心內(nèi)科

有醫(yī)家認(rèn)為表實(shí)無(wú)汗時(shí)不能用黃芪，恐怕黃芪能助表邪，使表邪更難祛出，又有醫(yī)家持相反意見(jiàn)，認(rèn)為黃芪無(wú)汗能發(fā)，有汗能止，如《本草匯言》就說(shuō)：“傷寒之證，行發(fā)表而邪汗不出，乃里虛而正氣內(nèi)乏也，黃芪可以濟(jì)津以助汗?！眱煞N說(shuō)法不能統(tǒng)一，有必要進(jìn)行一下分析。首先，黃芪主補(bǔ)陽(yáng)氣，作用主要在體表，這一點(diǎn)基本沒(méi)有異議。因?yàn)檐斡虚L(zhǎng)和老的意思，太陽(yáng)也為老陽(yáng)，黃芪應(yīng)該和太陽(yáng)有一定的聯(lián)系，而太陽(yáng)又主體表，所以黃芪作用部位也主要定位在體表。那么太陽(yáng)受邪出現(xiàn)太陽(yáng)病時(shí)，用黃芪直接達(dá)到太陽(yáng)所主的部位不是正合適嗎？可有醫(yī)家認(rèn)為它到體表恰恰是幫助邪氣?？磥?lái)分析黃芪到底是“投敵”還是“抗戰(zhàn)”成為解決這個(gè)問(wèn)題的關(guān)鍵。外邪侵襲人體，正氣馬上進(jìn)行抵抗，如果正氣本身不能驅(qū)邪外出，就要有藥物幫助，藥物要想起到協(xié)助正氣的作用，必須具備兩個(gè)條件：一是作用方向向外；二是與邪氣性質(zhì)相反，既以熱治寒，以寒治熱。而所謂助邪也無(wú)非兩種情況，一是引邪入里，太陽(yáng)病下之過(guò)早，可以看作是助邪；二是藥物與病邪性質(zhì)相同，如用辛溫法治風(fēng)溫也是助邪。我們來(lái)看黃芪作用向外，這一點(diǎn)上肯定不會(huì)助邪；性溫對(duì)于風(fēng)寒侵襲來(lái)說(shuō)也不會(huì)助邪，（對(duì)于風(fēng)溫來(lái)說(shuō)，當(dāng)然助邪，但一般醫(yī)家所說(shuō)的黃芪助邪，是指風(fēng)寒實(shí)證，風(fēng)溫證沒(méi)有人會(huì)糊涂地用黃芪）。所以說(shuō)黃芪助邪的說(shuō)法似乎是沒(méi)有根據(jù)的。但又有人說(shuō)了，黃芪的使用都在《金貴要略》里，《傷寒論》中不用黃芪，豈不是外感病不用黃芪的證據(jù)嗎？張仲景確實(shí)于表證不用黃芪。我們認(rèn)為這是因?yàn)辄S芪的特長(zhǎng)是其建設(shè)能力，不是其戰(zhàn)斗能力。黃芪被譽(yù)為外科圣藥，因?yàn)樗軠胤秩猓孰砝?，使?yáng)氣和利，充滿流行，自然生津生血，體表有瘡癰時(shí)，可以憑借黃芪的“托”力而痊愈；體表過(guò)虛汗出多時(shí)，可以用玉屏風(fēng)散建成一堵圍墻。因此黃芪與麻桂等解表藥雖然都作用在體表，但可以說(shuō)一文一武，外邪入侵時(shí)，要靠武將廝殺，而不是在邊關(guān)建造圍墻。另一方面，戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期在邊關(guān)設(shè)一文職，作為“監(jiān)軍”，往往對(duì)武將有“掣肘”的負(fù)面作用。所以說(shuō)張仲景于表證時(shí)不用黃芪，并不是因?yàn)辄S芪要“叛國(guó)投敵”，幫助邪氣。在此要為黃芪鳴冤。在表證時(shí)用上黃芪，估計(jì)病程要拉長(zhǎng)一些，并不至于使邪氣更加旺盛，或邪氣留戀不出。但不止一位醫(yī)家認(rèn)為黃芪能助邪，也不能視作空穴來(lái)風(fēng)，肯定是這些醫(yī)家實(shí)有所見(jiàn)，而不是一拍腦袋憑空想出來(lái)的。應(yīng)怎樣理解“助邪”說(shuō)呢。我們說(shuō)解表祛邪一定要根據(jù)邪氣的力量來(lái)選擇方藥。邪氣本來(lái)不太強(qiáng)，選擇了強(qiáng)力的解表劑，就會(huì)藥過(guò)病所，對(duì)正氣有損傷；邪氣很強(qiáng)，選擇的解表力量不強(qiáng)，就會(huì)把藥力和正氣郁住而不能透發(fā)，產(chǎn)生一些不良的變化。藥力能透出去才算真正作用于邪氣了，透不出去就會(huì)作用于機(jī)體自身產(chǎn)生傷害。就象手榴彈能仍出去才炸敵人，仍不出去就炸自己的人?！秱摗分姓f(shuō)：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊發(fā)熱汗不出者，不可與服之，常須識(shí)此，勿令誤也”。后人總結(jié)為表實(shí)不可用桂枝，就是因?yàn)楣鹬慕獗砹α坎粔驈?qiáng)，會(huì)被邪氣悶住，導(dǎo)致郁而化熱，使發(fā)熱更加劇烈。張仲景惜墨如金，在這里卻近乎嘮叨的叮嚀囑咐“常須識(shí)此”，可見(jiàn)如果藥力不足，被外邪郁住的危害是非常大的。那么試想，在表實(shí)的情況下，桂枝湯尚且力量不足，黃芪就更不用說(shuō)了，可能有一些醫(yī)家看到用黃芪后發(fā)熱更劇，就認(rèn)為黃芪能夠助邪。表實(shí)證真的應(yīng)該對(duì)黃芪畏如蛇蝎嗎？請(qǐng)注意，前面說(shuō)的黃芪能使表實(shí)證發(fā)熱加劇，是在解表力量不足的情況下發(fā)生的，如果配以足量的麻黃湯，黃芪大不了會(huì)使解表過(guò)程變得緩慢一些，并不至于是病情加重。我們可以這樣來(lái)說(shuō)，對(duì)于表實(shí)證，黃芪不適合使用，但也不是絕對(duì)禁忌的藥物，有沒(méi)有害處，關(guān)鍵看配伍的解表劑力量如何。不過(guò)如果因?yàn)榉街杏悬S芪再加大解表力量，明顯是畫蛇添足的行為，所以說(shuō)表實(shí)證沒(méi)有用黃芪的。那么表虛證呢？應(yīng)該說(shuō)沒(méi)有單純的表虛證，表虛都是里虛造成的，是實(shí)力不足的表現(xiàn)。如果正氣很足的話，一般都是表實(shí)證，或者邪氣被拒于體外根本不發(fā)病。正氣不足時(shí)就會(huì)形成脈緩、汗出的表虛證。進(jìn)一步細(xì)化，正氣不足又可以分為兩種情況：一是雖然弱，還可以一戰(zhàn)，就象桂枝湯證，可以直接解表外出。既然要作戰(zhàn)，那就沒(méi)有必要用黃芪。桂枝湯補(bǔ)虛的力量有生姜、大棗、炙甘草、熱粥等，這些都是從中焦而發(fā)，從中央往前線增兵；正氣不足的第二種情況是，虛弱的以不足以一戰(zhàn)，一戰(zhàn)就有崩潰的危險(xiǎn)，這時(shí)候確實(shí)是“攘外必先安內(nèi)”?！侗臼路健酚幸粍t著名的醫(yī)案：“……發(fā)熱頭痛，煩渴，脈雖浮數(shù)而無(wú)力，尺以下遲而弱。許曰：雖麻黃證而尺遲弱，仲景云尺中遲者，榮氣不足，血?dú)馕⑸傥纯砂l(fā)汗。用建中湯加黃芪、當(dāng)歸冷飲，翌日脈尚爾，其家煎迫，日夜督發(fā)汗藥，言幾不遜矣，許忍之但只用建中調(diào)榮，至五日，尺部方應(yīng)，遂投麻黃湯啜二服，發(fā)狂，須臾稍定，略睡，已得汗矣……”。這里用建中湯的同時(shí)用了黃芪，是因?yàn)橐扰嘌a(bǔ)正氣，暫不交戰(zhàn)，建中湯在中焦搞建設(shè)，黃芪在體表建設(shè)，阻止外邪入里。試想，如果黃芪真的助邪的話，就會(huì)引領(lǐng)邪氣趁機(jī)體里虛一起入里了，但這里恰恰因?yàn)樗薪ㄔO(shè)能力，阻止了邪氣的深入，為正氣的積累贏得了時(shí)間?？偨Y(jié)全文，表實(shí)證不用黃芪，表虛證要根據(jù)正氣虛弱的程度決定是否作戰(zhàn)，可以交戰(zhàn)的就不用黃芪，暫不交戰(zhàn)的可以用黃芪。

冠心病患者支架植入術(shù)前、術(shù)后的健康指導(dǎo) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，被稱為“冠心病”。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死5種臨床類型。 冠心病的治療方法主要有藥物治療、介入治療和冠脈搭橋術(shù)。其中最常用的方法是介入治療，支架植入術(shù)是介入治療中最常用的方法。那么冠心病患者支架植入術(shù)前、術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)呢？ 一、術(shù)前健康指導(dǎo) 1、若存在緊張、焦慮等現(xiàn)象請(qǐng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員會(huì)盡量幫助解決。 2、請(qǐng)配合完成術(shù)前化驗(yàn)、胸片、心臟彩超等檢查。 3、請(qǐng)告知醫(yī)護(hù)人員是否有碘過(guò)敏史。 4、術(shù)前一日加服氯吡格雷300 mg。 5、可進(jìn)食，不宜過(guò)飽。如術(shù)前一晚，睡眠困難，可給予安眠藥物。 6、術(shù)前請(qǐng)更換病號(hào)服，上衣貼身穿，必要時(shí)排小便。 7、因術(shù)中需要用藥，術(shù)前一日需留置靜脈留置針，請(qǐng)配合。 8、術(shù)前一日，主管醫(yī)生會(huì)向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的目的、簡(jiǎn)單的操作過(guò)程及配合要點(diǎn)，消除恐懼、焦慮情緒。并和直系親屬溝通手術(shù)相關(guān)事宜，需要家屬完成術(shù)前簽字。 9、術(shù)前有胸痛、胸悶現(xiàn)象及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。 二、術(shù)后健康指導(dǎo) 1、術(shù)后臥床休息 如平臥，穿刺側(cè)上肢應(yīng)適當(dāng)抬高（45～60°）于身體平面，勿下垂；術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)制動(dòng)；如取坐位，上肢前臂抬高至胸部以上。手背輕度水腫者應(yīng)抬高術(shù)肢。 2、術(shù)后持續(xù)壓迫穿刺部位 壓迫4小時(shí)后可適當(dāng)放松加壓包扎繃帶。請(qǐng)將術(shù)肢暴露在外，不可遮擋，便于觀察出血與否。勿用力，防止出血。 3、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，請(qǐng)適量飲水、排尿，加速造影劑的排泄。 4、請(qǐng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用二聯(lián)或三聯(lián)抗血小板藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)牙齦、皮膚黏膜出血等及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 5、術(shù)后可適當(dāng)活動(dòng) 可先在床邊活動(dòng)，待體力恢復(fù)后可在病房活動(dòng)。 6、飲食應(yīng)以清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、低脂低鹽飲食為主。飲食不可過(guò)飽，少量多餐。 8、解大便勿用力（以免引起心臟破裂）必要時(shí)給予通便藥或灌腸。 9、植入裸金屬支架術(shù)后遵醫(yī)囑需用抗血小板藥物治療3個(gè)月至6個(gè)月。植入藥物洗脫支架術(shù)后遵醫(yī)囑需用抗血小板藥物治療1年至1年半，注意皮膚有無(wú)出血傾向，檢測(cè)出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，觀察有大小便的顏色、牙齦、鼻腔及顱腔有無(wú)出血的傾向。