百色市人民醫(yī)院

3D-CT在顱骨凹陷性骨折診療中的應(yīng)用研究廣西百色市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 韋以存 李廷陽(yáng) 楊軍克摘要 目的：根據(jù)臨床體會(huì)探討3D-CT在顱骨凹陷性骨折診療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)30例初診顱骨凹陷性骨折患者進(jìn)行病變區(qū)域3D-CT掃描，根據(jù)檢查結(jié)果決定下一步的治療方案。結(jié)果：3D-CT圖象可以立體、直觀、清晰、多角度地顯示顱骨解剖結(jié)構(gòu)以及骨折分型。結(jié)論：3D-CT在臨床上的應(yīng)用，減少了開顱的盲目性，提高了手術(shù)的安全性，有很高的臨床實(shí)用價(jià)值。關(guān)鍵詞 顱骨骨折 三維重建成像 手術(shù)治療顱骨骨折在臨床上是一種常見病和急診病，許多病人有生命危險(xiǎn)。顱骨解剖關(guān)系復(fù)雜，結(jié)構(gòu)重疊多，常規(guī)X線照片及二維CT掃描診斷顱骨骨折有一定的局限性。螺旋CT三維重建（3D-CT）不僅能夠準(zhǔn)確無誤地診斷有無顱骨骨折，而且能全方位觀察顱骨骨折的走行方向，移位情況以及鄰近結(jié)構(gòu)的損傷情況。根據(jù)檢查結(jié)果，為制定合理的治療方案提供可靠的依據(jù)。1． 臨床資料 本組30例，均為經(jīng)X線平片或普通CT掃描初診為顱骨凹陷性骨折患者，其中男22例，女8例，年齡2～48歲，平均27.8 歲。開放性損傷18例，合并腦挫裂傷12例，硬膜外血腫8例，骨折區(qū)位于中線11例。 檢查方法：患者在進(jìn)行三維重建檢查前，常規(guī)進(jìn)行X線平片和普通CT檢查進(jìn)行初步診斷。采用TOSHIBA XVISION/EX螺旋CT機(jī)型，先掃顱骨側(cè)位定位片，確定掃描范圍，層厚3mm，螺距1.3，行一次性螺旋掃描，同時(shí)保留原始數(shù)據(jù)，后行1.5mm間距薄層軸位重建，選擇3D軟件中的表面陰影遮蓋法，進(jìn)行3D重建，最低閾值選擇200HU，選擇顯示最佳病變的圖象并保存。同時(shí)行二維冠狀、矢狀和任意斜面重建。 治療方法：30例患者均得到確切的診斷。骨折凹陷1cm 22例，合并腦挫裂傷12例，硬膜外血腫8例，骨碎片刺入腦內(nèi)10例，中線部位8例，均行手術(shù)治療，其中：?jiǎn)渭儚?fù)位4例，凹陷區(qū)旁鉆孔撬起骨折片；游離復(fù)位8例，在凹陷區(qū)四周鉆孔，鋸下整個(gè)凹陷骨折塊，敲打骨片至正常顱骨弧度，然后放回骨窩，邊緣固定；游離碎片去除原位一期植骨或用鈦鋼板一期修補(bǔ)10例。2． 結(jié)果 所有病例于出院時(shí)進(jìn)行復(fù)查頭顱CT平掃以評(píng)定近期效果，遠(yuǎn)期效果依據(jù)隨訪情況進(jìn)行判斷。結(jié)果顯示全部所有病例近期效果滿意，15例顱骨整復(fù)患者隨訪3～36個(gè)月外觀恢復(fù)良好，X線或頭顱CT檢查顯示骨性愈合，無骨質(zhì)吸收及死骨存在；5例鈦鋼板修補(bǔ)患者內(nèi)修補(bǔ)材料固定牢靠，無頭皮下積液及異物反應(yīng)，患者無不適現(xiàn)象。 A1 A2 B1 B2 B3 圖A1-2 男，45歲，頂枕骨凹陷性粉碎性骨折。A1 二維CT骨窗；A2 3D-CT； 圖B1-3 男，2歲，頂骨凹陷性骨折合并腦挫裂傷。A1 二維CT骨窗；B2 3D-CT；B3 顱骨整復(fù)術(shù)后。3．討論 近年來，由于CT、MR在臨床上的廣泛應(yīng)用，已使顱腦疾患的定性，定性診斷能力和準(zhǔn)確性有了很大的提高，神經(jīng)外科的發(fā)展也因此得到了極大的促進(jìn)。然而，傳統(tǒng)的CT影象為二維圖象，提供二維平面的信息。放射科和神經(jīng)外科醫(yī)生在將其應(yīng)用于臨床（如對(duì)病變進(jìn)行空間定位和作出手術(shù)計(jì)劃）時(shí)，需要在腦子里對(duì)這些二維信息進(jìn)行整和，通過一個(gè)空間思維綜合過程建立起想象中的三維立體圖象。這即使對(duì)一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來說有時(shí)也是困難的。并且，由于每個(gè)人的思維方式和抽象能力的不同，對(duì)病變的理解就可能產(chǎn)生一些偏差和分歧，這些都將對(duì)顱腦外科手術(shù)所要求的“精確性”產(chǎn)生不利的影響。三維CT則是將上述思維過程由特殊設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)軟件完成，將CT橫斷掃描獲得的信息經(jīng)計(jì)算機(jī)處理，重建成為三維立體圖象。它可以客觀、真實(shí)地反映興趣部位的立體空間結(jié)構(gòu)，使神經(jīng)外科醫(yī)生能夠直觀地了解病變?cè)谌S空間上的大小、形態(tài)和位置（1）。 顱骨骨折是顱腦損傷中常見的疾患。如果骨折面積小于5cm直徑，深度不超過1cm，未伴隨有神經(jīng)缺損癥狀和體征，亦無手術(shù)之必要。若凹陷骨折過大過深，伴有靜脈竇或腦受壓征象時(shí)，則應(yīng)手術(shù)整復(fù)或摘除陷入之骨折碎片（2）。X線攝片及二維CT平掃是診斷顱骨骨折最基本的手段，但由于顱骨解剖關(guān)系復(fù)雜，結(jié)構(gòu)重疊多，故檢查出的結(jié)果有一定的局限性，尤其是需要手術(shù)治療的凹陷性骨折病例，更需要有清晰、直觀的圖象，為臨床醫(yī)生制定手術(shù)方案提供可靠、切實(shí)的臨床資料。螺旋CT三維重建技術(shù)是一種較新的影象學(xué)技術(shù)，它能夠立體、直觀、清晰、多角度地顯示顱骨解剖結(jié)構(gòu)以及骨折分型，其圖象較清晰，彌補(bǔ)了X線和二維CT的的不足，在不增加X線掃描劑量的前提下，可作多方位立體重建，既方便患者，也為臨床診斷和治療提供了很大的幫助（3）。本組病例均確診為顱骨凹陷性骨折，螺旋CT三維重建清晰顯示顱骨骨折區(qū)的范圍及深度。有時(shí)甚至可以顯示較小骨折碎片刺向腦內(nèi)的情況，且能從任意角度觀察骨折區(qū)。同時(shí)再結(jié)合二維CT平掃所顯示的腦組織損傷程度，就可以更完備的了解顱腦損傷的程度，為制定合理的治療方案提供可靠的依據(jù)。 針對(duì)于螺旋CT三維重建的圖象提供的顱骨凹陷性骨折類型和程度，我們制定了相應(yīng)的手術(shù)方案，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式和入路。骨折區(qū)域較小且下陷較淺的，我們采用于凹陷區(qū)旁鉆孔撬起骨折片；對(duì)于骨折區(qū)碎片較少，且凹內(nèi)面較平整的患者，我們采用了于骨折區(qū)四周鉆孔，然后鋸開取整塊骨折區(qū)的方法，經(jīng)敲打塑形滿意后將骨瓣復(fù)位，由此可以避免將骨碎片分塊取出后再?gòu)?fù)位造成的不穩(wěn)定，或碎骨去除后顱骨缺損現(xiàn)象，免除二次修補(bǔ)手術(shù)之苦。在處理功能區(qū)或靜脈竇上的凹陷性骨折，尤其是發(fā)現(xiàn)有顱骨碎片向腦內(nèi)刺入的情況，我們采取先將骨刺周圍或非重要功能區(qū)的骨碎片小心去除或咬除，最后再將骨刺完整取出，這樣，避免了因盲目粗暴動(dòng)作導(dǎo)致的腦損傷加重，同時(shí)減少了靜脈竇出血。對(duì)于開放性凹陷性骨折，碎骨較多，無法作一期植骨，且經(jīng)濟(jì)條件許可的，我們將碎骨去除，再用鈦鋼板塑形后進(jìn)行缺損處修補(bǔ)，取得良好的手術(shù)效果。 在工作中，我們發(fā)現(xiàn)顱骨骨折的三維圖象重建還存在以下問題需進(jìn)一步解決：（1）圖象的清晰度與CT的掃描層厚度密切相關(guān)，層厚小于3mm圖象清晰，大于3mm重建圖象中出現(xiàn)階梯狀，對(duì)細(xì)小的碎骨片顯示不清；（2）三維CT影象未能顯示骨折處的腦組織改變，而二維CT影象卻顯示良好。這點(diǎn)臨床醫(yī)生們選擇檢查手段時(shí)要引起足夠的注意。如能兩者相結(jié)合，既顯示骨折部位的空間位置關(guān)系，又顯示局部腦組織情況，對(duì)臨床醫(yī)生依此制定治療計(jì)劃，更具重要價(jià)值。參考文獻(xiàn)：1． 趙亞偉，紀(jì)盛章 CT三維重建技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)計(jì)劃中的應(yīng)用. 中華神經(jīng)外科雜志，1996，3：116～1182． 王忠誠(chéng)主編，神經(jīng)外科學(xué)（第1版）. 武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社1998：313～3143． 李新勝，姜建威，侯海燕 多層螺旋CT三維重建在骨關(guān)節(jié)損傷方面的臨床應(yīng)用. 臨床放射學(xué)雜志，2002，21卷（11）：883～885

胼胝體損傷的診治體會(huì)[摘要] 目的 探討胼胝體損傷的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)特征。方法 對(duì)6例胼胝體損傷患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 6例病人表現(xiàn)出來的臨床癥狀與頭顱CT檢查結(jié)果不符，經(jīng)進(jìn)一步行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)胼胝體區(qū)域有不同程度的損傷。結(jié)論 胼胝體損傷臨床上較少見，但癥狀較重。診斷主要依據(jù)CT、MRI，后者更加準(zhǔn)確和特異?；颊呓?jīng)治療，預(yù)后良好。[關(guān)鍵詞] 胼胝體 損傷 診治 胼胝體位于大腦縱裂的底部，且與側(cè)腦室頂部相鄰，故其損傷的發(fā)生率極低。但其作為聯(lián)系兩側(cè)大腦半球的最大聯(lián)合纖維，即使損傷灶較小，也常引起較嚴(yán)重的臨床癥狀。因其損傷多為非出血性，故CT診斷的陽(yáng)性率極低，臨床上給人以影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀不符的感覺。隨著MRI的應(yīng)用，越來越多的胼胝體損傷患者被明確診斷，獲得及時(shí)治療，從而提高了療效。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診治水平，作者將本院收治的6例胼胝體損傷患者，對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及治療結(jié)果作總結(jié)分析如下。1、 臨床資料1、 1 一般資料 本組共6例，其中男5例，女1例，年齡5～36歲，平均23.7歲；均有明確的頭部外傷史，其中交通傷4例，高處墜落傷2例；損傷病灶位于胼胝體壓部4例，體部2例，其中孤立性胼胝體損傷1例，其他5例均合并有多發(fā)腦挫裂傷，腦內(nèi)小血腫以及蛛網(wǎng)膜下腔出血；6例均為胼胝體非出血性挫傷。 1、 2 臨床表現(xiàn) 6例病人傷后均有不同程度的意識(shí)障礙，失語3例，雙側(cè)瞳孔不等大2例，視力下降2例，偏癱3例，錐體束征陽(yáng)性3例，記憶力下降、健忘2例。1、3 影象學(xué)表現(xiàn) 6例病人入院后均行頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有多發(fā)挫裂小病灶，合并腦內(nèi)小血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，但均未見胼胝體區(qū)域形態(tài)及密度有明顯異常。1例頭顱CT顯示全腦組織形態(tài)及密度未見異常。因其影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀不相符，故均頭顱MRI檢查，顯示胼胝體損傷區(qū)域形態(tài)略腫脹，呈片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，在MRI軸位T1W1及T2W1上病灶均能被明確顯示，但以矢狀位T2W1顯示病灶范圍更加清晰。 附圖1 附圖2 附圖3 附圖4附圖1 頭顱CT平掃示全腦組織形態(tài)及密度未見異常。附圖2 頭顱MRI軸位FLASH顯示胼胝體壓部病變呈高信號(hào)表現(xiàn)。附圖3、4 頭顱MRI矢狀位T2W1清楚顯示胼胝體壓部病變范圍。2、 治療結(jié)果 所有病例均給予適量脫水、降顱壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，維持酸堿、水電解質(zhì)平衡等治療，病情穩(wěn)定后行高壓氧等康復(fù)治療。全部病例意識(shí)恢復(fù)清醒，2例遺留有輕度的肢體功能障礙。3例病人1個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI示胼胝體病灶消失。 3、 討論 胼胝體位于大腦縱裂底部，由聯(lián)合兩側(cè)大腦半球新皮質(zhì)的纖維組成。人類的神、情感以及各種認(rèn)知活動(dòng)，大都需要雙側(cè)大腦半球的交流及綜合，如需兩側(cè)大腦半球共同參與的學(xué)習(xí)、記憶、感覺、協(xié)調(diào)等功能，所以胼胝體的損傷就會(huì)引起相應(yīng)大腦半球失連接的癥狀﹝1﹞。顱腦挫裂傷很少單獨(dú)累及半球深部的白質(zhì)聯(lián)合纖維，而胼胝體位于大腦縱裂的底部,與側(cè)腦室頂部相鄰，故胼胝體損傷的發(fā)生率極低，而孤立性胼胝體損傷則更少見。本病常伴發(fā)于腦部其他部位的損傷病變。本組有5例同時(shí)合并多發(fā)腦內(nèi)小挫裂傷、腦內(nèi)小血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血。本病多發(fā)生于交通傷，可能為頭部受到旋轉(zhuǎn)、扭曲及高速運(yùn)動(dòng)的加速性暴力或突發(fā)的減速性暴力作用時(shí)，因剪應(yīng)力而致兩側(cè)大腦半球之間白質(zhì)聯(lián)合結(jié)構(gòu)中的神經(jīng)軸索損傷。胼胝體損傷常見于體部及壓部，可能與交通傷中頭枕部直接受力多見，且胼胝體該部位較肥厚，前后徑相對(duì)大，承受的暴力波沖擊作用較強(qiáng)有關(guān)。而胼胝體前端的嘴部相連終板，位置隱蔽且較狹窄，一般不易受損傷。 胼胝體損傷的臨床癥狀與體征和其病理特點(diǎn)及合并的腦損傷程度密切相關(guān)。根據(jù)其聯(lián)系纖維的不同，胼胝體各部位損傷可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：膝部與額葉相連，故膝部損傷可出現(xiàn)精神癥狀，如嗜睡，煩躁不安，多言語或性情改變等；體部與兩側(cè)的各腦葉均有纖維聯(lián)系，其損傷可表現(xiàn)為失語、面肌麻痹、表情淡漠等；壓部相接枕葉，緊鄰中腦上丘，可能與視覺傳導(dǎo)有關(guān)，故壓部損傷病人大多有視覺障礙，以同向偏盲多見。值得注意的是，此處病變有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)瞳孔異常表現(xiàn)，應(yīng)與腦疝區(qū)別，可能由于胼胝體壓部受損傷，中腦頂蓋前區(qū)受到壓迫或者血性刺激所致病變側(cè)瞳孔的改變。壓部損傷還可出現(xiàn)雙下肢功能障礙，失語，失讀等癥狀。胼胝體廣泛性損傷則癥狀較多，缺乏胼胝體病變的定位體征，可有不同程度的情緒異常，人格改變及運(yùn)動(dòng)障礙等，但往往被伴發(fā)的其它部位的腦損傷的表現(xiàn)所掩蓋﹝2﹞。本組6例病人傷后均有不同程度的意識(shí)障礙，失語3例，雙側(cè)瞳孔不等大2例，視力下降2例，偏癱3例，錐體束征陽(yáng)性3例，記憶力下降、健忘2例。由于胼胝體損傷多為非出血性，故MRI診斷敏感性優(yōu)于CT,且以T2W1顯示為佳﹝3﹞。本組6例病人入院后均行頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有多發(fā)挫裂小病灶，合并腦內(nèi)小血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，但均未見胼胝體區(qū)域形態(tài)及密度明顯異常。1例頭顱CT顯示全腦組織形態(tài)及密度未見異常。因其影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀不相符，故均頭顱MRI檢查，顯示胼胝體損傷區(qū)域形態(tài)略腫脹，呈片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，在MRI軸位T1W1及T2W1上病灶均能被明確顯示，但以矢狀位T2W1顯示病灶范圍更加清晰（如附圖所示）。MRI是迄今能夠顯示胼胝體非出血損傷性病變的最好影像學(xué)檢查手段，不僅對(duì)顱內(nèi)微小病變可以敏感顯示，且能夠多方位地顯示病變。我們認(rèn)為，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不相符時(shí)，尤其是頭顱CT檢查未見異常而患者有意識(shí)障礙等的，應(yīng)考慮有或合并有胼胝體損傷的可能，應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步行MRI等檢查，以免漏診。 胼胝體的供血源于兩側(cè)大腦前動(dòng)脈的胼周短小動(dòng)脈，獨(dú)特的供血特點(diǎn)使之不易缺血和灌注降低﹝4﹞ ，故經(jīng)積極治療，大部分病人預(yù)后均良好。本組所有病例經(jīng)給予適量脫水、降顱壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，維持酸堿、水電解質(zhì)平衡等治療，病情穩(wěn)定后行高壓氧等康復(fù)治療。全部病例意識(shí)恢復(fù)清醒，僅2例遺留有輕度的肢體功能障礙。1個(gè)月后隨訪，所有病例均能生活自理。3例病人1個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI示胼胝體病灶消失。 參考文獻(xiàn)：﹝1﹞.Yasuda Y,Watanabe T,Tanaka H,et al.Amnesia following infarction in the right retrosplenial region.Clin Neurosurg,1997,99:102～105.﹝2﹞.Suzuki K,Yamadori A,Endo K,et al.Dissociation of letter and picture naming resulting from calloal disconnection.Neurology,1998,51(5):1390～1394.﹝3﹞.沈天真,陳星榮.中樞神經(jīng)系統(tǒng)CT和MRI[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1992.250.﹝4﹞.Moody DM，Bell MA，Challa VR. Features of the cerebral vascular pattern that predict vulnerablility to perfusion oroxygenation deficiency: an anatomic study [J] . Am J Neuroradiol,1990,11(3):431～439.