中醫(yī)科

肥胖不僅影響形體美，而且給生活帶來不便，更重要是容易引起多種并發(fā)癥，加速衰老和死亡。難怪有人說肥胖是疾病的先兆、衰老的信號。 大多數(shù)人是從美學(xué)的觀點關(guān)心自己的體重，而醫(yī)學(xué)界則已清楚地認(rèn)識到，肥胖會引起多種并發(fā)癥，肥胖病是對人類健康和生命的最大威脅。肥胖主要會引起： 高血壓 肥胖者高血壓的并發(fā)率可高達(dá)46.3%，這也是肥胖者高死亡率的重要因素之一。 糖尿病 肥胖是糖尿病的危險因素。雖然不是所有肥胖者都會并發(fā)糖尿病，但肥胖者并發(fā)糖尿病的病例卻很多。 高脂血癥 大部分肥胖病人會出現(xiàn)脂代謝紊亂的現(xiàn)象，出現(xiàn)高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥等。一、是健康長壽之大敵據(jù)統(tǒng)計肥胖者并發(fā)腦栓塞與心衰的發(fā)病率比正常體重者高一倍，患冠心病比正常體重者多二倍，高血壓發(fā)病率比正常體重者多二～六倍，合并糖尿病者較正常人約增高4倍，合并膽石癥者較正常人高四～六倍，更為嚴(yán)重的是肥胖者的壽命將明顯縮短。據(jù)報導(dǎo)超重10％的45歲男性，其壽命比正常體重者要縮短4年，具日本統(tǒng)計資料表明標(biāo)準(zhǔn)死亡率為百分100％，肥胖者死亡率為127.9％。 二、影響勞動力，易遭受外傷 身體肥胖的人往往怕熱、多汗、易疲勞、下肢浮腫、靜脈曲張、皮膚皺折處患皮炎等，嚴(yán)重肥胖的人，行動遲緩，行走活動都有困難，稍微活動就心慌氣短，以致影響正常生活，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致勞動力喪失。 三、易發(fā)冠心病及高血壓 冠心病 肥胖使體力活動減少，導(dǎo)致冠狀動脈側(cè)支循環(huán)削弱或不足，進而誘發(fā)冠心病。 膽石癥、痛風(fēng) 肥胖者與正常人相比，膽汁酸中的膽固醇含量增多，超過了膽汁中的溶解度，因此肥胖者容易并發(fā)高比例的膽固醇結(jié)石。痛風(fēng)患者大多是習(xí)慣于高蛋白飲食的肥胖者。 增生性骨節(jié)炎 肥胖者并發(fā)脊柱增生性病變最為常見，其次是并發(fā)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)之增生性病變，這是肥胖者常常感覺腰痛、腿痛的原因。 子宮癌 肥胖不僅是心腦血管疾病的禍害，也是子宮癌的誘發(fā)因素。研究表明，肥胖已成為婦科腫瘤尤其是子宮內(nèi)膜癌的高危因素。肥胖者脂肪組織增多，耗氧量加大，心臟做功量大，使心肌肥厚，尤其左心室負(fù)擔(dān)加重，久之易誘發(fā)高血壓。脂質(zhì)沉積在動脈壁內(nèi)，致使管腔狹窄，硬化，易發(fā)生冠心病、心絞痛、中風(fēng)和猝死。四、易患內(nèi)分泌及代謝性疾病 伴隨肥胖所致的代謝、內(nèi)分泌異常，?？梢鸲喾N疾病。糖代謝異?？梢鹛悄虿。敬x異?？梢鸶咧Y，核酸代謝異?？梢鸶吣蛩嵫Y等。肥胖女性因卵巢機能障礙可引起月經(jīng)不調(diào)。五、對肺功能有不良影響 肺功能的作用是向全身供應(yīng)氧及排出二氧化碳。肥胖者因體重增加需要更多的氧，但肺不能隨之而增加功能，同時肥胖者腹部脂肪堆積又限制了肺的呼吸運動，故可造成缺氧和呼吸困難，最后導(dǎo)致心肺功能衰竭。六、易引起肝膽病變 由于肥胖者的高胰島素血癥使其內(nèi)因性甘油三酯合成亢進，就會造成在肝臟中合成的甘油三酯蓄積從而形成脂肪肝。肥胖者與正常人相比，膽汁酸中的膽固醇含量增多，超過了膽汁中的溶解度，因此肥胖者容易并發(fā)高比例的膽固醇結(jié)石，有報道患膽石癥的女性50～80％是肥胖者。在外科手術(shù)時，約由30％左右的高度肥胖者合并有膽結(jié)石。膽石癥在以下情況下發(fā)病的較多：肥胖婦女，40歲以上，肥胖癥者與正常體重的婦女相比其膽結(jié)石的發(fā)病率約高六倍。七、會增加手術(shù)難度、術(shù)后易感染 肥胖者會增加麻醉時的危險，手術(shù)后傷口易裂開，感染墜積性肺炎等并發(fā)癥的機會均較不胖者為多。八、可引起關(guān)節(jié)病變 體重的增加能使許多關(guān)節(jié)(如脊椎、肩、肘、髖、足關(guān)節(jié))磨損或撕裂而致疼痛。九、并發(fā)疝氣 肥胖者可并發(fā)許多疝，其中以胃上部易位至胸腔中的食道裂孔疝最為常見。 乳腺癌 超重與肥胖的婦女患乳腺癌的危險性明顯增高。

Overview:Primary prevention of ischemic stroke朱永旺 劉喆 劉建華（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053）摘要：分析缺血性卒中的危險因素，并針對可干預(yù)危險因素簡要闡述生活調(diào)攝及中西醫(yī)一級預(yù)防措施。關(guān)鍵詞：缺血性卒中；危險因素；一級預(yù)防缺血性腦卒中是指由短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成或腦栓塞等原因引起的腦部本身病變和(或)全身血液循環(huán)紊亂導(dǎo)致腦血液供給障礙所造成的神經(jīng)功能缺失。它是一類嚴(yán)重威脅人類健康和壽命的常見疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高等特點。在我國，每年新發(fā)卒中約200萬例，每年約有150萬人死于腦血管病，存活的患者數(shù)為600萬～700萬。在卒中存活者中，約有3 /4不同程度喪失勞動能力，其中重度殘疾者約占40%。這不僅影響患者的生活質(zhì)量，也給國家、社會和眾多家庭帶來沉重的精神與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。一級預(yù)防是對有腦卒中傾向、尚無卒中病史的高危人群進行早期干預(yù)，通過改變其不良的生活習(xí)慣，積極控制各種可控危險因素，達(dá)到腦卒中不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。在世界與我國人口老齡化趨勢日益加速的情況下，腦卒中的危害性日益突出，這必將成為致殘率和致死率上升的主要因素。由于70%以上的卒中是首發(fā)事件，有效進行缺血性卒中的一級預(yù)防可大大降低卒中發(fā)生比率，因此危險因素干預(yù)和一級預(yù)防尤為重要。1. 危險因素缺血性卒中的危險因素可以分為可干預(yù)與不可干預(yù)2種。1.1. 不可干預(yù)：年齡、性別、遺傳、種族是不可干預(yù)的危險因素。隨著年齡的增長，卒中的危險性持續(xù)增加：55歲以后，每10年卒中的危險性增加1倍。本病世界各國普遍存在著性別之間的明顯差異，從總體上看，卒中的發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為1.1～1.5∶1。同時2001 年以來公布的資料表明，低出生體重也是一個潛在的不可改變的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，出生時體重2500g或更低的成人是出生時體重約4000g 或更重的成人卒中風(fēng)險的2倍，但這種關(guān)系的原因還不確定[2]。另外，近年來研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中的發(fā)病率有種族差異，且呈一定的家族聚集性，同卵雙生子患缺血性卒中的一致性（17%）明顯高于異卵雙生子（3.6%）（p＜0.05）[3]。盡管上述因素?zé)o法干預(yù)，但有助于識別高危個體，從可干預(yù)危險因素的嚴(yán)格治療與控制中受益。此外，有證據(jù)表明，一些遺傳因素有可能通過基因治療進行干預(yù)，是潛在可干預(yù)的因素[4-5]。只是目前尚無特效的基因治療可提供，而被定義為不可干預(yù)的因素。1.2. 可干預(yù)：可干預(yù)改變的一些主要危險因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、吸煙與酗酒等。1.2.1. 高血壓高血壓是腦卒中的主要危險因素。老年收縮壓比舒張壓更能預(yù)測不良事件，老年高血壓患者心腦血管急性事件發(fā)生的危險性是非高血壓患者的3.1倍。前瞻性的研究表明，未經(jīng)治療的高血壓能顯著增加卒中的發(fā)生率1.2.2. 心臟病 各類型的心臟病都與缺血性卒中密切相關(guān)。其中心房纖顫是一種常見的心律失常，它是導(dǎo)致缺血性卒中主要的危險因素。非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生缺血性卒中的危險性為 3 %～5 %，這種情況大約可占血栓栓塞性卒中的50%。其他類型心臟病包括擴張型心肌病、瓣膜性心臟病(如二尖瓣脫垂、心內(nèi)膜炎和人工瓣膜)、先天性心臟病(如卵圓孔未閉、房間隔缺損、房間隔動脈瘤)等，也對血栓栓塞性卒中增加一定的危險。據(jù)估計，約有20%的缺血性卒中屬于心源性栓塞。研究表明，高達(dá)40%的隱源性卒中與潛在的心臟栓子來源有關(guān)。急性心肌梗死發(fā)生后在近期內(nèi)僅有0.8%的人發(fā)生卒中，其中大約10%的心肌梗死患者在6年內(nèi)將會發(fā)生缺血性卒中。1.2.3. 糖尿病國外研究證實，糖尿病是缺血性腦卒中肯定的危險因素[6] 。糖尿病患者腦卒中發(fā)病率比非糖尿病患者高2～4倍。糖尿病造成大動脈內(nèi)皮損傷后形成動脈粥樣硬化；高血壓病與糖尿病并存，形成惡性循環(huán)；心臟病與糖尿病并存，容易形成血栓及心律失常等。以上多數(shù)機制可導(dǎo)致糖尿病患者的血小板黏附性和聚集性增加，因此抗血小板聚集對于預(yù)防糖尿病患者腦卒中的發(fā)生至關(guān)重要[7]。1.2.4. 血脂異常膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等血脂異常，已經(jīng)成為公認(rèn)的缺血性腦卒中危險因素。血清TC越高，腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險也就越高，血清LDL-C及TG升高，HDL-C降低，則增加缺血性中風(fēng)的危險。高TG及低HDL-C血癥，為繼發(fā)性缺血性卒中的強力獨立危險因素[8]。在我國，飲食多表現(xiàn)為高糖低脂膳食，血脂異常也主要表現(xiàn)為高TG血癥。有研究顯示高TG血癥產(chǎn)生小的低密度脂蛋白是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的主要原因，并且有使動脈粥樣硬化斑塊破裂的作用。1.2.5. 吸煙、酗酒吸煙、酗酒是缺血性卒中的危險因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙相對危險為2.4，重度吸煙者( > 40支/日)發(fā)生卒中的相對危險是輕度吸煙者( < 10支/日)的2倍[9]。戒煙2年后卒中的危險性才有所下降[ 10 ]。雖然吸煙是高血壓的危險因素，但在許多的多因素研究中，校正其它危險因素后，吸煙仍可獨立地增加缺血性卒中的風(fēng)險[11-12]。人群研究證據(jù)顯示，酒精攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性。但對于缺血性卒中的相關(guān)性目前仍然有爭議。但長期大量飲酒和急性酒精中毒被認(rèn)為是青年人腦梗死的危險因素。同樣在老年人中大量飲酒也是缺血性卒中的危險因素。1.2.6. 其他潛在危險因素有研究表明，隨著對腦卒中危險因素研究的不斷深入，高同型半胱氨酸血癥成為腦卒中的一個獨立危險因素[13]。一般認(rèn)為，空腹血漿半胱氨酸水平在5～15μmol/L之間屬于正常范圍，≥16μmol/L可定為高半胱氨酸血癥。目前認(rèn)為，高半胱氨酸血癥是導(dǎo)致動脈粥樣硬化，特別是青年人動脈粥樣硬化的危險因素。2. 一級預(yù)防2.1. 健康教育與生活調(diào)攝在缺血性卒中致殘的一級預(yù)防中，對高血壓、糖尿病、血脂異常等高危人群的健康教育是一項很有意義的康復(fù)預(yù)防措施。對健康人群實施預(yù)防腦卒中健康知識教育，使人們自覺地養(yǎng)成良好的健康行為和生活方式，消除或減少影響高危人群健康的危險因素達(dá)到預(yù)防腦卒中，促進健康，提高生活質(zhì)量。生活調(diào)攝包括體育鍛煉、適量減輕體重、合理的飲食，改變不良習(xí)慣：①有規(guī)律的體力活動對降低過早死亡和心血管病風(fēng)險有明確的益處。流行病學(xué)的研究表明，鍛煉對卒中的其他幾種重要危險因素具有有益的作用，并可降低卒中風(fēng)險。②越來越多的證據(jù)顯示，體重增加可呈劑量——效應(yīng)方式增加卒中的風(fēng)險。減輕體重可以降低卒中發(fā)生機率。③多吃新鮮水果和蔬菜，低脂肪、低糖、適當(dāng)高蛋白質(zhì)飲食，降低鹽的攝入，限酒、不吸煙可降低首次卒中的風(fēng)險。有研究顯示，改善生活習(xí)慣可以使卒中的危險性降低38 %。2.2. 西藥干預(yù)2.2.1. 抗高血壓藥近30年來，抗高血壓治療的最大獲益就是降低了腦卒中35%～50%的發(fā)病率。缺血性腦卒中占腦卒中的80 %以上，其中高血壓的患病率很高[14]。合理應(yīng)用降壓藥，做好缺血性腦卒中的一級預(yù)防，很有必要。一項對42萬人平均10 年的隨訪證實：卒中和舒張壓有明顯的關(guān)系，舒張壓每升高1kPa，卒中發(fā)生率就增加46%。降低血壓對卒中是有效的，應(yīng)用降血壓藥能使卒中的危險性降低38%，使卒中復(fù)發(fā)的相對危險性降低29%（95%CI，5%～47%）[15]。2.2.2. 調(diào)脂藥有學(xué)者建議，有短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中史或有腦血管病高危因素的病人，無論其血清膽固醇水平如何，均應(yīng)使用他汀類藥物治[16]。他汀類藥物具有調(diào)脂作用以外的多種心血管保護作用，包括改善內(nèi)皮功能、抗氧化、抑制炎癥反應(yīng)、抗血小板聚集、抑制血栓形成、穩(wěn)定斑塊及免疫調(diào)節(jié)作用?；加袆用}粥樣硬化，冠心病，高血壓，糖尿病的病人服用他汀類藥物能明顯降低腦卒中發(fā)生率。Amarenco等對他汀類藥物預(yù)防卒中和頸動脈硬化進行薈萃分析，結(jié)果顯示他汀藥物使腦卒中危險下降21 %（OR 0.79，95 %CI 0.73 -0.85），并沒有增加出血性腦卒中的危險（OR 0.90，95 % CI 0.65 to 1.22），進一步驗證他汀類藥物對腦卒中的預(yù)防作用，不增加出血性腦卒中的發(fā)生[17]。從薈萃分析中可知，低密度脂蛋白降低所起的作用占他汀類藥物效果的 35%～80%，但對于曾經(jīng)發(fā)生過卒中的患者無預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。2.2.3. 抗血小板藥阿司匹林是最常用的抗血小板藥物，經(jīng)濟有效。女性健康研究( women health study ，WHS) 中，39876例健康的女性(45 歲以上)接受阿司匹林100 mg，隔日1 次，觀察10 年。結(jié)果顯示：阿司匹林顯著降低女性首次腦卒中發(fā)生率達(dá)17%，其中缺血性腦卒中下降24%，短暫性腦缺血發(fā)作下降22%，同時未增加出血性腦卒中的風(fēng)險；65歲以上女性亞組分析結(jié)果顯示，阿司匹林顯著減少主要血管事件（包括心肌梗死、腦卒中、血管事件死亡）達(dá)26%，降低心肌梗死發(fā)生率達(dá)34%[18] 。WHS為阿司匹林在卒中一級預(yù)防中的應(yīng)用提供了新的有力證據(jù)。但美國心臟協(xié)會缺血性卒中一級預(yù)防指南聲明，阿司匹林需要在風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上有條件地使用，不建議男性患者使用阿司匹林預(yù)防首次卒中發(fā)作。但當(dāng)從治療中獲益超過治療帶來相關(guān)的風(fēng)險時，可有條件地使用。2.2.4. 其他 研究表明缺血性卒中患者血漿中維生素C（VitC），維生素E（Vit E）水平以及紅細(xì)胞超氧化物歧化酶（SOD）活性明顯降低，而血漿中血清脂質(zhì)過氧化物（L PO）水平明顯增高，表明缺血性卒中患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強，對VitC、Vit E及SOD的需要和消耗增加。補充VitC、Vit E、β2胡蘿卜素等抗氧化維生素在動脈粥樣硬化早期具有重要意義。同時研究發(fā)現(xiàn)，血漿葉酸及維生素B6低下，與高半胱氨酸血癥明顯逆相關(guān)，為致動脈粥樣硬化的獨立危險因素，攝入葉酸能降低卒中等腦血管疾病的危險。2.3. 中醫(yī)藥預(yù)防近年來，中醫(yī)藥在缺血性卒中一級預(yù)防的臨床研究中顯示了一定的優(yōu)勢，并取得了一定進展?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，中藥對缺血性卒中可干預(yù)危險因素作用意義明顯。研究發(fā)現(xiàn)，六味地黃丸具有一定的降糖、降壓作用，降血脂、抗動脈硬化，提高SOD活力、抗氧化損傷作用。銀杏葉主要藥理作用有：抑制血小板聚集，降低血液黏度，擴張血管；增強SOD 活性，對心腦血管具有保護作用[19]。同時針對各危險因素辨證施治，臨床證明總有效率較高。針灸在缺血性卒中一級預(yù)防中應(yīng)用較多，并且大量臨床與實驗研究證明療效較好，可以明顯改善血壓、血糖、血脂等危險因素。臨床療效研究表明耳尖放血療法的優(yōu)勢是能快速明顯地改善高血壓病肝陽上亢證的主要臨床癥狀，并有很好的即時降壓作用[20]。張亞輝等觀察電針對糖尿病大鼠的影響，采用優(yōu)降糖治療作為對照，結(jié)果兩組血糖下降程度相似，說明針刺治療能顯著降低血糖[21]。王凌云等運用穴位埋線療法治療高脂血癥。臨床觀察表明，治療后血脂各指標(biāo)均有明顯改善，有效的改善肥胖型高脂血癥患者的血漿脂質(zhì)代謝紊亂狀況，調(diào)節(jié)血脂水平發(fā)生良性變化[22]。此外，中藥針灸戒煙療效確切，葛寶和等以針刺為主，體、耳針并用，并配合中草藥代茶飲戒煙62 例。體穴取百會、天突、陽溪透列缺，得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法，最后取太沖，行提插瀉法。后按神門、口、氣管、心、肝、皮質(zhì)下的順序針刺耳穴，留針20 min。起針后，以王不留行籽貼壓對側(cè)相同耳穴，囑其每于想吸煙時按壓，每次每穴按壓約20次。同時取少量魚腥草于欲吸煙時代茶飲?？傆行蕿?2%[23]。3. 小結(jié)隨著我國人口老齡化的到來，腦卒中的發(fā)病率也將隨之升高。因此，腦卒中的一級預(yù)防是一個復(fù)雜而又必須長期堅持的工程。我們應(yīng)針對可干預(yù)的各種危險因素，更好的發(fā)揮中醫(yī)藥 “未病先防”、“既病防變”特點，予以中西醫(yī)結(jié)合控制缺血性卒中的發(fā)生。長期有效的堅持，必將給腦卒中的預(yù)防工作帶來新的契機。參考文獻：［1］饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1－2.［2］王介明.2006年美國缺血性卒中一級預(yù)防指南要點簡介[J].實用心腦肺血管病雜志,2007,15(3):241－244.［3］江云,陳光輝.遺傳易感性與缺血性卒中[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2001,14(6):540－543.［4］Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) [J].JAMA,2001,285(19):2486－2497.［5］De Schoenmakere G,Chauveau D,Grunfeld JP.Enzyme replacement therapy in Anderson-Fabry`s disease:beneficial clinical effect on vital organ function [J]. 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