢？ 我說這段話，沒有一丁點諷刺的意思。我做一個夸張的假設(shè)，還是舉”地平說“的例子，假設(shè)我們非要用科學(xué)擊敗愚昧，花錢帶他們上一趟太空，指給他們看：“看，地球是圓的吧？這下服了沒？”假設(shè)他服了，恍然大悟，地球果然是圓的。那請問，結(jié)果是什么？是科學(xué)的勝利嗎？不，是他個人的徹底失敗。你想他的生命會變得很可憐：信仰沒了，朋友沒了，甚至人生的意義也沒了。這個做法，總體上，這個世界沒有因此變得更好，但是確實有人的生活因此變得更糟糕?？股氐膯栴}也是一樣。 手握真理的人，往往只在意真理本身的傳播。但是，在真實世界，對很多人來說，真理沒有那么重要，他們找到自己生活的意義，解決自己的問題才重要。這才是我們這個世界的通病，其實這是人性的弱點。 于是，“上火”就成了臨床上經(jīng)久不衰的一個詞。細菌感染等于有“炎癥”，“炎癥”等于“有火”，“抗生素”不好聽，那就換成“消炎藥”，開“消炎藥”的同時一定得配點“去火藥”，因為身體里“有火”?！把装Y”消了（往往就是不燒了）“消炎藥”就可以停了，哪管細菌死沒死呢？另一方面，即便沒有細菌感染，也是“上火”，比如口腔潰瘍。輕度的口腔潰瘍，往往不用治療，一周左右時間會自愈。但如果這么跟病人說，有些病人難免就會覺得醫(yī)生不負責(zé)任。所以，醫(yī)生往往就說，你這是“上火"了，多喝水。病人一聽，心滿意足回家了。 雖然這不科學(xué)，雖然這很荒唐，但這就是天天發(fā)生在醫(yī)院里的事情。這還導(dǎo)致了另一個非常嚴重的后果，病人對醫(yī)生的期望過高。既然有“炎癥”，“消炎”就可以了，當(dāng)大夫似乎很簡單，治療也應(yīng)該很快，吃2、3天也就該好了，醫(yī)學(xué)似乎“很簡單”。但是疾病有疾病本身的規(guī)律，大葉性肺炎就得2周的抗生素，支原體肺炎就得4個療程的抗生素，要是百日咳的話那應(yīng)用抗生素就更長了。 最后摘錄一段古文與諸君共勉?！班岛?，通觀吾國社會上下，大小人物，其能岸然以規(guī)物自勵者希矣，皆愈閑蕩檢無規(guī)法之可言也。乃至疾病求醫(yī)，亦不欲繩繩于規(guī)矩之中，以自速其死，可為痛苦者矣。夫生死須臾，得喪切身，尚欲取便俄頃，茍且旦夕，不肯納于軌物之中，況其輕者、遠者乎？” ——1922年《靈素商兌》

經(jīng)常有病人問，啥叫冠狀病毒？答案就是長得像皇冠，當(dāng)然估計沒人會想戴頭上。 里面那個紫的叫染色體，為啥叫染色體呢？因為不通過染色看不出來，所以叫染色體。染色體又分為RNA和DNA兩種，當(dāng)然你不用記住，你只用知道DNA比較有原則，風(fēng)格硬朗，固執(zhí)己見，不容易變異。而RNA比較沒有原則，風(fēng)格多變，隨遇而安，所以比較容易變異。 冠狀病毒跟人類一樣，也有家族和地域觀念，家里有咱們的老熟人SARS(非典)和中東明星MERS(中東呼吸熱)。地域上偏好陰冷潮濕，尤其喜好蝙蝠。(口味確實不是一般的重) 好了，介紹完大背景，咱們說回正題，新冠狀病毒是接觸了就會傳染上么？答案是：不會。就跟回家你得進門一樣，新冠感染細胞也有自己的道道。它叫血管緊張素Ⅱ受體，沒事，聽不懂很正常，你只用知道，它廣泛存在于人體黏膜就可以了，比如眼睛，口唇，口腔，呼吸道。為什么會廣泛存在于這些部位呢？因為這些部位需要時刻保持濕潤，你肯定體驗過長時間看手機眼睛干澀是什么樣的感覺。 所以，如果你接觸了你認為有危險的東西，比如快遞包裝、錢、公共把手、電梯按鈕等等吧，一定不要用手揉眼、摸嘴、扣鼻子，回家及時洗手消毒，你就是安全的，畢竟你感染的病毒會引起肺炎，不會引起皮炎。

抗生素濫用是醫(yī)患共同選擇的結(jié)果，是個囚徒困境，這篇文章是國家自然科學(xué)基金面上項目《大數(shù)據(jù)驅(qū)動的抗菌藥物使用與管理決策優(yōu)化研究》（編號：71672160）的研究成果之一，奇文共賞吧 近年來抗生素濫用日益嚴峻，其原因是多方面的，而患者與醫(yī)生的行為習(xí)慣是其中重要因素之一。我們從行為經(jīng)濟學(xué)角度，探討一下抗生素濫用背后的原因與障礙。 先看一個案例： 最近天氣轉(zhuǎn)冷，小劉和小徐都感冒了。小劉去看了甲醫(yī)生，甲醫(yī)生開了一個星期的藥，其中有抗生素。藥吃到第五天，小劉的病就基本好了。很自然，小劉認為甲醫(yī)生水平不錯，藥到病除。小徐去看了乙醫(yī)生，乙醫(yī)生建議他回家多喝水，多休息，不需要吃藥。五天后，小徐的病也基本好了。也很自然，小徐認為乙醫(yī)生并沒有治他的病，他為自己身體底子好而沾沾自喜。 這種事情常常發(fā)生在我們身上和周圍。其實，許多疾?。òǜ忻埃┚哂凶韵扌裕ㄔ诎l(fā)生發(fā)展到一定程度后自動停止并逐漸恢復(fù)痊愈），我們根本無法確定病是自己好了還是被藥治好了。但是一般人可不是這么看的。我們喜歡對每個結(jié)果都找到原因，而且我們通常認為原因就是結(jié)果發(fā)生之前的最顯著的事件。醫(yī)生給了藥（顯著事件），病就好了（結(jié)果）。非常直觀，可是未必正確。 人類通常把觀察到的現(xiàn)象和先前發(fā)生過的事件建立因果聯(lián)系，而忽視外界因素可能產(chǎn)生的影響。心理學(xué)家Kahneman（2002年諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主）和Tversky 對這現(xiàn)象有很詳細的論述。這種現(xiàn)象很普遍。比如一支球隊剛換了教練，成績有進步，球迷們會認為是教練起到了作用。一個新上任的市長做了一系列的改革，不久經(jīng)濟復(fù)蘇，就業(yè)率上升，市民很自然認為這些是新市長的業(yè)績。其實因果關(guān)系不一定存在，結(jié)果可能是趨中心回歸（regressionto the mean）造成的。個子特別高的父母的小孩通常比他們的父母矮，個子特別矮的父母的小孩通常比他們的父母高，一個道理。這是個統(tǒng)計現(xiàn)象，沒有特別的原因。 根據(jù)直覺所建立的因果聯(lián)系是謬誤推理（false inference）導(dǎo)致的歸因錯誤（attribution error）。喜歡找因果關(guān)系是人類進化的結(jié)果，在進化的過程中起到了一些積極的作用，但是也產(chǎn)生了問題。經(jīng)濟學(xué)家R.Thaler（2017年諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主）在《錯誤行為》和《助推》中探討了非理性行為的傾向與偏見在醫(yī)療決策等領(lǐng)域的影響。 原因近年來抗生素濫用日益嚴峻，其原因是多方面的，而患者與醫(yī)生的行為習(xí)慣是其中重要因素之一。要改變行為習(xí)慣很難，而意識（awareness）是改變的第一步，接下來我們將從行為經(jīng)濟學(xué)角度，探討一下抗生素濫用背后的原因與障礙。 首先，病人的謬誤推理給了醫(yī)生錯誤的激勵（incentive）。醫(yī)生給了抗生素，病人病好了，功勞（credit）是醫(yī)生的。醫(yī)生只叫回家多喝水、多休息，病人病好了，醫(yī)生沒功勞。這種情況下，醫(yī)生會有開抗生素的壓力和意愿，患者的謬誤推理和對抗菌藥物的期望影響了醫(yī)生的處方行為。 其次，許多病人對治病沒有耐心。假如療效需要兩個星期才看到，病人心急，過了一個星期又去看了另一個醫(yī)生，最后病好了全是后面的醫(yī)生的功勞。這和R.Spiegler 研究的政壇上下屆政客的競爭很像，經(jīng)濟改善都被認為是當(dāng)屆政客的功勞。病人沒有耐心也會導(dǎo)致醫(yī)生開抗生素的壓力和意愿。 再者，病人看病的過程是一個不斷學(xué)習(xí)（learning）的過程。上一次看病的經(jīng)驗會影響到病人對醫(yī)生做出的評價和下一次看病的決策。假如去年秋天你得了感冒，張醫(yī)生給了你抗生素，藥到病除，今年你要是感冒的話，很自然你會再找張醫(yī)生，甚至?xí)鲃右箝_抗生素。據(jù)T. Marshall的研究表明，如果一個醫(yī)生停止開抗生素治療感冒的話，將來來咨詢的感冒病人會減少25%，主動要求醫(yī)生開抗生素的病人會減少10%。這種情況下，開抗生素的醫(yī)生將門庭若市，而不開抗生素的醫(yī)生則門可羅雀。 最后，盡管知道不合理使用抗生素將帶來嚴重的副作用并增加耐藥性，未來折扣（future discounting）使醫(yī)生和患者在權(quán)衡將來危害和當(dāng)前益處時（比如醫(yī)生有更多滿意的患者，而患者當(dāng)前病痛消除），都傾向賦予將來危害更輕的權(quán)重(Pronovost,2017)。另外，醫(yī)患關(guān)系緊張使得醫(yī)生損失規(guī)避（loss aversion），傾向于選擇開抗生素來減少錯過細菌感染可能性，以規(guī)避治療失敗的風(fēng)險；開高級抗生素或廣譜抗生素來減少必要的確定病原菌的診斷檢測，以避免被質(zhì)疑“過度檢查”的風(fēng)險。 總的來說，抗生素濫用是大家一起造成的，也是需要共同面對的挑戰(zhàn)?？股氐陌l(fā)現(xiàn)曾使人類的健康狀況發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，從盤尼西林發(fā)現(xiàn)至今，抗生素拯救了幾百萬曾經(jīng)無藥可救的患者。但是由于抗生素濫用，細菌產(chǎn)生抗藥性已經(jīng)成為了一個日益嚴重的問題，我們曾經(jīng)視如敝履的細菌如今已經(jīng)發(fā)展成產(chǎn)生多重抗藥性的超級細菌，可能使人類進入無藥可用的“后抗生素”(post-antibiotics)時代(WHO 2011)。 我們該怎么辦？除了科學(xué)的抗生素處方用藥指導(dǎo)與監(jiān)管，了解醫(yī)生與患者的行為習(xí)慣與動機(motivation)有助于促進抗生素的合理使用?？股睾侠硎褂玫闹饕獑栴}，是醫(yī)生（提供方）與病人（需求方）改變行為的干預(yù)措施，如供給方通過改變醫(yī)生激勵機制和需求方通過病人教育等。從經(jīng)濟學(xué)的角度，下面的幾個想法可以參考。 第一，完善醫(yī)生考評制度。醫(yī)療領(lǐng)域具有嚴重的信息不對稱（asymmetric information），在“多干”的激勵下會出現(xiàn)“大處方”（over-prescription）的過度醫(yī)療行為。世界最著名的醫(yī)療機構(gòu)之一Mayo Clinic對醫(yī)生采用不受接診量影響的固定工資（fixed salary），非常值得我們借鑒。當(dāng)接診量不再是醫(yī)生考評的重要標(biāo)準(zhǔn)，不再直接影響醫(yī)生的收入，醫(yī)生便會更加嚴格遵照治療指南行事，合理使用抗生素。 第二，完善醫(yī)院接收制度。醫(yī)院接收病人后主動為病人選派醫(yī)生，可以避免病人在看病的過程中不斷學(xué)習(xí)，使得醫(yī)生看病時對于藥物的選擇不會影響到自己未來的接診量，有效緩解了醫(yī)生之間的競爭。在許多國家，病人指定醫(yī)生是要額外收費的。但在中國分級診療制度還未完全建立，患者可以行使就醫(yī)選擇權(quán)，需考慮患者對醫(yī)生行為的期望，在醫(yī)患行為干預(yù)措施中找到一個合適的平衡點。 第三，提高抗生素的價格?？股氐某杀緫?yīng)該包括藥物成本、副作用成本和細菌耐藥的隱性成本(Avorn and Solomon, 2000)。昂貴的價格會使得抗生素濫用伴隨不可忽視的成本，病人和醫(yī)生在選擇藥物時會更加慎重，更多考慮非抗生素藥物和替代療法的使用?？股氐氖褂貌粌H有個體責(zé)任，還有社會責(zé)任，一個病人不合理使用抗生素不僅影響自己，還禍害社會，具有外部性（externality）。提高抗生素價格也相當(dāng)于對抗生素使用所造成的的外部性征收稅費。 第四，經(jīng)常提醒醫(yī)生他們抗生素的使用情況。據(jù)2016年研究報告(Pronovost,2017)，自從每個月給醫(yī)生發(fā)郵件告知他們是否最好的抗生素處方者后，不合理抗生素處方從20%下降到4%，同樣在英國，抗生素高處方的醫(yī)生收到警告郵件六個月后，他們的抗生素處方率下降3.3%?，F(xiàn)在中國醫(yī)院會階段性公布抗生素使用最多的醫(yī)生排名、科室排名、用藥排名等，是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。正像R.Thaler在《助推》所提到，小小的助推(nudge)往往能很大地改變?nèi)说男袨椋瑥亩龠M抗生素的合理使用。 第五，加強對患者的教育和科普，加強醫(yī)患溝通和信任關(guān)系。在中國情境文化下，患者缺乏抗菌藥物和耐藥的教育又期望立竿見影的醫(yī)療效果，醫(yī)生和病人在專業(yè)知識上存在信息不對稱。在中國當(dāng)前的醫(yī)療制度下，醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)得不到相應(yīng)的價值體現(xiàn)，緊張的醫(yī)患關(guān)系使醫(yī)生害怕承擔(dān)風(fēng)險，這些因素都會導(dǎo)致抗菌藥物濫用，使醫(yī)生與患者之間成為零和博弈而不是合作。解鈴還須系鈴人。想要使醫(yī)生和病人在專業(yè)知識上的差距變小，想要使病人對病情和醫(yī)生做出客觀的評價，避免不切實際的期望，教育和科普是不可或缺的。加強醫(yī)患溝通、建立醫(yī)患信任關(guān)系，可以減少信息不對稱，有利于正確的診斷與治療，從囚徒困境博弈到加強合作，最終促進抗生素的合理使用。