燒傷科整形

總有病人提出“會(huì)不會(huì)留疤”等問題，現(xiàn)統(tǒng)一答復(fù)如下：一、從根本上來說，瘢痕取決于損傷的深度。燒傷的深度主要取決于燒傷的溫度和接觸時(shí)間。典型如電弧燒傷，雖然溫度在千度以上，但作用時(shí)間極短，故不一定燒傷很深；而長(zhǎng)時(shí)間低熱燒傷（如熱寶、暖宮貼、暖水袋等使用不當(dāng)），雖然溫度不很高(一般不高于100度)，但作用時(shí)間長(zhǎng)，故基本上都會(huì)比較深。以目前地球上的診療技術(shù)而言，只要損傷足夠深（真皮部分或全部壞死），絕無“恢復(fù)原狀”的可能，只在疤痕輕重程度、明顯與否上或許有差異。所有不提深度單純宣稱“治燒傷，不留疤”的說法，要么是無知，要么是騙人！二、當(dāng)前國(guó)內(nèi)對(duì)于燒傷的深度類，是2003年制定的“四度五分法”，簡(jiǎn)介如下。I° ：表皮燒傷，傷及角質(zhì)層、透明層、顆粒層等、生發(fā)層大部分健在。3～5天愈合(不計(jì)入燒傷面積診斷)。淺Ⅱ° ：傷及生發(fā)層及真皮乳頭層淺層。如無感染l～2周愈合。不留有瘢痕。深Ⅱ°： 傷及真皮深層及皮膚附件。一般3～4周愈合，可留瘢痕。Ⅲ° ：傷及皮膚全層、皮下脂肪(深筋膜以上)。直徑超過2cm者，愈合困難，多需植皮，遺留瘢痕畸形。Ⅳ° ：傷及皮膚和深筋膜以下，有肌肉、肌腱、神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)等組織。大都需手術(shù)植皮、皮瓣等治療，愈合后遺留瘢痕。三、除了做實(shí)驗(yàn)人工控制燒傷外，日常燒傷創(chuàng)面的表現(xiàn)差異比較大，燒傷的深度也很難完全一致(有深有淺)。目前判斷深度，基本上還是依靠觀察、分析，臨床經(jīng)驗(yàn)非常重要，判斷和實(shí)際情況常不完全一致。一個(gè)燒傷深度的診斷，貌似簡(jiǎn)單，實(shí)際上是燒傷專業(yè)的一個(gè)難題。當(dāng)前最有效、可行的措施只有通過不斷觀察創(chuàng)面變化，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。四、有少數(shù)人屬于瘢痕體質(zhì)，雖然損傷并不太重，也可能遺留瘢痕，甚至形成瘢痕疙瘩。但這樣的人，畢竟是極少數(shù)。綜上，要回答“會(huì)不會(huì)留疤”，首先要明確燒傷或損傷的深度，而深度判斷并不一定是簡(jiǎn)單的事情。個(gè)人意見，也是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的大致判斷如下：2周內(nèi)愈合者，不留瘢痕，不需要特殊對(duì)待。 2-3周愈合者，可能有瘢痕，需觀察3個(gè)月，有增生跡象，可用藥。3-4周，很可能有瘢痕，推薦抗瘢痕治療。4周以上，肯定有瘢痕，必須盡早治療。

癤腫是人體皮膚單個(gè)毛囊或皮脂腺因細(xì)菌感染引起的急性化膿性感染。癤腫是每個(gè)人都會(huì)經(jīng)歷過的皮膚感染，屬于不被重視的“小問題”。在身體抵抗力較強(qiáng)，或治療措施顯效時(shí)，癤腫一般會(huì)逐漸局限、成熟，部分破潰后自愈。但對(duì)身體抵抗力低下（糖尿病、長(zhǎng)期服用激素等）者，在常規(guī)治療無效時(shí)，感染會(huì)向四周及深部擴(kuò)散，引起局部組織壞死和持續(xù)的炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重的可以引發(fā)嚴(yán)重的全身反應(yīng)，進(jìn)而危及生命。 病例一 男，49歲。背部癤腫20天入院。診斷：皮膚軟組織感染，膿毒血癥，心衰，心包積液，胸腔積液，貧血，低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂，糖尿病。因嚴(yán)重心衰引起的呼吸困難，入院一個(gè)月左右不能平臥。病程80天，體重下降約50斤。病變皮膚切開、清創(chuàng)，部分皮膚壞死，換藥后組織新鮮，植皮愈合。輸紅細(xì)胞8u，血漿400ml，白蛋白400g。 病例二 男，66歲，后背癤腫1月余入院。診斷：皮膚軟組織感染，貧血，低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂，糖尿病、糖尿病腎病，糖尿病下肢血管病變，銀屑病。入院時(shí)昏睡狀，輕微呼吸困難。住院53天，切除病變皮膚及皮下組織，換藥后組織新鮮，植皮愈合。共輸紅細(xì)胞4u，白蛋白400g。 治療方面要強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，仔細(xì)評(píng)估病人情況，積極糾正各種紊亂。手術(shù)是必須的，但這種狀態(tài)下手術(shù)的時(shí)機(jī)和“度”往往很難把握。最大限度去除感染的威脅是搶救成功的核心，但病人極易因手術(shù)的打擊而加速死亡。 小小的癤腫發(fā)展到這種這種“做手術(shù)是找死，不做手術(shù)是等死”的狀態(tài)，雖然與病人自身體質(zhì)較差有關(guān)，但病人過于大意和前期治療無力也是重要的原因。當(dāng)疾病不能按預(yù)期的方向發(fā)展時(shí)，無論患者還是醫(yī)生，都應(yīng)當(dāng)及時(shí)查找原因、調(diào)整治療方案，必要時(shí)請(qǐng)求會(huì)診或轉(zhuǎn)院治療。

燒傷、外傷會(huì)造成皮膚損害。傷口治療不外乎保守治療、手術(shù)治療二種選擇。植皮/皮瓣手術(shù)是最常用到的手術(shù)方式之一，適合那些不能直接拉攏縫合的大面積深度損害。皮膚由表及里可分為表皮、真皮和皮下組織三層。表皮深部的生發(fā)層，含有增殖和分化能力的基底細(xì)胞，具有表皮再生的功能。真皮、皮下組織淺層中存在的汗腺、毛囊等皮膚附件，有表皮細(xì)胞，可以增生擴(kuò)展為表皮?；准?xì)胞和上皮細(xì)胞是參與傷口上皮化的重要細(xì)胞。一般而言，決定是否需要皮膚移植的依據(jù)包括：皮膚損傷的深度、面積和修復(fù)目標(biāo)。1，皮膚損傷的深度只傷及表皮（輕微的皮擦傷、Ⅰ°和淺Ⅱ°燒傷等），由于生發(fā)層（含有增殖和分化能力的基底層細(xì)胞）未受損傷，可以“完全再生”，故無需植皮。真皮受損的情況下（較重的皮擦傷、深Ⅱ°燒傷等），依靠殘余的皮膚附件中的上皮細(xì)胞，可以實(shí)現(xiàn)瘢痕愈合，殘余的上皮細(xì)胞越多，愈合越快，愈合的質(zhì)量越好。殘余上皮細(xì)胞很少時(shí)，有植皮的可能。表皮和真皮都缺失（Ⅲ°以上燒傷），由于基底缺少了可以產(chǎn)生上皮組織的細(xì)胞，無法產(chǎn)生上皮組織，即便勉強(qiáng)愈合，所用時(shí)間長(zhǎng)、后期瘢痕重。這種情況下，手術(shù)的可能性極大。2，皮膚損傷的面積主要是指那些Ⅲ°以上燒傷等表皮和真皮均缺失的情況。這種傷口的愈合依賴于邊緣的上皮細(xì)胞向傷口中央爬行，傷口發(fā)生的收縮也可以縮小傷口的面積。上皮爬行的距離是有限的，一般在1-2cm以內(nèi)。因此，一般無法拉攏縮小的皮膚缺損，創(chuàng)面邊緣之間的距離超過2cm，往往愈合比較困難，多需要植皮修復(fù)。如果基底是骨頭、肌腱、大血管等重要組織，還需要皮瓣移植保護(hù)、修復(fù)。3，修復(fù)目標(biāo)傷口修復(fù)的基本目標(biāo)是“上皮化”，即傷口被皮膚組織覆蓋，其次是恢復(fù)局部的外觀和功能。大面積深度損害，保守治療最終往往是有“肉芽”但沒有“皮”。在植皮技術(shù)出現(xiàn)之前，許多燒傷、外傷引起的大面積深度缺損，最終無法實(shí)現(xiàn)愈合。有些不是很大但很深的皮損，植皮的目的不僅是加速愈合，更著眼于減輕瘢痕、減輕瘢痕攣縮造成的功能障礙。因此，有些功能部位的損傷，如果基底真皮殘留較少（深深Ⅱ°燒傷等），盡管可以勉強(qiáng)愈合，也建議植皮修復(fù)。此外，在全身情況較差，如營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、長(zhǎng)期使用激素等的病人，愈合會(huì)相對(duì)困難。如果覺得以上內(nèi)容過于專業(yè)、看不太明白，可以看看下面的例子。傷口的治療方式與地上種草坪極為類似：露出土壤的苗就是表皮，土壤就是真皮，土壤下面的石頭就是皮下組織，土壤中的根和種子就是生發(fā)層和皮膚附件中的上皮。只要根存在（輕度皮損），“野火燒不盡，春風(fēng)吹又生”，地上面的苗被破壞了也能很快長(zhǎng)出新的。如果把土壤破壞了，或是把草連根拔掉（皮膚深度損害），土壤中沒了根和種子，無論施以何種水、肥、藥也不會(huì)憑空長(zhǎng)出苗來。如果沒有草的面積不大，草可以自行蔓延恢復(fù)，但需要時(shí)間。如果缺失面積很大，就很難恢復(fù)，需要重新播種（植皮）；如果土壤都?jí)牡袅?，石頭上無法種草，就需要連土帶苗一起移植（皮瓣）。身體情況好，類似于土壤肥沃時(shí)無需特殊照護(hù)，草也能茁壯成長(zhǎng)。身體情況很差，如同鹽堿地里種莊稼，即便精耕細(xì)作，盡力改善土壤狀況，也難有好的收成。所有促進(jìn)傷口愈合的手段，包括濕性療法、各種生長(zhǎng)因子等，都是為傷口愈合創(chuàng)造更適宜的環(huán)境、補(bǔ)充所需。這些手段、技術(shù)只有當(dāng)“莊稼”生長(zhǎng)需要、“土壤”又無法滿足時(shí)，才會(huì)有一定的效果；當(dāng)“土壤”肥沃、環(huán)境適宜時(shí)，往往效果并不明顯甚至無效。傷口愈合如同春種秋收的自然生長(zhǎng)規(guī)律一般，即便各方面條件都完美，也需要一定的時(shí)間，用盡現(xiàn)有手段，也不可能今天播種明日收獲。說明：由于醫(yī)學(xué)專業(yè)的復(fù)雜性、疾病的多樣性及個(gè)體差異等原因，以上僅適于絕大多數(shù)情況，疏漏、不當(dāng)之處在所難免，僅供參考！具體決策請(qǐng)咨詢醫(yī)生。本文系蘇曉利醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。