神經內科

改革開放前人們生活不富裕，多居平房，出了房門就是露天，冬季由溫暖環(huán)境（室內）一下置身嚴寒中（室外），引發(fā)面癱比比皆是。家中沒有淋浴衛(wèi)生間，公共浴池成為人們唯一選擇。洗浴后，腠理開泄，出浴池，冷風吹拂，耳后受風面癱時發(fā)。夏季沒有空調，室內悶熱難耐，躺椅露宿，夜間溫度下降，耳后受風頻發(fā)面癱……。 改革開放后人們生活環(huán)境大幅度改善，城市中平房絕跡，高樓林立，空調普及，轎車普及…….面癱的誘發(fā)因素發(fā)生變化。以下情況成為面癱發(fā)生的主要誘因：冬季陽臺上開窗吹風過長；外出疏于耳后防護；朋友飯店小聚，出門不帶圍巾帽子；進樓道門前，提早解圍巾脫帽；開車搖下車窗通風；空調車出來，不注意耳后防護；夏季由室外猝然進入較冷的空調房間；洗浴后吹空調；睡覺時直吹空調；開車窗兜風……；這次您的面癱是如何得的？請您寫出提醒大家注意。 以上講了面癱的誘發(fā)因素，生活中我們應避免以上情況發(fā)生。預防面癱其實很簡單，就是增強體質避免耳后受風，避免耳后劇烈溫度下降，如果必須置身于寒風中，可以用手輕柔耳后風池穴，令腠理閉合。冬季圍巾及帶帽子的衣服可防耳后受風，預防面癱。真可謂“生活細節(jié)常注意，預防面癱有意義！”

貝爾面癱。英文名：idiopathic facial paralysis；Bell’s palsy；facial neuritis。別 名：Bell麻痹；面神經炎；特發(fā)性面癱；膝狀神經節(jié)綜合征；貝爾氏麻痹；貝爾麻痹。貝爾面癱有一定的自愈性70%-80%能夠自愈，病因尚不明確,有多種學說；關于激素治療的地位基本確定，抗病毒藥阿昔洛韋的療效尚不肯定，貝爾面癱是針灸中藥治療的優(yōu)勢病種，目前中醫(yī)臨床研究方面缺乏高質量的多中心大樣本隨機對照實驗。下面綜述一下。1 病因與病機貝爾面癱系指臨床上不能肯定病因的，不伴有其它體征或癥狀的單純性周圍面神經麻痹，以顏面部表情肌群的運動功能障礙為主要特征的一種常見病，其治療方法選擇，國內尚無統(tǒng)一標準[1]。貝爾面癱在腦神經疾患中較為多見，這與面神經管的解剖結構有關。面神經管乃是一狹窄的骨性管道，正常人寬約2～3mm健康搜索，長約30mm。當巖骨發(fā)育異常，面神經管可能更為狹窄而成為面神經容易受累的內在因素。臨床上部分患者曾發(fā)作多次，部分直系家族成員中曾有發(fā)作，可能與骨骼結構遺傳有關。另外，因面神經在面部所處的位置淺表且與咽部相處甚近，故易受冷風侵襲或急性咽部感染等影響，導致面神經的局部營養(yǎng)血管痙攣、缺血、缺氧及水腫，成為面神經容易受累的外在因素。目前所知Bell麻痹的誘因主要有疲勞及面部、耳后受涼后出現面神經麻痹。如乘車受冷風吹或睡眠后耳部受冷風或電風扇吹等。顯然機體抵抗力下降是引起面神經麻痹的誘因之，但Bell麻痹真正的病因并不十分清楚［2］。其病因和發(fā)病機制有多種學說：寒冷刺激學說、缺血學說、免疫反應學說等；近二十五年來認為與皰疹病毒感染有關［2］。目前Bell麻痹的病因仍是臨床研究的一個目標。其病變主要是面神經管內的面神經營養(yǎng)血管痙攣、缺血，導致面神經水腫、脫髓鞘，早期多為可逆性的神經病變，嚴重者軸突變性或神經完全性損傷[3]。2 發(fā)病與自愈 Bell麻痹在15—45歲患者中最常見，各年齡均可發(fā)病，其發(fā)病無性別和季節(jié)的差異。除典型的周圍性面神經麻痹外，Bell麻痹伴有不同程度的流淚、耳后痛、味覺減退、眼發(fā)干或聽覺過敏。發(fā)病多于數小時或1—3d（天）內達高峰[2]，85%的患者在發(fā)病后3周內開始恢復，15%的患者在發(fā)病后3—5個月內開始恢復，2/3的患者在3個月內能完全恢復正常[1]。Peitrsen連續(xù)25年觀察了2500例Bell麻痹患者的自然恢復過程，發(fā)現1年后71%的患者能完全恢復，29%部分恢復，17%面肌痙攣，16%面肌出現聯(lián)帶運動，2%眼發(fā)澀或流淚[3]。有研究發(fā)現大于45歲后自然痊愈率隨年齡增加而下降，大于60歲的患者只有1/3的患者能完全恢復[1]。3 激素治療 因貝爾氏面癱70%-80%能夠自愈，所以臨床醫(yī)師首選非手術療法，其核心就是早期的激素治療?；诿嫔窠浹装Y和水腫的病理改變，臨床上一直應用糖皮質激素治療貝爾面癱，但在應用激素的療效、給藥方法和劑量等方面存在不同意見。對879例患者進行前瞻性對照研究的結果顯示[4]：短期大劑量激素治療對貝爾氏面癱的預后無影響，面癱的預后僅與病變程度有關。另一方面，Ramsey[5]在Medline和PreMedline上，從1966-1988年的英文文獻中檢索了57個實驗，進行Meta分析，認為皮質類固醇治療完全性面癱較安慰劑組和非治療組在功能恢復和臨床療效上都有顯著差異，認為激素治療的療效是肯定的，關鍵是劑量的大小。有的學者認為口服激素不如靜脈給藥效果更確切，因而推崇靜脈給藥[1]。貝爾氏面癱的病人病理學呈現出炎癥、水腫的改變，而且免疫反應學說也積極主張應用激素抗炎及抑制免疫反應，所以如無禁忌，應在發(fā)病7d（天）內早期應用激素治療，潑尼松1mg·kg-1·d-1連續(xù)7d或相當劑量的其他激素類藥物[6]。天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院的經驗是：起病3d內來診者，成人給予潑尼松60mg/d，連服2d；40mg/d，連服2d；20mg/d，連服2d；10mg/d，連服2d；共8d，每天將全天量晨間頓服，絕大多數患者皆于2-3周內痊愈。而3d以上來診者，同法治療，效果較差。因此，大劑量激素治療對疾病早期療效較好[6]。 2001年美國神經病學會(American Academy ofNeurology,AAN)頒布類固醇、無環(huán)鳥苷以及外科方法治療貝爾面癱的臨床指南，2004年再次肯定該臨床指南。為確定是否類固醇激素、阿昔洛韋及外科面神經減壓在改善貝爾面癱患者面肌功能方面有效，通過檢索MEDLINE對1966-2000年相關文獻進行了系統(tǒng)回顧和分析。使用標準證據分類模式，對每一研究進行質量分級（I到IV級)，并比較治療組和對照組面部功能恢復的病人的比例。目前指南推薦：1.使用類固醇激素治療貝爾面癱。因為缺乏足夠強的I類研究，仍不能明確肯定激素治療對貝爾面癱有益。基于收集的I、II類研究結果及相對較輕的副作用譜，得出結論：類固醇激素是安全的并且在改善貝爾面癱患者面肌功能方面很可能是有效的?？偨Y文獻中口服潑尼松常用劑量為1mg/kg,最多70mg/天，初始劑量持續(xù)6天,然后接下來4天依次遞減[1]。4 阿昔洛韋治療 基于貝爾氏面癱的病毒感染學說，有人主張應用抗病毒藥物治療。有人用阿昔洛韋治療貝爾面癱，因為缺乏I類研究，不能明確肯定阿昔洛韋治療對貝爾面癱有益。然而，可獲得的證據支持一個。因此，基于一個II級研究結果及相對較輕的副作用譜，得出結論：阿昔洛韋（與潑尼松聯(lián)用)是安全的，并且在改善貝爾面癱患者面肌功能方面可能有效?？偨Y文獻中口服阿昔洛韋劑量1000mg/天、連用5天至2400mg/天、連用7-10天不等[1]。5 針灸治療5.1 古籍中如何治療貝爾面癱。古籍中周圍性面癱針灸以袪風通絡為原則，穴位應用多以手足陽明經、督脈、足少陽經穴為主，且重視頭面部穴位的應用；治療方法為針灸并用，且多用灸法，尤以小艾炷灸常用;對于辨證取穴、病程及療程少見具體論述。有研究者應用數據提取的方法統(tǒng)計出了古人用經取穴及治療方法的頻次，間接反映了古人對針灸療法中有效要素的認識和應用[7]。5.2 貝爾面癱是針灸治療的優(yōu)勢病種，有高質量的臨床研究證明針灸治療貝爾面癱的療效優(yōu)于西藥[8]。基于近年來（2001—2007）針刺治療面癱的較高質量的RCT文獻報道得出較為可靠結論，針灸早期介入有助于縮短療程，提高療效，推薦使用電針或毫針刺結合灸法進行治療；治療療程為每日1次，10次1療程，20—40次可收到滿意效果[8]。針灸治療貝爾面癱臨床上多見、預后也好，但缺乏強有力的針灸治療貝爾面癱的臨床指南來指導臨床實踐，這正是我們針灸臨床醫(yī)師和研究者應該引起重視的問題[9]。5.3 目前針灸治療貝爾面癱研究工作存在的問題。檢索到的90%以上的文章未對研究目的進行明確、未對研究目的進行深入考慮、未細化對照組的每個因素，對照設計存在很明顯的局限性，以致影響結果的干擾因素過多，從而使臨床對照研究結果不可靠[10]。很多臨床研究的質量都不高，多表現在研究設計不合理，尤其是在對照組的設立上不夠體現出針灸治療該病的優(yōu)勢。例如：很多臨床研究文獻都未詳細說明隨機方法、盲法的實施、分配方法的隱藏、隨訪情況及意向性分析等；對照組的設立中未設立陽性對照組或安慰對照組，大多是在兩種或兩種以上尚未肯定的療法之間的比較，降低了研究結果的可靠性，其療效尚需進一步大樣本、高質量的臨床研究證實。所以針灸治療貝爾面癱的臨床研究還需要高質量的多中心大樣本隨機對照實驗是亟待解決的問題[11]。5.4 如何解決針灸治療貝爾面癱研究工作存在的問題。循證醫(yī)學和臨床流行病學中可以看出，選用安慰對照和療效確切的療法作對照的研究設計才是合理的。但在針灸治療周圍性面癱臨床研究中，若是空白對照不符合醫(yī)學倫理要求，一般不采用?？筛鶕芯磕康脑O立標準對照或選擇公認有效的方法作為對照，而不應該是一種療效不確定或是療效未經驗證的方法。若是針對手法的研究，對照組設立為陽性藥物，對于證明針刺手法的有效性說服力較弱，可將不施手法視為空白對照或將常規(guī)手法視為標準對照。若要證明穴位特異性，對照組可選用非經非穴或旁開非穴點或穴位淺刺激。除此之外，一定要注意對照設立的原則：除干預措施以外的因素，治療組和對照組應保持均衡[10]。目前針灸治療周圍性面癱的臨床研究越來越深入，研究質量也越來越受到重視[10]。6 中藥治療6.1 中藥內服法 貝爾面癱也是中藥治療的優(yōu)勢病種。通過對近十年中藥治療貝爾面癱綜述[12]，主方以牽正散、補陽還五湯、祛風通絡湯為多，還涉及防風湯、白附芎麻湯、解毒活血湯、三白五蟲湯等。多用防風、全蝎、僵蠶、蜈蚣、白附子、川芎、地龍、黃芪、赤芍、當歸、桃仁、紅花、白芷等藥。6.2 中藥外治法通過對近十年中藥外治治療貝爾面癱綜述[13]，中醫(yī)外治法采用單驗方，以白芥子粉、馬錢子、黃鱔血、麝香粉等為多；復方多采用活血通絡方、加味牽正散、益元蠲痛膏、牽正散等，多用僵蠶、全蝎、白附子、蜈蚣、黃芪、白芷、防風、冰片、乳香等藥。外用敷料包括：普通材料（玻璃紙、橡皮膏、塑料制品等）和外用膏藥制品（如麝香追風膏）；外用藥的常用黏合劑（皮膚滲透劑）包括：凡士林、松香、羊毛脂、蓖麻籽（研碎）、蛋清、白酒、香油、陳醋、上等黃酒、姜汁等。外用藥常用的穴位包括：頰車、下關、太陽、地倉、陽白、翳風、四白、厲兌、聽宮、上關、牽正等。6.3 中藥治療貝爾面癱研究工作存在的問題 貝爾面癱雖是中藥治療的優(yōu)勢病種，但臨床研究工作滯后。檢索到的90%以上的中藥治療貝爾面癱的文章存在諸多問題，如未對研究目的進行明確、未對研究目的進行深入考慮、未細化對照組的每個因素，對照設計存在很明顯的局限性等，以致影響結果的干擾因素過多，從而使臨床對照研究結果不可靠[12]。中藥治療貝爾面癱的臨床研究需要高質量的多中心大樣本隨機對照實驗，這是亟待解決的問題[12]。7 伴糖尿病患者的治療貝爾氏面癱在糖尿病病人中的發(fā)病率較普通人群中高。大劑量激素可有效治療貝爾氏面癱,但是激素會影響糖代謝,升高血糖濃度,導致糖尿病并發(fā)癥[14]。前列腺素E(Lipoprostaglanclin E,Lipo-PGE1)能改善面神經的血液循環(huán)且不影響血糖水平,現已成為治療貝爾氏面癱的一種新藥[14]。有研究者[15]通過非隨機化對照實驗研究,比較大劑量激素和Lipo-PGE1對伴有糖尿病的貝爾氏面癱患者的短期療效,兩者療效相同。針灸中藥也為這類患者提供更多的選擇[12]。臨床上發(fā)現患貝爾面癱的糖尿病出現患側乳突及其周圍疼痛者比非糖尿病患者少,這與劉國榮等[16]報道的一致。一般認為,產生疼痛的機理與神經組織的局部炎癥反應,水腫引起神經受壓有關。最近研究顯示[17],血糖升高與神經傳導速度下降成正比,而且病程的長短,血糖控制水平均對運動、感覺神經傳導速度有明顯影響。因而引起對疼痛刺激的感知減退,出現糖尿病組感知耳周疼痛少的現象[18]。8 影響療效及預后的因素影響療效的主要因素包括(1)基礎病,如高血壓、糖尿病、冠心病、高黏血癥，伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病時預后更差[19－20]。(2)濫用濫停激素[20]。(3)失治,病程長[20]。（4）損傷程度和部位，病變程度越重，預后越壞[20]。(5)體質因素。年齡越大，恢復越慢，這可能與老年人血液循環(huán)和神經功能恢復差有關，也可能與老年人患中重度概率高有關[21]。9 預后的判定預后判定的根據(1)肌電圖,檢測面神經興奮閾值和復合動作電位能估計預后[22]：經傳導速度測定，對鑒別面神經是暫時性傳導障礙，還是永久性失神經支配有幫助；面神經傳導速度測定對于早期判斷面神經炎的預后評估有重要價值，與王維治等[23]得出的結論基本相符。他們的結論是波幅下降在健側的30%以上，一般恢復時間在1～2個月，波幅在健側的10%～30%者，恢復時間為2～8個月。可能有并發(fā)癥，波幅在10%以下者，恢復時間為6～12個月，可伴有面肌痙攣等聯(lián)帶運動。潛伏期的延長，代表神經損害主要為脫髓鞘病變，所以預后較好，而波幅的下降反映軸索的損害，如果軸索損害嚴重，則預后較差[22]。 (2)皺眉,通過目測，皺眉動作出現得越早，面神經功能可能恢復得越理想[24]；(3)瞬目反射，瞬目反射是腦干反射的一種，反射弧由三叉神經、面神經和腦干構成，其各波潛伏期反映了正常情況下一個沖動從傳入神經到傳出神經所需要的時間，在這個反射弧中任何一部位發(fā)生病變都可使各波的潛伏期延長甚至消失。瞬目反射可以作為面神經炎早期診斷及預后評估的客觀指標，是判斷面神經受損程度和預后的方法之一[24]。(4) 開始恢復的時間，Bell麻痹的早期多為可逆性的神經病變,若麻痹在病程的10內開始恢復,無須任何治療也能自愈[1]。因此,若在病程的10天內能迅速減輕水腫,改善局部缺血,消炎和減壓,就能使面神經迅速逆轉,阻止面神經的變性或損傷。有后遺癥的患者,多數在病程的第10天后才開始康復治療,面神經可能已經發(fā)生變性或損傷[1]。參考文獻[1] 全市明，高志強．貝爾面癱臨床指南[J]．國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,30(4):274[2] 王維治.神經病學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:276-279.[3] Peitersen E.Bell′s palsy:the spontaneous course of 2,500 pe-ripheral facial nerve palsies of different etiologies[J].Acta Oto-laryngol Suppl,2002,549:4-30.[4] Ishii K, Kurata T, Nomura Y. 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高血壓與直立行走 人類在長期進化過程（由爬行到直立行走）中高血壓人群越來越多，科學家進行了深入研究他們對此進行了深入研究，指出直立也許就是引起高血壓的主要原因。在非生物的自然界中，由于地球重力場的作用，液體總是從上方流到下方。而在動物體內，由于心臟和其他調節(jié)器官的作用，血液可以逆行于重力方向，從而保證身體各部分，首先是腦部獲得充分的血液供給。人躺臥時，心臟每分鐘噴出的血量可達5升左右。而從水平狀態(tài)轉變成直立狀態(tài)時，79%的血量位于心臟下方，這使得血液返回到心臟發(fā)生了困難。因此心臟噴血量減少30一40%，降低到每分鐘只有2.5-3升。當心臟噴出的血量小于血管容量時，動脈壓力就會下降(低血壓)，使供給頭部的血量不足，嚴重的還有意識喪失的危險。為了彌補心臟噴血量下降，神經系統(tǒng)和激素系統(tǒng)會促使血管收縮、變窄，迫使動脈系統(tǒng)的容量減少，從而使心臟噴出的血量和動脈容量之間恢復平衡。同時，增加動脈血壓，使向頭部和其他器官的正常供血獲得保證。四足類動物有70%血液位于心臟的上方，血液很容易回流到心臟去，不需要依靠血管收縮提高血壓，所以也就避免了患高血壓病的厄運。顯而易見，在人的一生中，正是直立姿態(tài)促使動脈血管經常進行收縮來提高血壓，久而久之，人類就容易產生高血壓病了。高血壓與精神過度緊張 盡管直立行走是人類幾百萬年來在進他中取得的成果，盡管人的各種生理機能和器官也在很大程度上對此產生了適應，但是隨著科學技術的迅猛發(fā)展，現代人處于更加緊張的生活環(huán)境之中，休息和睡眠時間越來越少，而站、坐、走等與直立姿態(tài)有關的積極工作時間延長了。這就意味著：直立時的重力作用對機體影響的時間大力增加了。從進化論的觀點看，在這短短的幾十年或一、二百年時間中，人類心血管系統(tǒng)的進化速度還來不及發(fā)生適應性變化，因而很容易患上高血壓病。 所以我們建議高血壓患者進行一些低重心放松的鍛煉如太極拳、氣功、慢走、瑜伽等。 也可以自行按摩鳳池穴（人體風池穴位于項部，當枕骨之下，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處）、曲池穴（穴位于肘橫紋外側端，屈肘）。