神經(jīng)內(nèi)科

一、背景與意義頭暈是常見的臨床癥候，患病率和發(fā)病率高，是最主要的門診就診原因之一。歐洲研究報(bào)道約30％的普通人群中有過中、重度的頭暈，其中25％為眩暈；人群中前庭性眩暈終身患病率為7.8％，年患病率為5.2％，年發(fā)病率為1.5％。我國研究發(fā)現(xiàn)10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1％。頭暈的發(fā)病隨年齡而增加，老年人群高發(fā)。頭暈的病因繁多、表現(xiàn)多樣，且無客觀檢查能可靠地診斷和鑒別診斷各種頭暈。因此，如何根據(jù)常見的頭暈病因及臨床特征，在繁忙的醫(yī)療工作中快速進(jìn)行篩選及診斷就顯得非常重要，它不僅能有效地提高廣大醫(yī)生對(duì)頭暈的診斷水平，更能顯著地減少頭暈的疾病負(fù)擔(dān)。本建議在參考了國內(nèi)外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國部分神經(jīng)科及耳鼻咽喉科專家的經(jīng)驗(yàn)和意見而制定，希望能對(duì)此領(lǐng)域有所推動(dòng)。二、頭暈的概念與診斷1. 頭暈的概念：頭暈是一組非特異的癥狀，它包括了眩暈、暈厥前(presyncope，又稱暈厥前兆)、失衡及頭重腳輕感(light-headedness)。就癥狀學(xué)而言，眩暈是特異性癥狀，指有周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺或幻覺。2. 頭暈病史的詢問：不同頭暈癥狀的主要病因并不相同，因此必須予以區(qū)分。由于頭暈有不同類型，且是因人而異的主觀感受，缺乏客觀旁證，因此患者自身的描述就成為診斷最重要的依據(jù)。然而，許多患者(特別是老年或受教育程度不高者)不會(huì)或輕視對(duì)癥狀的準(zhǔn)確描述，因此醫(yī)生必須耐心地傾聽并適當(dāng)予以引導(dǎo)，以求最大可能地明確癥狀特點(diǎn)。仔細(xì)病史詢問的意義在于它可以區(qū)分90％以上的癥狀是眩暈或是非眩暈的頭暈，可以明確70％-80％的頭暈的病因。在確定是眩暈癥狀后，要進(jìn)一步詢問眩暈的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)與頻率、誘發(fā)因素等病史；要注意了解伴隨的惡心、嘔吐等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，特別注意有無神經(jīng)系統(tǒng)或耳蝸的癥狀。如果伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)，且排除了常見的前庭周圍性病因后，應(yīng)考慮為前庭中樞性病變。如果沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)，卻伴耳鳴、耳聾等癥狀，則應(yīng)首先考慮為前庭周圍性病變。對(duì)非眩暈的頭暈，除需了解神經(jīng)系統(tǒng)及耳科癥狀外，更應(yīng)注意詢問患者的系統(tǒng)疾病、服用藥物及精神狀態(tài)等情況。3. 對(duì)頭暈患者的檢查：基本的系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)及耳科檢查很重要，要注意對(duì)生命體征、心臟、腦神經(jīng)、聽力及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查。對(duì)眩暈患者應(yīng)常規(guī)行Dix-Hallpike檢查，以便迅速地識(shí)別最常見的眩暈病因。對(duì)前庭周圍性病變患者，應(yīng)注意針對(duì)性開展前庭功能等檢查，而對(duì)前庭中樞性病變患者則應(yīng)注意開展有關(guān)的影像學(xué)檢查。許多研究已證明不加區(qū)分的頭暈患者與正常人群間，MRI、純音測(cè)定及前庭功能等檢查的結(jié)果無顯著區(qū)別，檢查的陽性率不到1％，因此不推薦對(duì)未加選擇的頭暈患者進(jìn)行各種輔助檢查。許多錯(cuò)誤的診斷恰恰就來源于醫(yī)生沒有很好地了解病史和做必要的臨床體格檢查，對(duì)各種需要鑒別診斷的疾病掌握太少，過度依賴輔助檢查[如頭或頸椎的CT/MRI、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)等]，而對(duì)這些檢查的臨床局限性缺乏認(rèn)識(shí)。如未做Dix-Hallpike檢查，錯(cuò)將良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)誤診為頭顱CT/MRI所見的多發(fā)腔隙性梗死或頸椎檢查所見的頸椎退行性病變。4. 頭暈診斷與鑒別診斷的要點(diǎn)：頭暈診斷應(yīng)該是全面地分析患者臨床表現(xiàn)，再結(jié)合患者的各種特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估的過程，絕非僅僅依賴于對(duì)臨床主訴或癥狀的了解。其實(shí)，頭暈的鑒別并非易事，有研究證明患者并不能很好地對(duì)頭暈癥狀進(jìn)行區(qū)分，可靠性很低。另有研究提示完全依賴對(duì)癥狀區(qū)分可能并不能引導(dǎo)正確的診斷，如卒中患者中非眩暈性頭暈與眩暈的比例相當(dāng)、心肌梗死患者中眩暈與暈厥前表現(xiàn)的比例亦相當(dāng)。因此，必須對(duì)患者的臨床表現(xiàn)予以全面的分析，特別是要重視對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析。臨床觀察發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)部分頭暈的病因難以確定，甚至經(jīng)過詳細(xì)的輔助檢杳也無法明確。因此，醫(yī)生應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應(yīng)注意將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等有關(guān)專科予以明確診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導(dǎo)致患者軀體和心理疾病負(fù)擔(dān)增加和醫(yī)療資源浪費(fèi)。三、頭暈的主要病因了解頭暈的常見病因，才能掌握這些疾病的主要臨床特征、才能在日常醫(yī)療工作中保持正確的診斷思路、才不會(huì)因不能區(qū)分常見病與罕見病而導(dǎo)致診斷延誤或過度的診斷性檢查。眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的4-5倍。在前庭周圍性病因中，BPPV、前庭神經(jīng)元炎和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周圍性眩暈的絕大部分。前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要注意除偏頭痛性眩暈外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)。非眩暈性頭暈的病因眾多，絕非只限于神經(jīng)科或耳科疾病。大量流行病學(xué)研究提示大多數(shù)慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精神心理障礙(如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙)有關(guān)，而短暫或發(fā)作性頭暈則多與系統(tǒng)疾病(如貧血、感染、發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等)有關(guān)。一些隊(duì)列研究專門觀察了不同頭暈病因的構(gòu)成比，對(duì)臨床診斷思路很有幫助。對(duì)神經(jīng)科與耳科的聯(lián)合門診的812例患者的病因分析，發(fā)現(xiàn)前庭周圍性病因占64.7％(BPPV36.5％，復(fù)發(fā)性前庭病19.7％，前庭神經(jīng)元炎10.5％，梅尼埃病4.4％，病岡不明14.8％)，精神心理性占9.0％，前庭中樞性僅占8.1％，診斷不明達(dá)13.3％。對(duì)12項(xiàng)來自于全科醫(yī)生門診、急診或?qū)？崎T診的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，共有連續(xù)的頭暈患者4536例，發(fā)現(xiàn)前庭周圍性病因占44％(BPPV16％，前庭神經(jīng)元炎9％，梅尼埃病5％，其他14％)，前庭中樞性病因占11％，精神心理性疾患占16％，其他病因占26％，病因不明占13％。對(duì)比在全科醫(yī)生或頭暈?？崎T診處就診患者的病因，前庭周圍性最常見(43％比46％)，非前庭非精神性病因次之(34％比20％)，精神心理性病因不少見(21％比20％)，前庭中樞性病因最少(9％比7％)。四、頭暈病因和診斷的演變隨著對(duì)頭暈病因研究的深入，不同疾病的識(shí)別率有了明顯的變化，不同疾病占頭暈病因構(gòu)成比亦發(fā)生了顯著變化。一些疾病隨著認(rèn)識(shí)的提高而變得越來越多。(1)隨著對(duì)BPPV的認(rèn)識(shí)提高，其診斷率明顯提高，已成為首位的眩暈病因，而10年前許多醫(yī)牛還很少診斷該病。(2)近年來的研究發(fā)現(xiàn)不少發(fā)作性眩暈與偏頭痛有關(guān)，使得偏頭痛成為發(fā)作性眩暈的重要病因。以往所稱的良性復(fù)發(fā)性眩暈(不伴隨聽力或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀)被認(rèn)為可能就是偏頭痛的等位癥。另一些傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和診斷概念則因病因研究的進(jìn)展而被認(rèn)為是錯(cuò)誤或含糊不清的，已被淘汰。(1)我國長(zhǎng)期以來將大量中老年人的慢性頭暈診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)，并認(rèn)為其為即非正常但又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài)。而大量前瞻性和回顧件臨床研究則證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VBI引起。國際的缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBl，認(rèn)為它就是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA而絕非單獨(dú)且特異的疾病。相信隨著“后循環(huán)缺血”概念和診斷在我國的推廣，VBI這種已漸被淘汰的診斷將越來越少。(2)“頸性眩暈”也為許多醫(yī)生所使用，但對(duì)該診斷定義的準(zhǔn)確性、診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性都缺乏認(rèn)真的臨床研究，許多是用假設(shè)來代替臨床證據(jù)其至為證據(jù)所反對(duì)。迄今為止的相關(guān)研究均存在診斷無法核實(shí)、沒有特異診斷方法、無法解釋大量的臨床不一致性等弱點(diǎn)，故國際上不推薦使用這種含糊不清的定義和診斷。五、頭暈與眩暈診斷流程出于不同的目的，可以有不同的頭暈診斷流程。傳統(tǒng)上，習(xí)慣于按照病因?qū)⒀灧譃榍巴ブ車院颓巴ブ袠行?，再按類別予以描述。這種流程的好處是按照病因分類、邏輯性強(qiáng)，但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周圍性或中樞性，而分類流程本身又不能指導(dǎo)如何來區(qū)別或診斷，故臨床上并不實(shí)用。若診斷流程是依據(jù)臨床表現(xiàn)的不同而逐步診斷，則更適合于大多醫(yī)生。如：(1)根據(jù)眩暈持續(xù)時(shí)間診斷：持續(xù)數(shù)秒者考慮為BPPV；持續(xù)數(shù)分-數(shù)小時(shí)者考慮為梅尼埃病、TIA或偏頭痛相關(guān)眩暈；持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天者考慮為前庭神經(jīng)元炎或中樞性病變；持續(xù)數(shù)周到數(shù)月者考慮為精神心理性。使用該流程的醫(yī)生必須對(duì)各種疾病有比較好的認(rèn)識(shí)，因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要。(2)根據(jù)眩暈發(fā)作頻度診斷：?jiǎn)未螄?yán)重眩暈應(yīng)考慮前庭神經(jīng)元炎或血管?。环磸?fù)發(fā)作性眩暈應(yīng)考慮梅尼埃病或偏頭痛；伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作眩暈應(yīng)考慮為后循環(huán)缺血；反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈應(yīng)考慮BPPV。(3)根據(jù)伴隨癥狀診斷：不同疾病會(huì)伴隨不同癥狀，包括耳悶、耳痛、頭痛、耳鳴、耳聾、面癱、失衡、明顯畏光和畏聲或其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。(4)根據(jù)誘發(fā)因素診斷：有些眩暈為自發(fā)性或位置性，有些則是在感染后、應(yīng)激、耳壓、外傷或持續(xù)用力后發(fā)病。本建議推薦的診斷流程(圖1)主要依據(jù)患者的主訴和重要(聽覺和神經(jīng)系統(tǒng))癥狀的有無來進(jìn)行分流檢查和診斷，特點(diǎn)是可行性強(qiáng)，非?？漆t(yī)生亦可參考使用。當(dāng)然，頭暈的病因復(fù)雜，不可能有一種既簡(jiǎn)便又能包羅萬象的診斷流程，我們認(rèn)為能對(duì)絕大多數(shù)頭暈癥狀給予一種方便的診斷思路、具有臨床實(shí)用性才是最重要的。六、頭暈的治療引起頭暈的疾病眾多，相關(guān)的治療內(nèi)容亦多，但不屬于本診斷流程建議所涵蓋內(nèi)容，故不予介紹。總體上應(yīng)包括病因治療、對(duì)癥治療和前庭康復(fù)三個(gè)基本部分，建議讀者參考其他相關(guān)文獻(xiàn)和指南。