心血管外科

自從2024年3月我們同仁醫(yī)院心臟大血管外科成立以后，在短短9個月的時間里我們已經(jīng)完成了近20例沒有刀疤的經(jīng)皮房間隔缺損（包括卵圓孔未閉）封堵術(shù)，那么究竟何為房間隔缺損？這個沒有刀疤的手術(shù)又是怎么完成的呢？正常我們的心臟有四個房間，分別是左右心房和左右心室，在心房之間把左右心房分隔開的結(jié)構(gòu)就是房間隔，如果該結(jié)構(gòu)存在發(fā)育異常導(dǎo)致缺損，出現(xiàn)左右心房相通我們就稱之為房間隔缺損（圖一）。房間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，占所有先心病的10%，女性較男性多見。房間隔缺損屬于是一種先天性的發(fā)育畸形，根據(jù)缺損解剖位置的不同（圖二）分為幾種類型，以繼發(fā)孔型（占比60-70%）和原發(fā)孔型（占比15-20%）最常見。另外還有一種特殊類型稱為——卵圓孔未閉（圖三），它不存在房間隔結(jié)構(gòu)的缺損缺失。卵圓孔是心臟胚胎時期房間隔的一個生理性通道，位于胚胎期原發(fā)隔與繼發(fā)隔的交界處，通常由原發(fā)隔的薄片樣結(jié)構(gòu)覆蓋形成裂隙樣異常通道，類似一功能性瓣膜。大多數(shù)人出生后1年達(dá)到解剖學(xué)閉合，3歲之后仍未閉合者稱為卵圓孔未閉。至于如何去發(fā)現(xiàn)這一類疾病，有的患者會問常規(guī)體檢能否發(fā)現(xiàn)房間隔缺損？其實一般的常規(guī)體檢是不能查出來的，需要專業(yè)的超聲科醫(yī)師完善“心臟彩超”也就是我們說的“心超”才能診斷出來，更加準(zhǔn)確的是“經(jīng)食道的心臟彩超”，但此過程需要麻醉才能做，一般不作為常規(guī)檢查項目。另外，如果是卵圓孔未閉或者缺損的范圍很小，往往需要加做一個“發(fā)泡實驗”也就是“右心聲學(xué)造影”來評估房間隔上是否存在孔洞造成左右心房的分流。存在先天性房間隔缺損的病人往往起初無明顯癥狀，不影響患者的正常生活和生長發(fā)育。癥狀往往出現(xiàn)在青春期之后，缺損越大影響也就越大，會導(dǎo)致右心負(fù)荷的增加，出現(xiàn)肺動脈高壓、右心衰竭等等，有的人還會出現(xiàn)房性心律失常如心房撲動和心房顫動；而卵圓孔未閉的患者大多數(shù)也沒有癥狀，部分病人可能會出現(xiàn)心源性腦卒中或者偏頭痛。房間隔缺損的治療方法和它的分型密切相關(guān)，首先要提到的一點是房間隔缺損存在自然閉合的可能性，特別是繼發(fā)孔型的房間隔缺損，自然閉合率達(dá)到87%，愈合年齡常在7個月-6歲間，但是直徑大于8mm的缺損就很難閉合。其次，繼發(fā)孔型房間隔缺損我們基本上可以采用一種超級微創(chuàng)的手術(shù)方式——經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)，其他類型的一般推薦常規(guī)的外科手術(shù)進行修補。那么這個超級微創(chuàng)的手術(shù)怎么去做呢？簡單地說就是從大腿上的血管完成穿刺以后，置入導(dǎo)絲直到缺損的部位，再經(jīng)過導(dǎo)絲輸送封堵器到房間隔部位，閉合鎖緊達(dá)到封堵缺損的效果（如下），整個過程可以在超聲引導(dǎo)下進行，沒有任何輻射，手術(shù)成功率和安全性非常高，風(fēng)險較小。那么哪些病人需要進行此類手術(shù)呢？在缺損依然可能自然閉合的年齡段一般不選擇手術(shù)，指南推薦至少3歲以上，缺損直徑＞5mm的繼發(fā)孔的缺損特別是存在右心負(fù)荷增加的病人是需要進行手術(shù)的，當(dāng)然術(shù)前要仔細(xì)評估，缺損過大的、位置較偏或者合并感染性疾病的患者做封堵術(shù)需要謹(jǐn)慎。另外，卵圓孔未閉的病人也適合進行此類手術(shù)，合并偏頭痛或者心源性腦卒中的患者存在手術(shù)指征。術(shù)后只有大腿上留有一個小針眼，沒有任何刀疤，手術(shù)安全性高，術(shù)前充分評估適合封堵是關(guān)鍵。一般術(shù)后2天可以出院，術(shù)后24小時、1個月、3個月、6個月、1年復(fù)查心電圖和心臟彩超，建議服用阿司匹林半年，如果封堵器較大，建議聯(lián)合服用氯吡格雷。綜上所述，房間隔缺損是一種發(fā)病率較高的先天性心臟病，需要引起我們的重視，完善心臟彩超是診斷該疾病的主要手段，治療方面也相對簡單，大部分可以使用超微創(chuàng)的辦法治愈，具體需要聽從專業(yè)的心臟病專家的意見。

房顫其實是心房顫動的簡稱，正常情況下我們的心臟在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的作用下實現(xiàn)心房到心室的有序收縮，而房顫的是一種室上性快速性心律失常,伴有不協(xié)調(diào)的心房電激動和無效的心房收縮，目前是最常見的心律失常之一。2020年我國人口普查數(shù)據(jù)房顫患者達(dá)到1200萬，全世界范圍內(nèi)2019年全球患病人數(shù)也達(dá)到5970萬，患病率隨年齡增長逐步增加,各年齡段男性均高于女性，每個人的終生的患病風(fēng)險達(dá)到25%。大多數(shù)房顫患者會出現(xiàn)癥狀（約65%），約16.5%患者癥狀嚴(yán)重。1、心悸和心衰的表現(xiàn)房顫會影響心臟的特別是心房的舒張功能，同時許多病人合并快速的心室率，此時患者會出現(xiàn)是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感，我們稱之為心悸；另外心輸出量的減少造成胸悶氣促、乏力和活動耐量減低的心衰表現(xiàn)，若合并冠心病患者可能會出現(xiàn)心絞痛，甚至導(dǎo)致心肌梗死。2、血栓栓塞房顫可導(dǎo)致心房內(nèi)血流瘀滯形成血栓，血栓脫落即可導(dǎo)致腦卒中或體循環(huán)栓塞，許多發(fā)生腦梗死、腸系膜動脈栓塞及間歇性跛行的根本原因來自于房顫，給人體生命健康造成巨大危害，未接受抗凝治療的房顫患者發(fā)生栓塞概率升高3-5倍。房顫還可導(dǎo)致認(rèn)知功能下降、焦慮、癡呆等情況，降低了患者生活質(zhì)量，死亡風(fēng)險提升1.5-1.9倍，同時發(fā)病率非常高，極大的危害了人群的健康，對房顫實行盡早的預(yù)防和干預(yù)是非常重要的，今后我們會為大家更新相關(guān)內(nèi)容，謝謝大家！

對于突然出現(xiàn)原因不明發(fā)熱和感染的先天性心臟病患者,需反復(fù)進行血培養(yǎng)和超聲心動圖檢查,以明確患者是否罹患感染性心內(nèi)膜炎(IE)。一旦確診IE,積極早期外科手術(shù)可避免嚴(yán)重局部和全身損害,徹底清除病灶是避免術(shù)后心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)的重要原則,術(shù)中的良好心肌保護是手術(shù)成功的關(guān)鍵。 病歷摘要 男性,15歲。因“反復(fù)發(fā)熱1個月”入院?；颊?個月前受涼后出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱癥狀,最高體溫為40℃,接受抗生素治療3天后,患者體溫恢復(fù)正常。停藥后體溫再次升高。患者2歲時診斷為“先天性心臟病,室間隔缺損”。未接受手術(shù)治療。 檢查 查體 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,雙肺呼吸音清,未聞及啰音。心前區(qū)可觸及震顫,心率85次/分,在胸骨左緣3~4肋間可聞及4~6級的收縮期雜音,雜音向左腋下及肩胛區(qū)傳導(dǎo)。 實驗室檢查 白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及高敏C反應(yīng)蛋白水平增高。血培養(yǎng)陰性。 胸片 雙下肺紋理增粗。 超聲心動圖 先天性心臟病、室間隔缺損(嵴下型)、二尖瓣中度關(guān)閉不全?？梢姸獍耆~贅生物(圖1)。 食管超聲心動圖 室間隔膜部連續(xù)性中斷,缺損約5 mm。彩色多普勒超聲提示經(jīng)此缺損左向右中度分流,反流束偏向左房側(cè)壁。二尖瓣葉增厚,局部回聲增強,收縮期前瓣葉脫入左房。 診斷 IE、室間隔缺損、二尖瓣關(guān)閉不全 診治經(jīng)過 經(jīng)心外科明確手術(shù)指征、進行術(shù)前準(zhǔn)備后,該患者在入院1周后,于體外直視下行外科手術(shù)治療。術(shù)中探查見室間隔缺損直徑約8 mm,系嵴下型缺損,二尖瓣增厚、關(guān)閉不全、中度反流,前瓣葉腱索較長,前后瓣葉對合差,并可見贅生物生長(圖2)。切除贅生物,并取滌綸補片修補室間隔缺損,用埋入法縮短腱索后,瓣葉對合良好。贅生物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為糞腸球菌。術(shù)后復(fù)查超聲心動圖,提示室間隔處無異常血流,二尖瓣輕微反流?；颊呋謴?fù)良好后出院。 討論 臨床特點 IE是由于瓣膜異常、室間隔缺損等易感因素造成血流條件改變,心血管內(nèi)皮受損,纖維蛋白和血小板沉著至部分內(nèi)膜剝脫的心血管表面生成血栓,在發(fā)生菌血癥時感染損傷區(qū)域所致。多發(fā)于風(fēng)濕性心臟瓣膜病和小兒復(fù)雜性先天性心臟病。 兒童罹患IE后的臨床表現(xiàn)不典型,故而診斷較成人困難。心臟畸形是兒童IE最常見的易感因素,其中80%發(fā)展為瓣膜缺損。 早期診斷 早期診斷和治療直接影響IE預(yù)后,超聲檢查已成為IE的主要診斷依據(jù)。因此,對IE可疑患者必須盡早行經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲檢查。 致病因素 最常見的IE致病微生物是鏈球菌屬和葡萄球菌屬。鏈球菌屬多與先天性心臟疾病有關(guān);而葡萄球菌和白色念珠菌常與既往手術(shù)和心內(nèi)異物有關(guān)。 外科干預(yù) 手術(shù)治療IE的主要目標(biāo)是:① 徹底清除感染病灶;② 恢復(fù)瓣膜正常功能;③ 修復(fù)心臟畸形。 術(shù)前和術(shù)中應(yīng)仔細(xì)了解和探查受累的心臟瓣膜、瓣周和瓣下病變、贅生物大小及附著部位,以及是否合并其他心臟畸形。術(shù)中首先切除肉眼所見的感染組織,用電凝刀逐一電灼細(xì)小贅生物。對于有傳導(dǎo)束經(jīng)過瓣環(huán)處的贅生物,宜用刮匙搔刮,繼而用濃碘伏液紗布涂擦病灶部位并反復(fù)沖洗。左心系統(tǒng)IE病情發(fā)展快,瓣膜受損嚴(yán)重,手術(shù)以瓣膜置換為主;對于右心系統(tǒng)IE,采用瓣葉修補多可矯正關(guān)閉不全。 術(shù)后治療重點包括:① 改善心功能;② 防治心律失常及電解質(zhì)紊亂;③ 繼續(xù)加強抗感染治療,一般抗感染治療2~4周,同時需預(yù)防真菌感染。對于贅生物病灶內(nèi)檢出細(xì)菌菌落者,可適當(dāng)延長抗感染治療時間;④ 監(jiān)測凝血酶原時間,及時調(diào)整口服抗凝藥物劑量。