胸外科

肺結(jié)節(jié)專項咨詢及術(shù)前規(guī)劃及手術(shù) 即日起開展好大夫特需服務(wù)(圖文/電話/視頻）咨詢:肺結(jié)節(jié)專項咨詢及術(shù)前規(guī)劃及手術(shù)，希望能幫助有需要的朋友！

一、什么是肺大皰？肺大皰(pulmonary bulla)，也叫做肺大泡，是指由于各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔。肺大皰定義為擴張狀態(tài)下，直徑超過1cm的肺內(nèi)氣腔，巨型肺大皰一詞是指至少占據(jù)一側(cè)胸腔30%的大皰。肺大皰如同魚的魚鰾。二、肺大皰的病因及分類是什么？肺大皰，一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變，如哮喘、肺炎、肺結(jié)核、塵肺、間質(zhì)性肺炎、慢性支氣管炎肺氣腫及肺囊性纖維化，稱之為繼發(fā)性肺大皰。也有一些病因不清的或肺發(fā)育異常導致的肺大皰，稱之為特發(fā)性肺大皰，又叫原發(fā)性肺大皰。還有一種發(fā)生在女性患者的特殊類型的肺大皰，是由于子宮內(nèi)膜異位在肺部引起的肺大皰。三、繼發(fā)性肺大皰的病理演變過程是什么？繼發(fā)性肺大皰的病理演變過程：由于小支氣管發(fā)生炎性病變后出現(xiàn)水腫、狹窄，管腔部分阻塞，產(chǎn)生活瓣作用，使空氣能進入肺泡而不易排出，致肺泡腔內(nèi)壓力升高；同時炎癥使肺組織損壞，肺泡壁及間隔逐漸因泡內(nèi)壓力升高而破裂，肺泡互相融合，炎癥反復發(fā)作，肺泡反復破壞后再融合，形成直徑大于1.0cm的含氣囊腔，逐步演變成為肺大皰。此類患者多見于中老年，有長期吸煙史、粉塵等顆粒污染物吸入史或職業(yè)病史。這些患者的肺大皰往往為多發(fā)、大小不一并且彌散在雙肺各個部位。四、特發(fā)性肺大皰或原發(fā)性肺大皰的病理是什么？特發(fā)性肺大皰或原發(fā)性肺大皰的詳細病理不明，可能與肺的發(fā)育不良有關(guān)。此類患者大多數(shù)為又瘦又高類型的青少年（一般都是帥哥和有美女哦），其原因可能與青春期發(fā)育過程中，骨骼生長過快，肺相對生長緩慢，在胸頂和肺尖部有一個筋膜過渡牽拉肺尖部組織，導致該處肺組織的肺泡發(fā)育不良形成肺大皰，即所謂的牽拉學說。這類患者的肺大皰往往發(fā)生在雙肺的肺尖部，大皰數(shù)目不一，可以單發(fā)也可以多發(fā)，大小不同，可以很小如同綠豆粒樣，也可以較大如同葡萄狀，可以發(fā)生在一側(cè)肺，也可以發(fā)生在雙側(cè)肺。五、肺大皰的病理分類有哪些？根據(jù)大皰周圍肺實質(zhì)內(nèi)有無阻塞性肺病的表現(xiàn)，可將肺大皰分為以下三類： I 型大皰伴正常的肺實質(zhì)：其特點大泡位于肺實質(zhì)內(nèi)，有明確的空腔和邊界。常位于肺尖。大泡較大時，會壓迫周圍肺組織，但因肺實質(zhì)正常，病人相對無癥狀，肺功能仍可接近正常。巨大肺大皰可充填一側(cè)胸腔。 II 型大皰伴周圍肺實質(zhì)的廣泛氣腫：為廣泛肺氣腫基礎(chǔ)上的局部加重，大泡常為多發(fā)、雙側(cè)、有植入肺內(nèi)寬的基底，各大皰的大小和累及范圍常不同，其癥狀不僅與大皰的大小有關(guān)，而且與其周圍的肺氣腫的嚴重程度有關(guān)。 Ⅲ型毀損肺：為彌漫性大皰性氣腫，使該區(qū)域完全失去肺實質(zhì)，多局限于肺段或肺葉，但也可累及一側(cè)全肺。六、肺大皰患者有哪些臨床癥狀呢？肺大皰患者的癥狀與大皰數(shù)目、大小以及是否伴有基礎(chǔ)的肺部疾病密切相關(guān)。較小的、數(shù)目少的單純肺大皰可無任何癥狀，有時只是在胸片或胸部CT檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)。體積大或多發(fā)性肺大皰可有胸悶、氣短等癥狀。尤其是體積超過一側(cè)胸腔容積1/3及以上的巨型肺大皰，或合并有慢性阻塞性肺病的病人常會有明顯胸悶、氣短等癥狀。大泡內(nèi)感染可出現(xiàn)肺部感染癥狀。少數(shù)肺大皰合并支氣管擴張癥、蜂窩費及毀損肺，此類患者有咯血和胸痛等癥狀。繼發(fā)氣胸或血氣胸，可以出現(xiàn)呼吸困難、紫紺甚至休克危及生命。七、肺大皰的診斷措施是什么？1.胸部X線檢查：是診斷肺大皰最常用的方法，影像學表現(xiàn)為肺野內(nèi)大小不等、數(shù)目不一的薄壁空腔，腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影。最大吸氣時拍攝X線可明確肺大皰的數(shù)量、位置及真實大小。大皰周圍可有受壓致密的肺組織陰影，有時大泡腔內(nèi)可見液平（如合并感染），有時胸腔內(nèi)有氣液平（如破裂出血）。2.胸部CT：CT是有效的診斷方法，比X線更精確。能清晰的顯示肺大皰的大小、數(shù)量及范圍，觀察X線難以顯示的大皰，明確大皰與肺實質(zhì)的分界以及是否伴有其他肺部疾患，并有助于鑒別自發(fā)性氣胸、包裹性氣胸和肺大皰。八、肺大皰需要同哪些疾病相鑒別呢？臨床上常見的需要有肺大皰相鑒別的疾病有：局限性氣胸、包裹性氣胸、氣胸與巨大肺大皰的鑒別、支氣管囊腫及肺囊性纖維化、先天性肺囊腫、肺內(nèi)結(jié)核性空洞、肺膿腫、創(chuàng)傷性氣胸和創(chuàng)傷性血氣胸以及膈疝等疾病相鑒別。九、肺大皰的并發(fā)癥及合并癥有哪些？1.自發(fā)性氣胸 (spontaneous pneumothorax) ：最常出現(xiàn)，急性發(fā)作，胸痛、呼吸困難，嚴重者出現(xiàn)張力性氣胸，危及生命。2.縱隔氣腫：多為臟層胸膜下肺大皰破裂，氣體沿支氣管周圍疏松的組織彌散至縱隔，嚴重者可壓迫氣管出現(xiàn)呼吸困難能。3.自發(fā)性血氣胸(spontaneous hemopneumothorax)：常見原因為胸頂處的胸膜腔粘連帶撕裂。4.繼發(fā)感染 ：可以繼發(fā)感染出現(xiàn)膿胸甚至支氣管胸膜瘺等。5.合并癥：肺氣腫（大皰性肺氣腫）。十、肺大皰的治療原則有哪些？肺大皰是一種不可逆轉(zhuǎn)的肺部病損，故無有效的藥物治療。手術(shù)是唯一的治療措施，但并非所有的肺大皰病人均需手術(shù)治療。偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀的肺大皰一般勿需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發(fā)病變。繼發(fā)感染時，應(yīng)用抗生素。如果大泡大于一側(cè)胸腔的1/3及以上，即被稱為巨大肺大泡，因其可壓迫周圍正常的肺組織，導致通氣血流比例失調(diào)，影響肺功能，故有手術(shù)指征。如果肺大皰破裂繼發(fā)氣胸、血氣胸、張力性氣胸、感染出現(xiàn)膿胸甚至支氣管胸膜瘺，則有胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流、胸腔鏡手術(shù)及開放手術(shù)等指征。十一、肺大皰切除的手術(shù)指征有哪些？1.反復發(fā)作自發(fā)性氣胸。2.胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部存在明確的肺大皰，如為氣腫樣多發(fā)肺大皰，發(fā)病部位相對集中，有明顯的靶區(qū)，可以考慮行肺減容手術(shù)及胸膜固定術(shù)。3.并發(fā)血氣胸。4.繼發(fā)感染性疾病，如膿胸和支氣管胸膜瘺。5.巨大肺大皰，壓迫相鄰肺組織或引起縱隔移位或膈疝。6.出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，經(jīng)引流持續(xù)漏氣大于5天以上。7.特殊人群：擬參加中考或高考的學生、經(jīng)常出差、從事高空作業(yè)或潛水或野外工作的人員以及未婚待孕的女性青年等。十二、肺大皰手術(shù)切除的方式有哪些？目前絕大多數(shù)的肺大皰手術(shù)均可在微創(chuàng)電視胸腔鏡（VATS）下完成。術(shù)中發(fā)現(xiàn)體積較大的肺大皰應(yīng)于其基底部正常肺組織處行肺楔形切除，以完整切除肺大皰；較小的或靠近肺門難以完整切除的肺大泡可行結(jié)扎、縫扎或電凝灼燒等處理；肺大皰巨大或合并感染，繼發(fā)性肺大皰合并肺毀損、反復咯血等情況，必要時可行肺葉切除術(shù)。合并復發(fā)性氣胸的肺大皰患者，在肺大皰切除的同時需要行肺減容（馬蹄形切除肺大皰及氣腫肺組織）及胸膜固定術(shù)。十三、肺大皰切除術(shù)的禁忌癥有哪些？肺大皰切除術(shù)的禁忌證包括：持續(xù)吸煙、嚴重共存疾病、胸部影像學顯示不明確的肺大皰、肺高壓和有手術(shù)禁忌風險的共存疾病，如心力衰竭、不穩(wěn)定型冠狀動脈疾病，以及其他常規(guī)胸部手術(shù)的禁忌癥。十四、肺大皰治療的效果和預(yù)后如何？絕大多數(shù)青少年患者接受微創(chuàng)電視胸腔鏡（VATS）手術(shù)的預(yù)后良好，約有0.5%的復發(fā)率。總體而言，大約2/3的患者術(shù)后癥狀明顯改善。肺大皰分界清楚的、體積明顯增大的、位于肺尖部的、病灶相對集中的、占據(jù)胸腔容積至少30%的巨大肺大皰效果良好。小的、多發(fā)性大泡術(shù)后療效相對差。肺小泡（胸膜下肺大泡）切除術(shù)后基本不會影響肺功能。實質(zhì)內(nèi)肺大泡不伴肺氣腫者，術(shù)后可長期維持療效。但位于肺實質(zhì)內(nèi)的肺大皰伴肺氣腫者，效果相對較差。十五、肺大皰患者有哪些注意事項？1.飲食無特殊要求，但應(yīng)增加營養(yǎng)，多食優(yōu)質(zhì)蛋白，多食富含維生素的食物，少食刺激性食物，飲料。2.忌煙酒，術(shù)前禁煙至少2周。3.避免感染，術(shù)前進行呼吸功能鍛煉，有效咳嗽排痰等呼吸道準備可改善分泌物的清除能力，解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物。4.圍手術(shù)期進行細致的心理護理可緩解患者緊張情緒，減少應(yīng)激反應(yīng)。5.術(shù)后主要注意呼吸道的護理。術(shù)后應(yīng)給低流量持續(xù)吸氧，鼓勵深呼吸，每2小時翻身拍背1次；做好心理護理，避免因疼痛或擔心管子脫落而拒絕咳嗽咳痰?；颊邞?yīng)學會正確的排痰方法，如：在深吸氣后屏氣，輕咳數(shù)次，將痰咳至咽部，同時按壓胸部，最后用力咳嗽把痰咳出。若痰液粘稠者，應(yīng)多飲水，以稀釋痰液，便于痰液排出。6.術(shù)后避免熬夜、疲勞、劇烈活動，遠離煙草油煙汽車尾氣及空氣中顆粒污染物等，可以深呼吸行肺功能鍛煉。十六、肺大皰患者胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)后快速康復四字訣和下床三部曲1.快速康復四字訣：咳、暢、吃、動咳：有效咳嗽，促進排痰，促進肺復張，減少感染的發(fā)生率。暢：保持胸腔引流管通暢，避免引流管壓迫、扭轉(zhuǎn)、打折、堵管及脫落。吃：合理營養(yǎng)，葷素結(jié)合，適當飲水和食用水果。動：早期床上、床邊及下床活動，增加肺活量及促進腸道營養(yǎng)物質(zhì)吸收。2.起床三部曲：一坐（坐起來）、二站（站起來）和三行走（走起來）十六、小結(jié)總之，肺大皰是非組織內(nèi)形成的直徑大于1.0cm的寒氣囊腔，其癥狀與肺大皰的數(shù)目、大小及部位等因素密切相關(guān)，手術(shù)可能是肺大皰最為有效的治療方法，單純肺大皰，無肺氣腫及間質(zhì)性肺纖維化等疾病者，手術(shù)治療預(yù)后良好。近年來，在各級領(lǐng)導大力支持下，上海市同仁醫(yī)院胸外科暨上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院胸外科取得了長足進步，常規(guī)開展普胸外科常見疾病的微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，效果滿意，取得了良好的經(jīng)濟和社會效益。2020-03-01

前言肺癌發(fā)病率及死亡率均位居腫瘤第一位，隨著體檢及CT篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)越來越多，雖然肺結(jié)節(jié)并不都是肺癌，但是有很多肺癌早期的表現(xiàn)就是肺結(jié)節(jié)（包括純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合磨玻璃結(jié)節(jié)、亞實性和/或部分實行結(jié)節(jié)及實性肺結(jié)節(jié)）。體檢發(fā)現(xiàn)1.0 cm左右（0.5 cm - 1.0 cm）的微小肺癌怎么辦，由于微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復快等因素，其應(yīng)用越來越廣泛，臨床實踐中解剖學和胸腔鏡應(yīng)用方面密切關(guān)聯(lián)的問題，需要更好的評估和規(guī)劃工具來有效支持。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶定位、肺段界限確認、變異肺血管、支氣管處理等等，術(shù)前明確病灶與肺動脈、肺靜脈、支氣管、淋巴管之間的毗鄰關(guān)系，對充分評估可切除性、估測術(shù)后肺功能非常重要。計算機斷層掃描(computed tomography, CT)是一種給醫(yī)學影像學帶來徹底變革的成像技術(shù)。該技術(shù)應(yīng)用廣泛、快速，并能提供內(nèi)部器官和結(jié)構(gòu)的詳細視圖。肺結(jié)節(jié)和肺組織（肺段、支氣管、動脈及靜脈）的CT三維重建及術(shù)前規(guī)劃，可以確保精準切除肺結(jié)節(jié)所在的肺段和/或亞段，最大程度保存健康的肺組織，患者獲益最大。肺癌篩查試驗已明確證實，小結(jié)直徑與惡性可能性之間存在關(guān)系?！裥〗Y(jié)小于或等于3mm，惡性的可能性為0.2%●小結(jié)為4-7mm，惡性的可能為0.9%●小結(jié)為8-20mm，惡性的可能性為18%●小結(jié)大于20mm，惡性的可能性為50%總體而言，在沒有癌癥病史的患者中，不到1%的小于5mm的小結(jié)結(jié)果為惡性。直徑超過3cm的病變的惡性可能性為90%。這樣的估計也存在困難，因為在可多達40%診斷為肺癌的患者中，其病變直徑小于2cm。肺部結(jié)節(jié)根據(jù)部位深淺的分類及其手術(shù)方式肺結(jié)節(jié)目前常見的幾種三維重建方法包括：采用Mimic / IQQA / CT圖像存檔與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system, PACS)工作站等軟件進行三維重建。Mimic軟件進行三維重建。IQQA軟件進行三維重建。PACS工作站軟件進行三維重建。小結(jié)總之，肺段切除術(shù)是一種難度較大的手術(shù)方式。對于肺部較深結(jié)節(jié)，肺段切除是一種可靠術(shù)式，可以保證結(jié)節(jié)完整切除，同時最大程度的保留健康的肺組織。受段門解剖結(jié)構(gòu)的影響，不同的肺段手術(shù)流程不盡相同，不同肺段的段門三大結(jié)構(gòu)：肺段動脈、靜脈和支氣管的處理順利不同，特別是解剖結(jié)構(gòu)存在變異時，肺段手術(shù)難度明顯增加。因此，肺段手術(shù)術(shù)前規(guī)劃具有重要意義。上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院（上海市同仁醫(yī)院）胸外科在鄭敏主任的帶領(lǐng)下，常規(guī)開展微創(chuàng)單孔胸腔鏡各種常見肺部疾病手術(shù)，緊密跟隨國內(nèi)外肺結(jié)節(jié)最新診治指南和最先進的診治理念，結(jié)合臨床實踐，密切與影像科合作，根據(jù)不同患者不同部位的肺結(jié)節(jié)進行薄層CT三維重建，制定科學嚴謹精細的術(shù)前規(guī)劃，為術(shù)前個體化手術(shù)方案的制定提供重要依據(jù)，可以確保切除肺結(jié)節(jié)所在的肺段和/或亞段，做到精準預(yù)判精準切除，從而更好的服務(wù)患者使患者獲益最大化。