宮頸疾病診治中心

直播時間：2022年08月11日16:02主講人：曹丹主治醫(yī)師中國福利會國際和平婦幼保健院宮頸疾病診治中心問題及答案：問題：備孕中支原體感染需要治療嗎？視頻解答：點擊這里查看詳情>>>

全球每年新發(fā)宮頸癌471，000例，死亡233，000例。全球?qū)m頸癌患者，亞洲占到了“半壁江山”，而中國的發(fā)病率增長更是逐年上升，并且有明顯年輕化趨勢。宮頸癌不僅給患者身心造成巨大痛苦，而且對家庭、社會也都是一個沉重負擔。 2008年豪森教授發(fā)現(xiàn)宮頸癌與高危型人乳頭瘤病毒病毒（HPV，Human Papilloma Virus）感染有關(guān)，高危HPV是引起宮頸癌的主要原因。該發(fā)現(xiàn)獲得了2008年的諾貝爾生理學醫(yī)學獎，在此基礎(chǔ)上也誕生了第一支預防人類癌癥的疫苗---（HPV疫苗）。HPV家族有200多個亞型，分別以HPV-1、HPV-2、HPV-3……來表示，其中與人類生殖道感染有關(guān)的有40余種。 HPV主要感染皮膚和粘膜，不同的型別引起不同的臨床表現(xiàn)，常見的低危型HPV6、11等可引起生殖器、肛門、口咽部的濕疣及低級別鱗狀上皮內(nèi)病變；已經(jīng)確認的高危型HPV——16、18、30、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68等與宮頸癌、外陰癌、陰道癌、陰莖癌、肛門直腸癌、口腔癌等的發(fā)生有關(guān)。其HPV主要通過性行為傳播，宮頸癌是一種性傳染性惡性腫瘤。性生活混亂、性伴侶多、性行為過早、抽煙吸毒、免疫力低下等人群是HPV感染的高危人群，隨著HPV感染率不斷增加，致使宮頸癌和癌前病變的年輕患者增加，而這些患病人群正是我國經(jīng)濟建設的中堅力量。 其實可以說HPV離我們每個人都非常近，只要有過性生活，就有被感染HPV病毒的可能。性生活過早、多個性伴侶、有不潔性交史的女性，攜帶HPV的風險最高。HPV感染機率跟性生活開始的年齡和性伴侶個數(shù)緊密相關(guān)，越早體驗性愛，性伴侶越多，越可能以一種隨意的態(tài)度對待“性”。 宮頸癌與高危HPV感染密切相關(guān)，但并不是HPV感染就一定會患宮頸癌，大部分感染HPV的女性，都可以通過自身的細胞免疫和體液免疫將其清除掉，只有持續(xù)、長期的HPV感染才可能會引起宮頸細胞的病變。因此HPV感染不需要治療，我們篩查的目頸癌與高危HPV感染密切相關(guān)，但并不是HPV感染就一定會患宮頸癌，大部分感染HPV的女性，都可以通過自身的細胞免疫和體液免疫將其清除掉，只有持續(xù)、長期的HPV感染才可能會引起宮頸細胞的病變。因此HPV感染不需要治療，我們篩查的目的不是發(fā)現(xiàn)有多少人攜帶HPV，而是要篩查出宮頸高級別癌前病變患者，使之及時得到治療。 宮頸癌發(fā)展過程中存在較長可逆轉(zhuǎn)的癌前病變階段，如果能及時發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變并進行醫(yī)學干預，治愈率幾乎高達100％。有別于其它惡性腫瘤，宮頸癌“個性鮮明”，它具有三個“唯一”，目前唯一病因明確的癌癥；唯一可以通過篩查來早期發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期宮頸癌并治愈的癌癥；唯一可望通過用免疫接種的方法來全面預防和根除的第一個惡性腫瘤。 10余年來，美國FDA相繼批準HPV兩價疫苗（抗16和18亞型）、四價疫苗（抗6、11、16和18亞型）和九價疫苗（抗6、11、16 、18、31、33、45、52和58亞型），其實，準確的說，HPV疫苗不應該單純叫宮頸癌疫苗，因為HPV疫苗除了可以預防女性的宮頸癌、陰道癌、外陰癌，對女性和男性的肛門-生殖器疣、肛門癌都有預防作用。在我國，之前大量的關(guān)注度都集中在如何篩查出早期宮頸癌及如何治療宮頸癌，而忽略了如何預防宮頸癌，這方面歐美發(fā)達國家走在了世界前列。 截至2019年2月，世界上已經(jīng)有92個國家將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃。宮頸癌預防包括三個層次：一級預防：病因預防，注射HPV疫苗和宣教二級預防：宮頸癌篩查三級預防：治療癌前病變和宮頸癌十幾年前歐美國家已經(jīng)開始對9-14歲少男少女注射HPV疫苗預防宮頸癌，同時足夠重視宣教，一般12歲左右就開始接受性教育，學會如何保護自己，避免性傳播疾病的發(fā)生。而在我國，這方面的宣教非常貧乏和落后，尤其在青少年階段的性衛(wèi)生、性教育和國外差距甚遠。 預防性HPV疫苗接種是從源頭上預防，減少感染風險，是成本效益最好的方案。宮頸癌篩查是對于大年齡人群的補充，用合理有效的篩查手段發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變并給予治療，阻斷癌前病變向癌癥進展，可以獲得良好的治療預防效果。 預防宮頸癌的關(guān)鍵除了一級預防、定期篩查外，更要注意性伴侶固定，避免過早性生活，潔身自好。對于單純HPV攜帶者，要做好自身防護，避免交叉感染，注意性衛(wèi)生，避免早婚早育。性生活全程采用避孕套，也是預防的有效措施之一。 目前，我國還沒有將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃，仍然采用自愿付費接種，由于其價格不菲，影響了接種的覆蓋率。2017年中國《子宮頸癌綜合防控指南》中明確了宮頸癌一級預防主要包括開展健康教育和對適齡女性進行HPV 疫苗接種。相信我國在有效政策的引導下，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域醫(yī)務人員和臨床醫(yī)生的努力下，能夠共同推進青少年健康教育，推廣HPV疫苗的應用！ 世界衛(wèi)生組織總干事呼吁：實現(xiàn)全球15歲以下女童HPV疫苗接種達到90%的高覆蓋率，為30-45歲女性擴大宮頸篩查達到70%以上篩查覆蓋率，進一步提供良好的宮頸癌診斷治療機會，實現(xiàn)消除宮頸癌的最終目標。我國在宮頸癌的防治道路上任重道遠！

LEEP術(shù)，即高頻電波刀宮頸電圈切除術(shù)，是近年發(fā)展起來的專門用來微創(chuàng)性診斷和治療宮頸疾病的專業(yè)技術(shù)。LEEP術(shù)具有操作簡單、疼痛小、出血少、時間短、術(shù)后恢復快、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點。LEEP術(shù)主要應用于CIN（宮頸上皮內(nèi)瘤樣變，即宮頸癌前病變）的治療，可以切除宮頸癌發(fā)病高危區(qū)(移形帶)，有效阻止宮頸癌的發(fā)生。隨著LEEP術(shù)的廣泛開展，眾多的癌前病變甚至原位癌患者得到了治愈，保留了子宮和生育能力，提高了生活質(zhì)量。許多患者對LEEP術(shù)了解不多或存在許多困惑： 1.哪些情況需要做LEEP術(shù)？ LEEP術(shù)因操作簡單，許多基層醫(yī)院都已廣泛開展，由于適應癥把控不規(guī)范，導致的并發(fā)癥如：出血、感染、宮頸管粘連等也相繼增多。 LEEP術(shù)一定要嚴格掌握手術(shù)指征：(1) HSIL和原位癌；(2) 可疑宮頸早期浸潤性癌明確浸潤范圍；(3) 持續(xù)LSIL（或P16+）、LSIL累腺或患者隨訪不便; (4) 細胞學提示HSIL但陰道鏡檢查陰性的患者；（5）部分宮頸肥大、外翻、納囊、息肉等合并有癥狀的患者。 2.手術(shù)時疼不疼？ 因?qū)m頸的神經(jīng)主要分布在宮頸管深部，表面的神經(jīng)很少，所以LEEP手術(shù)時患者僅有輕微的疼痛，主要表現(xiàn)為酸脹感，象月經(jīng)來潮前或輕度痛經(jīng)的感覺，是可以忍受的。手術(shù)時間僅需5分鐘左右。當然如果患者對疼痛的閾值低，也可以宮頸局麻或靜脈麻醉，睡一小覺手術(shù)就結(jié)束了。 3.術(shù)后有什么反應？需要注意什么？會留疤嗎？術(shù)后多久可以性生活？ LEEP術(shù)的范圍應超過病變的5 mm，切除的深度依據(jù)病變的程度、宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的類型和患者的生育情況各不相同（5mm-25mm）。術(shù)后患者基本無不適反應，休息半小時就可回家。術(shù)后一周可出現(xiàn)多量陰道黃水樣或血水樣分泌物，術(shù)后2周左右創(chuàng)面脫痂時有少量陰道流血，伴有碎組織或血塊（需用衛(wèi)生巾），一般不會超過月經(jīng)量均為正常現(xiàn)象，術(shù)后1個月內(nèi)少量的出血和血水樣分泌物都屬正常，其間會有正常的月經(jīng)來潮（月經(jīng)血和創(chuàng)面的出血是很容易分清的）一個月后出血停止。術(shù)后部分患者可伴有輕微腰骶部酸脹。應保持外陰清潔、干燥，不要穿緊身內(nèi)褲、勤換洗、每天溫水清洗外陰；正常工作是不影響的，適當休息，不做重體力勞動；多吃高蛋白食物，如蛋、雞、魚、瘦肉及牛奶等。注意若術(shù)后如出現(xiàn)分泌物異味、高熱、下腹痛、陰道流血多于月經(jīng)量等癥狀應及時來院就診。LEEP術(shù)后一個月宮頸創(chuàng)面就基本恢復了，間質(zhì)的完全恢復需2個月，因此術(shù)后2個月就可以性生活了。一般術(shù)后不會留疤，部分患者會有頸管口局部的增生，也屬正?，F(xiàn)象。 4.術(shù)后會不會影響生育？多久能懷孕？ 隨著LEEP術(shù)的廣泛開展和適應癥的嚴格把控，它對生育的影響越來越小。LEEP術(shù)前，需要陰道鏡評估轉(zhuǎn)化區(qū)情況、病變的程度和范圍，同時考慮患者的生育情況決定切除的范圍和深度。如果患者未生育或希望再生育，宮頸管不能切除太深，盡可能的保護宮頸管的功能。已經(jīng)有大量的臨床案例提示LEEP術(shù)是安全有效的，對不孕、早產(chǎn)、宮頸機能不全的影響很小。一般LEEP術(shù)后原發(fā)病治愈后3-6個月就可以備孕了。 5.關(guān)于LEEP術(shù)的開展，存在哪些亂象？患者該怎樣注意才能避免不必要的LEEP治療？ 由于LEEP術(shù)操作簡單易于掌握，由于LEEP術(shù)操作簡單易于掌握，可以在門診執(zhí)行，基層醫(yī)院也已廣泛開展，目前有被過度應用的趨勢，許多醫(yī)院尤其是民營醫(yī)院沒有嚴格掌握手術(shù)指征，一些單純TCT報告異?；騿渭僅PV攜帶者便輕易予以手術(shù)，有文獻提示有近80%的LEEP存在過度治療或治療不足，嚴重危害女性的身心健康。作為醫(yī)生應該嚴格把握LEEP術(shù)適應癥，注意手術(shù)禁忌癥，避免LEEP過度應用及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對患者而言，建議患者到正規(guī)醫(yī)院接受手術(shù)。 6.LEEP術(shù)后如何隨訪？ HSIL患者 LEEP術(shù)后的隨訪主要通過細胞學、高危HPV檢測和陰道鏡檢查。一般術(shù)后一周復診看LEEP切除組織病理報告，為下一步治療提供建議。術(shù)后一個月復診觀察創(chuàng)面愈合情況。術(shù)后3個月做細胞學檢查，術(shù)后6個月HPV檢測。宣布治愈需要細胞學和HPV均陰性并結(jié)合陰道鏡評估，治愈后可以6-12個月隨訪。治療后需要隨訪20年。