心胸外科

前幾天門診遇到了一個(gè)48歲女性肺結(jié)節(jié)的病人。體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉有一個(gè)直徑約2.2cm的混雜密度結(jié)節(jié)，位于右肺上葉的周邊部。有典型的惡性征象：分葉征、毛刺征及胸膜牽拉征。經(jīng)過影像學(xué)的判斷初步判斷，她的結(jié)節(jié)可能為浸潤性肺癌，后收治入院。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌癥，后在全麻下行右肺上葉切除系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后囑病人主動(dòng)咳嗽排痰，早期下地活動(dòng)，病人恢復(fù)好。術(shù)后第3天拔除胸腔閉式引流，術(shù)后第4日出院。術(shù)后病檢回報(bào)示：浸潤性腺癌，貼壁型生長方式占70%，腺泡型生長方式占30%，送檢淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。有很多朋友問我，啥是肺腺癌？它有啥特點(diǎn)？預(yù)后如何？今天就給大家介紹一下。1、啥是肺腺癌肺腺癌是肺癌中最常見的肺癌病理類型。其它常見肺癌類型還包括鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌。2、腺癌的特點(diǎn)腺癌常位于肺的周邊部，多數(shù)屬于周圍型肺癌。與吸煙的關(guān)系沒有鱗癌和小細(xì)胞癌密切。女性最常見的肺癌類型即為腺癌。腺癌對(duì)放化療敏感性不及小細(xì)胞癌及鱗癌。研究發(fā)現(xiàn)大約有50%-60%的肺腺癌患者做基因檢測(cè)EGFR（人類表皮生長因子受體）突變陽性，而有基因突變就可以用靶向藥物治療。肺癌的靶向治療號(hào)稱肺癌21世紀(jì)革命性治療方式。因?yàn)樗行矢叨弊饔眯?。也正因?yàn)檫@樣的原因，導(dǎo)致肺腺癌的整體預(yù)后已經(jīng)超越了鱗癌。3、腺癌的預(yù)后如何肺腺癌的生長方式主要有5種，主要包括：貼壁型生長方式、腺泡型生長方式、乳頭型生長方式、微乳頭型生長方式及實(shí)體型生長方式。其中貼壁型生長方式預(yù)后最好，屬于肺癌中的高分化癌。腺泡型生長方式及乳頭型生長方式居中，屬于肺癌中的中分化。而微乳頭及實(shí)體型生長方式預(yù)后最差，屬于肺腺癌中的低分化癌。決定肺腺癌預(yù)后的主要因素是分期，即T、N、M分期。T指腫瘤的大小及浸潤深度，一般早期腺癌指小于等于3厘米的肺腺癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。N指有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站數(shù)。如N1指肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2指縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N3指鎖骨上或斜角肌旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（位于頸根部）。M指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由不同的T，不同的N，及不同的M構(gòu)成了不同的TNM，也就構(gòu)成了不同的分期。肺腺癌的整體預(yù)后優(yōu)于小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌及鱗癌。在肺腺癌中，又分為原位腺癌、微浸潤腺癌、浸潤腺癌等。原位腺癌指未發(fā)生周圍浸潤的腺癌，預(yù)后最好，5年生存率100%。微浸潤腺癌指發(fā)生了周圍浸潤，但浸潤的范圍小于等于5毫米的腺癌，5年生存率也接近100%。在浸潤癌中，早期浸潤腺癌5年生存率可以達(dá)到80%以上，預(yù)后也很好。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，肺癌總的5年平均生存率只有約16%。所以早期發(fā)現(xiàn)肺腺癌，預(yù)后好。中國肺癌診療指南建議45-75歲成年人一年做一個(gè)低劑量薄層胸部CT掃描，可以早期發(fā)現(xiàn)肺癌。如果等到有了癥狀做檢查發(fā)現(xiàn)肺癌，多數(shù)屬于中晚期肺癌。本文總結(jié)：肺腺癌是最常見的肺癌類型，多數(shù)長在肺的周邊部，早期發(fā)現(xiàn)肺腺癌預(yù)后好。作者介紹:閆曉亮，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院胸外科專家，出診科室:胸外科，出診時(shí)間:周三全天。

血栓栓塞性疾病的抗凝治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后抗血小板治療、靜脈溶栓治療都是臨床的重要問題。這些治療藥物應(yīng)用過量會(huì)造成出血，用量不足則達(dá)不到預(yù)期療效。因此，在應(yīng)用過程中，必須注意監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)，其中最常用的是凝血四項(xiàng)，即血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。 凝血四項(xiàng) 1.血漿凝血酶原時(shí)間（PT） PT是外源凝血系統(tǒng)較為靈敏和最為常用的篩選試驗(yàn)。 【參考值】 不同方法、不同試劑檢測(cè)的結(jié)果有較大差異，必須設(shè)定正常對(duì)照值。測(cè)定值超過正常對(duì)照值3秒以上為異常。 【臨床意義】 （1）PT延長：見于先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏；獲得性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、使用抗凝藥物等。 （2）PT縮短：血液高凝狀態(tài)，如DIC早期、心肌梗死、腦血栓形成、深靜脈血栓形成、多發(fā)性骨髓瘤等，但敏感性和特異性差。 INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）是由PT衍化出的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，是患者凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI次方（ISI是指國際靈敏度指數(shù)）。雖然使用不同試劑PT值結(jié)果差異大，但是INR值基本一致，這樣可提高結(jié)果的可比性，INR是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)。 2.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT） APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常用的篩選試驗(yàn)，主要反映內(nèi)源性凝血是否正常。 【參考值】 不同方法、不同試劑檢測(cè)的結(jié)果有較大差異，需設(shè)定正常對(duì)照值，測(cè)定值超過正常對(duì)照值10秒以上為異常。 【臨床意義】 （1）APTT延長：見于先天性凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ，PK（蛋白激酶）、HMWK（高分子量激肽原）和纖維蛋白原缺乏。此外，APTT是監(jiān)測(cè)普通肝素和診斷狼瘡抗凝物質(zhì)的常用試驗(yàn)。 （2）APTT縮短：見于血栓性疾病和血栓前狀態(tài)等，但靈敏度和特異性差。 3.凝血酶時(shí)間（TT） 凝血酶時(shí)間是測(cè)定在受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，到開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需要的時(shí)間。 【參考值】 手工法：16～18秒。超過正常對(duì)照值3秒以上為異常。 【臨床意義】 （1）TT延長：多見于低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥；血中纖維蛋白原降解產(chǎn)物增高；血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療中、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和肝臟疾病等）。 （2）TT縮短：見于血液中有鈣離子存在或血液呈酸性等，無臨床意義。 4.纖維蛋白原（FIB） FIB即凝血因子I，是血液中含量最高的凝血因子，既是凝血酶作用的底物又是高濃度纖維溶酶的靶物質(zhì)，在凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)中同時(shí)發(fā)揮重要作用。FIB作為底物，在凝血酶的作用下可轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。 【參考值】 WHO推薦用Clauss法（凝血酶比濁法）：2～4g/L。 【臨床意義】 （1）增高：見于糖尿病、急性心肌梗死、風(fēng)濕病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征、大面積灼傷、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤、急性感染、休克、大手術(shù)后、妊娠高血壓綜合征等以及血栓前狀態(tài)、部分老年人等。 （2）減低：見于DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化、低（無）纖維蛋白原血癥等。 抗栓和溶栓治療監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用 1.普通肝素和低分子肝素治療的監(jiān)測(cè) 使用普通肝素首選APTT作為監(jiān)測(cè)試驗(yàn)，使APTT測(cè)定值維持在正常對(duì)照值的1.5～2.5倍（國人以1.5～2.0倍為宜）。低分子肝素一般常規(guī)劑量無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。但無論是應(yīng)用普通肝素和低分子肝素，都需要觀察血小板計(jì)數(shù)，使其維持在參考值內(nèi)，如果＜50×109/L需暫停用藥，并檢查血小板減少的原因。 2.口服抗凝藥物治療的監(jiān)測(cè) 由于藥物、飲食、多種疾病狀態(tài)都可以影響華法林的抗凝作用，因此使用華法林時(shí)需密切監(jiān)測(cè)INR。用于靜脈血栓栓塞性疾病和房顫時(shí)，華法林最佳抗凝強(qiáng)度為INR 2.0～3.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)最低，不建議低強(qiáng)度（INR

氣溫升高1℃ 心腦血管病患者增17.3%！ “每年夏天從6月開始，心腦血管疾病就進(jìn)入了高發(fā)期，并且會(huì)一直持續(xù)到8月中旬?！敝袊嗅t(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院醫(yī)師劉馨雁說，既往的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，氣溫每升高1℃，急診的心腦血管疾病患者就會(huì)增加17.3%。 為什么三伏天患心腦血管 疾病的人飆升？ 首先，三伏酷暑，人體的新陳代謝會(huì)顯著加快，身體為了散熱，會(huì)使體表的血管擴(kuò)張，更多的血液循環(huán)到體表，心臟等臟器的供血就會(huì)相對(duì)減少； 第二，高溫天氣，容易引起人體內(nèi)循環(huán)紊亂，交感神經(jīng)興奮，心率加快，冠狀動(dòng)脈收縮，從而增加了心臟的負(fù)擔(dān)； 第三，夏天出汗多，人體的水分通過汗液大量蒸發(fā)，造成血液黏稠度增高，容易出現(xiàn)血小板聚集和血栓形成，引發(fā)心肌梗死； 第四，天氣炎熱，人的心情也容易煩躁，緊張，加上天氣燥熱，睡眠質(zhì)量下降，容易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，使心臟的耗氧量增加，萬一再有過度勞累等因素，發(fā)病危險(xiǎn)就更大了。 不做幾件事，少往醫(yī)院跑！ 1、空調(diào)房睡一夜——易致熱中風(fēng) 很多人到夏天喜歡開著空調(diào)裹著棉被睡一整夜。陜西省中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師路波表示，室內(nèi)外溫差過大，會(huì)使全身毛孔閉合，體內(nèi)熱量難以散發(fā)，還會(huì)因腦部血管迅速收縮而引起腦供血不足，有高血壓、心血管疾病史的人更容易發(fā)作“熱中風(fēng)”。 建議室內(nèi)空調(diào)溫度不要過低，使用空調(diào)時(shí)間不要過長，室內(nèi)溫度與室外溫差最好不超過5℃。 2、一大早去晨練——易致心腦血管意外 夏天天亮得早，不少人早早到公園去晨練。但是夏季早晨6點(diǎn)前，各種有害物質(zhì)在空氣中聚集較多，正是污染的高峰期。而人體新陳代謝加快，能量的消耗大，對(duì)氧氣和養(yǎng)分的需求量也明顯增加，對(duì)人體耐受力提出很大挑戰(zhàn)，很容易支撐不住，發(fā)生心腦血管意外。 因此夏季應(yīng)盡量避開過早晨練，應(yīng)改為黃昏時(shí)間。 3、渴極了猛灌水——嚴(yán)重可至心肌梗死 三伏天氣溫高，身體缺水速度也會(huì)加快。如果喝水太快，水分會(huì)快速進(jìn)入血液，在腸內(nèi)被吸收，使血液變稀、血量增加，心臟不好，尤其是患有冠心病的人就會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致心肌梗死。 夏天喝水不能喝太快，要少量多次。每次喝100~150毫升即可。 4、運(yùn)動(dòng)后猛喝冷飲——誘發(fā)心梗 如果在劇烈運(yùn)動(dòng)之后大量飲用冰飲，雖然會(huì)帶來短暫的舒適感，但會(huì)造成血管迅速收縮，心臟、大腦等臟器的耗氧量加劇，引起血壓波動(dòng)，所以容易誘發(fā)心腦血管意外，尤其是心梗。 夏季降溫要適度，最好采用逐漸降溫的方法，尤其是有心腦血管病史的中老年人。 5、剛吃飽就午睡——易誘發(fā)腦梗死 三伏天高溫，很多人晚上睡不好，中午時(shí)午睡半個(gè)小時(shí)左右很有好處。但忌餐后即睡。 因?yàn)楦邷貙?dǎo)致皮下毛細(xì)血管擴(kuò)張，加上飽餐后血液涌向消化器官和大腦爭血，此時(shí)入睡便有誘發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)。可以在午餐前小睡30分鐘，或者午餐后半小時(shí)后再午睡。 6、出汗后洗冷水澡——易形成血栓 三伏天，氣溫高，人體溫度也高，洗個(gè)冷水澡，這種突然的冷刺激不僅僅會(huì)造成外周血管收縮，導(dǎo)致血壓升高，有時(shí)甚至?xí)?dǎo)致冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣，斑塊破裂，形成血栓，造成急性心肌梗死，危及生命。 滿身大汗的時(shí)候，先用毛巾擦干汗，再去洗澡或者吹冷風(fēng)。如果要沖冷水澡，最好先用冷水沖四肢，等身體適應(yīng)后，再?zèng)_全身。 7、烈日下光膀子——嚴(yán)重可致腎臟疾病 不少戶外工作者圖涼快，脫掉衣服光著膀子干活，皮膚被曬得黝黑。但是夏季人體前心后背上的毛孔都打開了，如果長期被紫外線照射，除了會(huì)被曬傷，還會(huì)導(dǎo)致水腫，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)腎臟疾病。 高溫天盡量避免戶外活動(dòng)，特別要避開日照最強(qiáng)的上午10時(shí)至下午2時(shí)。必須工作時(shí)，每兩小時(shí)要去陰涼地稍作休息，并且要戴帽子，多喝水隨身帶著人丹、十滴水、清涼油等防暑降溫藥品。 8、蔬菜水果當(dāng)正餐——易致腸胃病 夏天因?yàn)樘鞖庋谉幔S多人都沒有什么胃口。有些人甚至經(jīng)常用水果蔬菜來替代正餐。夏季人體的代謝速度比冬天要快，不吃主食會(huì)讓人體陽氣受損，免疫力下降，導(dǎo)致易患疾病。 應(yīng)適當(dāng)多吃雞、鴨、瘦肉、魚類、蛋類等營養(yǎng)食品，多吃清熱利濕的食物，如西瓜、苦瓜等，同時(shí)要多補(bǔ)充水分和鹽分。