乳腺外科

大多數(shù)乳腺癌病友對于升白針并不陌生。那么，升白針是什么？為什么要打升白針？使用過程中又有哪些注意事項呢？?什么是升白針？升白針，顧名思義就是升高白細胞的針。白細胞能夠識別和消滅外來侵入的病毒和細菌，是維持人體正常免疫力的關(guān)鍵。升白針的主要成分是重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF），能夠刺激骨髓造血細胞產(chǎn)生白細胞，達到“升白”的目的。為什么要使用升白針？大多數(shù)化療藥物對骨髓造血細胞具有一定的毒性作用。而白細胞中有60%-70%為中性粒細胞，且粒細胞平均生存時間最短，約6-8小時，因此骨髓抑制最先表現(xiàn)為白細胞或中性粒細胞下降。中性粒細胞減少的首要危害是感染。這類感染通常進展迅速，可能剛開始僅表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉腹痛等癥狀，數(shù)小時后便進展為肺炎、腸炎甚至膿毒血癥和感染性休克。因此，如果出現(xiàn)化療后中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱的情況，一定要立即就醫(yī)，以免耽誤最佳治療時間。其次，中性粒細胞減少會打亂化療計劃，影響化療效果。一旦出現(xiàn)白細胞和中性粒細胞嚴重降低的情況，就不得不延遲化療，等到白細胞或中性粒細胞數(shù)恢復(fù)到正常才能化療。而這個等待期，短則數(shù)天，長則數(shù)周，進而導(dǎo)致住院時間和住院費用大大增加。哪些患者需要使用升白針呢？所有化療患者都需要使用升白針嗎？并不是！每個患者的化療方案不同，不同化療藥物對骨髓的造血能力的抑制作用不同。同時，每個患者自身的身體條件也千差萬別。因此，是否需要使用升白針需要綜合考慮化療方案和患者自身情況兩大方面因素。從化療方案來看，部分化療藥物對白細胞的殺傷能力很強，可能導(dǎo)致長時間重度的骨髓抑制，因此需要提前用升白針來降低感染風(fēng)險或避免治療延遲。這類化療方案主要包括：ddAC-T方案（劑量密集多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇）、TAC方案（多西他賽+多柔比星+環(huán)磷酰胺）、TC方案（多西他賽+環(huán)磷酰胺）、TCbH方案（多西他賽＋卡鉑＋曲妥珠單抗）等。從身體狀況來看，高齡、近期手術(shù)和/或開放性創(chuàng)傷、接受全量化療、腫瘤侵犯骨髓、全身體能狀況較差、營養(yǎng)狀況差、合并慢性心、肝、肺、腎疾病及糖尿病等疾病的患者，一旦感染很可能出現(xiàn)生命危險。因此化療后要及早給予升白針，減少感染風(fēng)險。如何使用升白針？臨床上使用的升白針主要分為兩大類：長效升白針及短效升白針。長效升白針一般作為預(yù)防性使用，在化療后的24~48小時內(nèi)使用效果最佳。也就是說，如果星期一上化療，則星期二或星期三給予長效升白針，從而預(yù)防在化療后7~9天血象降到最低點時發(fā)生感染。長效升白針在每個化療周期只需注射一次，維持效力長達兩周。優(yōu)點是作用時間長，維持效力好，無需多次監(jiān)測血常規(guī)，省事方便高效。缺點是長效升白針費用相對較高。短效升白針又稱為“解救升白針”。其效果維持時間短，需要每天使用，每1~2天監(jiān)測血常規(guī)，直到中性粒細胞數(shù)恢復(fù)至正常及以上。優(yōu)點是價格相對便宜。升白針的常見副作用有哪些？?升白針常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、骨痛、脫發(fā)、腹瀉、寒戰(zhàn)、肌痛、頭痛、皮疹等。其中，約10%～30%的患者發(fā)生輕度至中度骨痛。以腰骶骨為主，一般持續(xù)2~3天，較長者不超過7天?？傮w來說癥狀較輕，不需要特別的處理。如有需要，可通過口服普通鎮(zhèn)痛藥（如塞來昔布、布洛芬等）得到有效緩解。打了升白針之后多久可以繼續(xù)用化療藥？升白針與化療之間需要一定的時間間隔，避免在化療同時或化療后立即給予升白針。一般建議間隔24~48小時：即化療后間隔24~48小時才能給予升白針；打升白針后也要間隔24~48小時再進行化療。從而避免經(jīng)升白針作用后進入增殖周期的造血細胞被細胞毒藥物殺傷，減少骨髓干細胞損傷，增強患者的化療耐受性。打了升白針之后白細胞為什么仍然沒升高？打了升白針之后白細胞沒有升高的原因有很多，需要具體分析：首先，是個人體質(zhì)因素。年齡較大或者因多次化療后導(dǎo)致骨髓造血功能變差，就會使得白細胞難以大量產(chǎn)生。其次，是藥物因素。長期服用某些骨髓毒性的藥物也會抑制造血功能。最后，是營養(yǎng)因素。進食少，或者營養(yǎng)吸收不好，使得體內(nèi)缺少造血需要的營養(yǎng)物質(zhì)，也可能是白細胞沒能升高的原因之一。打升白針之后突然升得很高要緊嗎？不必擔(dān)心。打升白針后出現(xiàn)白細胞過高，主要與升白針刺激骨髓粒系造血有關(guān)，這種現(xiàn)象一般不需要特殊的處理。在停用升白針后，這種骨髓刺激作用就會消失，骨髓不再產(chǎn)生大量的白細胞，而已經(jīng)形成的白細胞，經(jīng)過幾天就會進入衰老、凋亡的過程，從而白細胞水平也會很快恢復(fù)正常。升白治療是對乳腺癌患者化療劑量和強度的重要保障。保持良好心態(tài)，遵從醫(yī)囑，配合治療，從而能夠獲得最佳的治療效果。

在我國，乳腺癌發(fā)病率在女性中位列第一，早期乳腺癌治療主要以開放性手術(shù)為主。近來來，隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高以及醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，不開刀治療乳腺癌成為可能。只需“打一針”，直擊乳腺癌病灶所在，迅速“冷凍”再“解凍”，擊破腫瘤細胞，就可打垮乳腺癌，同時術(shù)中患者幾乎無痛感，術(shù)后無疤痕，住院恢復(fù)周期短。今天，我們就來聊一聊這項新技術(shù)——乳腺冷凍消融技術(shù)。什么是乳腺冷凍消融技術(shù)？冷凍消融又稱為“氬氦刀”，是一種微創(chuàng)消融腫瘤的治療技術(shù)。冷凍消融是一項純物理治療，其作用原理依靠低溫帶來的細胞毒性作用，包括第一次冷凍、被動解凍和第二次冷凍的循環(huán)。首先利用超冷手術(shù)器的尖端，輸送常溫高壓氬氣(冷媒)直接作用于癌細胞部位，使其溫度迅速降低，細胞內(nèi)、外的組織液形成冰晶，細胞結(jié)構(gòu)被破壞，細胞脫水、變性。當(dāng)輸送常溫氦氣(熱媒)時，尖端快速加熱處于結(jié)冰狀態(tài)的病變組織，細胞腫脹破裂，同時可引起內(nèi)皮細胞功能障礙及微血栓生成，從而阻斷對腫瘤細胞的血液供應(yīng)，讓病變部位處于缺血和缺氧狀態(tài)，進而誘導(dǎo)細胞死亡。因此冷凍消融技術(shù)能縮小局部癌細胞病灶，也能減少病灶數(shù)目。尤其是早期癌癥，病灶體積小且數(shù)量少，采取冷凍消融術(shù)能起到完全消融的目的，其效果可以跟手術(shù)治療相媲美。冷凍消融的治療效果如何？1998年，隨著氬氦刀在美國問世，氬氦刀冷凍消融技術(shù)應(yīng)用于實體腫瘤治療已有二十多年的經(jīng)驗積累。近來年，在此基礎(chǔ)上，冷凍消融技術(shù)又用于乳腺癌的治療。國外最新的研究數(shù)據(jù)表明，對于直徑不超過1厘米的乳房腫塊，腫瘤的冷凍消融率可達到100%；對于直徑不超過2厘米的乳房腫塊，腫瘤的冷凍消融率也達到92%。在2019年美國乳腺外科醫(yī)生協(xié)會年會中，一項日本的臨床實驗研究表明，304例直徑≤1.5厘米的浸潤性導(dǎo)管癌患者，行冷凍消融及術(shù)后綜合治療后，不再做手術(shù)切除，術(shù)后6年隨訪，局部復(fù)發(fā)率不到1%。因此，早期乳腺癌患者通過冷凍消融技術(shù)，療效確切，治療效果好且復(fù)發(fā)率很低。冷凍消融適合什么樣的乳腺癌？冷凍消融技術(shù)為乳腺癌患者開辟了新的治療方式，主要是適合以下幾類乳腺癌患者：（1）乳腺癌腫塊直徑≤2厘米，無淋巴結(jié)腫大及轉(zhuǎn)移者。（2）乳腺癌不能手術(shù)切除或不能耐受手術(shù)者。（3）Ⅲ期和Ⅳ期乳腺癌不能進行常規(guī)手術(shù)，放化療、內(nèi)分泌治療無反應(yīng)者，可以考慮姑息冷凍治療。此外，炎性乳腺癌常會迅速散播，液氮噴濺技術(shù)是目前制止該病的唯一手段。乳腺冷凍消融治療是怎樣進行的？冷凍消融手術(shù)在局麻下進行。根據(jù)病灶位置，選擇患者處于適當(dāng)體位，消毒鋪巾后，在B超定位后進行穿刺。氬氦刀，名為“刀”，其實用的是針，一般采用的氬氦刀直徑為1.7mm或2.4mm。消融刀穿刺至病灶內(nèi)后，首先輸送氬氣，1min內(nèi)將病灶部位溫度降至零下140℃，冷凍10min；再輸送氦氣，使病灶部位迅速升溫至20-40℃并持續(xù)3min進行融解。如此反復(fù)凍融兩個循環(huán)后，微血管內(nèi)膜損傷并栓塞，停止運輸養(yǎng)分，病灶內(nèi)腫瘤細胞破裂毀損。?乳腺冷凍消融技術(shù)有什么優(yōu)點呢？?冷凍消融技術(shù)屬純物理治療，徹底摧毀腫瘤治療效果確切，同時具有以下優(yōu)點：（1）術(shù)中疼痛感小。與一般產(chǎn)生熱量的消融技術(shù)相比，冷凍消融的優(yōu)點是冷卻無痛苦。這是由于冷凍本身具有使痛感遲鈍的鎮(zhèn)痛作用，因此冷凍消融造成的痛苦要遠比其他的治療方法輕，手術(shù)中患者舒適度較好。同時，冷凍消融一般在局麻下進行，術(shù)中幾乎沒有痛苦，并可以與術(shù)者進行實時交流。（2）創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。冷凍消融在超聲實時可視化下采用微創(chuàng)的手術(shù)方式開展，不破壞乳房外表、并發(fā)癥少、恢復(fù)快。它的創(chuàng)傷幾乎看不出來，還可以減少瘢痕和疼痛，避免給患者形成的心理及生理創(chuàng)傷，更好地保護乳房組織，從而達到“去病保美”的效果。（3）減少周圍組織損傷，刺激機體免疫系統(tǒng)。冷凍消融技術(shù)還可以降低周圍組織受到損傷的風(fēng)險，尤其是在處理膈肌以及心臟大血管附近的病變組織時，比其他類型手術(shù)更有優(yōu)勢。與放化療等治療手段相比，冷凍消融無毒副作用，刺激機體的免疫系統(tǒng)，有效地調(diào)控細胞因子和抗體的分泌，冷凍治療后患者的免疫功能能夠較治療前明顯改善，從而有助于預(yù)防腫瘤的局部復(fù)發(fā)，顯著提高遠期生存率。冷凍消融技術(shù)較之傳統(tǒng)手術(shù)，大大縮短了手術(shù)時間，同時無需將患者的整個乳房切除。乳腺癌冷凍消融技術(shù)作為一種保乳治療，是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展不可阻擋的趨勢，不僅挽救患者的生命，更能夠提高患者的生存質(zhì)量及家庭幸福感。

“醫(yī)生，體檢報告上說我有乳腺鈣化灶，這是什么??？我是不是得乳腺癌了？”隨著乳腺鉬靶（X-ray）檢查的普及，越來越多的乳腺鈣化灶被發(fā)現(xiàn)，這也成為困擾很多人的問題。那么，乳腺鈣化灶到底是怎么回事？真的很可怕嗎？查出乳腺鈣化灶，我們應(yīng)該怎么辦呢？乳腺鈣化灶是什么？乳腺鈣化灶是指X線或超聲檢查時在乳房內(nèi)觀察到的形態(tài)不規(guī)則的鈣質(zhì)沉淀，圖像顯示為白色亮斑，專業(yè)術(shù)語叫做“高密度”或“強回聲”。鈣化灶是身體對于炎癥等刺激的對抗反應(yīng)。通俗地講，鈣化灶就是人體免疫細胞與外敵戰(zhàn)斗后的戰(zhàn)場。不同乳腺疾病產(chǎn)生鈣化的機制不同，其形成的主要原因包括組織退變、壞死物質(zhì)鈣鹽沉積；某些腫瘤分泌含鈣鹽的物質(zhì)，使血管周圍組織鈣化等。乳腺鈣化的成分是什么？乳腺鈣化的成分可以分為兩類：①以草酸鈣為主，常見于乳腺良性疾病。②以磷酸鈣為主，在乳腺良性和惡性腫瘤中均可見，并且更常見于惡性腫瘤。乳腺鉬靶的重要性因為鈣鹽物質(zhì)密度高，在X線成像中和周圍軟組織形成明顯的密度差，X線檢查可以發(fā)現(xiàn)0.2mm甚至更小的鈣化灶，因此乳腺X線攝影（鉬靶）是檢出、評估乳腺鈣化灶的首選及規(guī)范方法。部分早期乳腺癌僅表現(xiàn)為成簇細小鈣化灶，除乳腺X線攝影外，其他檢查方法均無法檢出。因此，即便有低劑量輻射，乳腺X線攝片仍作為乳腺癌篩查的首選方法。“鈣化”與乳腺癌有怎么樣的關(guān)系？首先需要明確的是，發(fā)現(xiàn)“鈣化”病灶后，并不等于患了乳腺癌，有相當(dāng)一部分的鈣化病灶是良性的，不能一概認為鈣化=惡性，需具體情況具體分析。那么如何從眾多鈣化中辨別“真兇”乳腺癌呢？臨床上，醫(yī)生主要根據(jù)鈣化的形狀和分布來綜合判斷。（1）看“顏值”。良性鈣化一般比較粗大或呈爆米花樣、粗棒狀、蛋殼樣等，散在分布；惡性鈣化一般為針尖大小，團簇樣分布。（2）看數(shù)量。良性鈣化一般數(shù)目少；惡性病變表現(xiàn)為數(shù)目多，甚至無法計數(shù)，如泥沙樣鈣化、成簇的針尖樣鈣化。但有時惡性鈣化也可表現(xiàn)為數(shù)量較少，數(shù)顆或數(shù)十顆，數(shù)目少的惡性鈣化常見于分叉狀、小桿狀。（3）看分布位置。良性鈣化灶，多發(fā)生在纖維組織、脂肪、血管、大汗腺、皮膚等乳腺間質(zhì)內(nèi)，乳腺實質(zhì)內(nèi)少見；惡性鈣化則多發(fā)生于乳腺實質(zhì)內(nèi)，泥沙樣鈣化多發(fā)生在乳腺小葉腺泡內(nèi)，小桿狀鈣化多發(fā)生在導(dǎo)管內(nèi)，小叉狀鈣化則多位于終末小導(dǎo)管內(nèi)?？傊?，乳腺的良性疾病和惡性疾病都可能表現(xiàn)為乳房鈣化灶，但是良惡性疾病所導(dǎo)致的鈣化灶在形態(tài)等方面有較大的區(qū)別。?發(fā)現(xiàn)乳腺鈣化怎么辦？首先，通過專業(yè)檢查區(qū)分鈣化是良性還是惡性，這非常重要。良性鈣化不需要任何治療。目前為止，無論中藥還是西藥都還不能消除鈣化灶，按摩、理療等也沒有任何作用，所以不要輕信一些偏方。對于良性鈣化，通常只需要定期觀察，隨訪鈣化灶變化，及時調(diào)整治療措施。可疑惡性鈣化，需要及時就醫(yī)。通過手術(shù)切除或者活檢，以取得病理證實，明確診斷。根據(jù)病理結(jié)果，決定是否需要進一步的治療。乳腺鈣化活檢怎么做？如果乳腺鈣化灶伴有腫物同時存在，首選采用超聲引導(dǎo)下的空芯針穿刺即可獲得明確的病理學(xué)診斷。對于只有鈣化，而無對應(yīng)位置腫塊存在的情況，一種可以通過術(shù)前X線立體定位留置定位導(dǎo)絲，術(shù)中沿著導(dǎo)絲切除包含鈣化灶的乳腺組織，及所謂的切除活檢。另一種X線引導(dǎo)下的乳腺穿刺活檢手術(shù)，即通常說的穿刺活檢，是一種3DX線數(shù)字攝影立體定位成像穿刺活檢技術(shù)，利用乳房低劑量斷層X線攝影結(jié)合真空輔助裝置和穿刺針活檢，用以幫助找到在影像中的異常乳腺病變，在顯微鏡下檢查穿刺組織樣本的類型。該方法皮膚表面幾乎無疤痕，同樣可以捕捉到微小鈣化和乳腺結(jié)構(gòu)異常的病變，如果發(fā)現(xiàn)癌細胞，明確診斷后，醫(yī)生可以使用病理診斷信息給與患者后續(xù)的治療意見，是一種精準微創(chuàng)的乳腺疾病診治技術(shù)。臨床上，早期的乳腺鈣化大多是通過鉬靶篩查發(fā)現(xiàn)。早篩查、早發(fā)現(xiàn)，極大地有利于乳腺癌的后期治療和改善預(yù)后，提高保乳率，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。推薦女性朋友每年做一次乳腺超聲檢查或X線檢查，這對乳腺健康非常有意義。若您檢查出乳腺鈣化，不必驚慌失措。記得咨詢和聽從乳腺?？漆t(yī)生的指導(dǎo)，結(jié)合其他影像學(xué)檢查進一步明確和診治。