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腎臟病與飲食營養(yǎng)
資料顯示，我國40歲以上人群慢性腎臟?。–KD）的患病率高達8%至9%，中國已有100多萬尿毒癥病人，且數(shù)量正以平均每年8%的速度增長，且CKD發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，給社會和家庭帶來沉重負擔(dān)。CKD防治逐漸受到廣泛關(guān)注，本文簡單介紹飲食營養(yǎng)在CKD預(yù)防和治療中的重要作用。一、不良飲食習(xí)慣—“吃”與腎臟病 正所謂“病從口入”，多種不良的飲食習(xí)慣和生活方式與腎臟病的發(fā)生及發(fā)展關(guān)系密切。肥胖、高血壓等與生活方式有關(guān)的疾病也與腎臟疾病密切相關(guān)。1、水與腎臟病水?dāng)z入不足不利于腎臟對水和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)，易于發(fā)生泌尿系感染和結(jié)石。大量飲用啤酒會加重腎臟負擔(dān)，如果已經(jīng)患了腎臟方面的疾病，又無限制大量飲用啤酒，會使尿酸沉積導(dǎo)致腎小管阻塞，造成腎臟衰竭。經(jīng)常有人會以飲料代替開水飲用，而汽水、可樂等碳酸飲料或咖啡等飲品中所含的咖啡因，往往會導(dǎo)致血壓上升，而血壓過高正是損傷腎臟的重要因素之一。2、鹽（“吃”得太咸）高鹽飲食是腎臟負擔(dān)加重的重要元兇。飲食中的鹽95%是由腎臟排泄，攝入過多會加重腎臟負擔(dān)。鈉會導(dǎo)致人體水分不易排出，又進一步加重腎臟的負擔(dān)，從而導(dǎo)致了腎臟功能的減退。吃得太咸還容易引發(fā)高血壓。高鹽飲食會引起尿排鈉量明顯升高，導(dǎo)致腎小管對鈣的重吸收障礙，尿中鈣鹽飽和量增加，促進含鈣腎結(jié)石的形成。3、脂肪（“吃”得太膩）長期高膽固醇飲食易發(fā)生高脂血癥，引起動脈硬化。血脂增高對腎臟也極為不利：全身動脈硬化嚴(yán)重者，其腎臟血管的損傷與腎小球的廢棄較多。高膽固醇飼料喂養(yǎng)試驗小鼠，可引起腎小球硬化；原有腎臟病的大鼠高膽固醇飼料喂養(yǎng)數(shù)周后，便會發(fā)現(xiàn)尿蛋白的增加，同時又發(fā)現(xiàn)血脂高的動物，其體內(nèi)腎單位的壓力亦增高，壓力增高也會造成腎單位的損害。4、肥胖吃得太甜、太油不僅會加重腎臟負擔(dān)，還會引發(fā)肥胖。肥胖會導(dǎo)致腎臟的脂肪含量增加、重量增加、體積增大、腎小球肥大。肥胖患者還容易出現(xiàn)胰島素抵抗，進而引發(fā)糖尿病。大約有近40%的糖尿病患者會出現(xiàn)糖尿病腎病。5、高血壓高血壓可導(dǎo)致腎臟小動脈硬化，致使腎小球硬化，腎功能減退。高血壓的產(chǎn)生與飲食關(guān)系密切：膩食物者，高血壓發(fā)病率8.1%；飲食清淡著僅為2.4%。腎臟病、高血壓的發(fā)生與飲食營養(yǎng)關(guān)系密切，一旦患了各種腎臟病之后，病情的發(fā)展和預(yù)后與飲食營養(yǎng)的關(guān)系更為密切。6、泌尿系結(jié)石與飲食高嘌呤食物如動物內(nèi)臟（豬肝、雞腎、羊肚之類）在人體內(nèi)代謝產(chǎn)生尿酸，尿液中尿酸增加，沉淀、沉積，最后成為尿酸結(jié)石。高鹽飲食可使尿排鈉量明顯升高，導(dǎo)致腎小管對鈣的重吸收受到抑制，使尿中鈣鹽飽和量增加，促進含鈣腎結(jié)石的形成。成人過多食用乳制品可導(dǎo)致鈣吸收過多，使尿鈣增加，也易形成結(jié)石。菠菜含有大量草酸，大量食用可增加尿液的草酸含量，易形成草酸鈣結(jié)石。消化道潰瘍病人，由于長期過量服用牛奶和口服堿性藥物，也可產(chǎn)生結(jié)石—乳堿綜合征。尿液的酸堿度有助于某些結(jié)石的治療。除藥物治療外，可通過食物來改變尿液的酸堿性，我們應(yīng)掌握膳食的成酸性及成堿性：有些食物代謝產(chǎn)物為成酸性（如肉、魚、蛋、谷類），又有些為成堿性（如牛奶、蔬菜、水果）。7、食用來路不明的藥食不良飲食習(xí)慣還包括不當(dāng)?shù)摹八幨场?，蛇膽或草魚膽等引發(fā)急性腎衰竭的情況屢見不鮮。很多中藥里都含有馬兜鈴酸等腎毒性的成分，不僅會給腎臟帶來巨大的傷害，有的甚至?xí)θ碓斐晌：?。二、慢性腎臟病進展與飲食營養(yǎng)關(guān)系密切影響腎臟GFR下降進展的因素包括肥胖、高血壓、糖尿病等均與飲食、生活方式有著密切的關(guān)系。對CKD治療效果不佳的因素如持續(xù)蛋白尿、血脂高、尿毒癥毒素蓄積、代謝性酸中毒、營養(yǎng)不良等也與飲食營養(yǎng)有關(guān)。已經(jīng)有腎功能不全或腎功能失代償?shù)幕颊呷绻匀贿M食大量蛋白飲食會加重腎臟的負擔(dān)，最后會導(dǎo)致腎臟疾病的進展。大量的蛋白尿可以加重、促進腎小球的硬化，導(dǎo)致腎小管間質(zhì)的病變，加重腎功能的惡化，蛋白尿在任何腎小球疾病或其他疾病的過程中都是腎衰進展的一個重要因素。高甘油三酯血癥或高膽固醇血癥等疾病都可以造成腎臟疾病的進展。慢性腎臟病的營養(yǎng)治療至今已有130多年的歷史，積極有效的營養(yǎng)治療對緩解尿毒癥癥狀、延緩慢性腎臟病的進展、提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要，要根據(jù)腎功能的病變程度，隨時調(diào)整飲食方案。由于糖尿病腎病的進展速度更快，飲食治療更加重要。三、慢性腎臟病飲食營養(yǎng)治療CKD營養(yǎng)治療的目的是延緩腎衰的進展，推遲開始透析的時間；減少體內(nèi)毒素，減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量；糾正各種代謝紊亂，減少并發(fā)癥；改善營養(yǎng)狀況，提高患者生存率，改善患者生活質(zhì)量。在營養(yǎng)治療的過程中，應(yīng)避免進入治療的誤區(qū)，而影響了治療效果。比如慢性腎衰的患者為了減輕腎臟的負擔(dān)需要減少蛋白的攝入量，那是不是蛋白越低越好呢？正常的蛋白飲食應(yīng)該是每天每公斤體重1克左右，低蛋白飲食是每天每公斤體重0.6克，極低蛋白飲食則是每天每公斤體重0.3~0.4克。低蛋白飲食和極低蛋白飲食必須要補充必需氨基酸或酮酸制劑，才能充分維持營養(yǎng)，保證蛋白質(zhì)的代謝。低蛋白飲食不是越低越好，而是要根據(jù)實際情況，根據(jù)腎功能情況來安排。在保證低蛋白飲食的情況下必須保證熱量的供應(yīng)，只用給予充分的熱量供應(yīng)，蛋白質(zhì)才能夠充分利用。另外氨基酸（包括必需氨基酸）制劑，會對殘存的腎臟功能產(chǎn)生危害，引起腎小球高濾過，加速腎單位的毀損，使腎臟病的進展加速。慢性腎臟病營養(yǎng)不良發(fā)生率在CKD3期、4期約10~40%，腹膜透析患者約18-56%，血液透析患者約70%。造成CKD患者營養(yǎng)不良的原因包括非透析原因（飲食攝入減少、代謝性酸中毒、高分解代解、內(nèi)分泌功能紊亂、尿毒癥毒素、慢性炎癥等）和透析原因（透析不充分、生物不相容反應(yīng)、透析并發(fā)癥等）。營養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降，進而影響殘余腎功能，晚期營養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降，腎功能下降或透析不充分又可加重營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良增加住院率，血清白蛋白每降低1g死亡相對危險性增加0.4，伴隨營養(yǎng)不良的患者進入透析后，死亡率比營養(yǎng)狀況良好的患者會明顯增高，因此，CKD患者的合理飲食至關(guān)重要。CKD患者低蛋白飲食應(yīng)在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量?？刹捎名湹矸鄞娌糠制胀娣?、大米。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品包括雞蛋、牛奶、瘦肉類（豆制品、硬果類也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)）?？蛇x擇含熱能高而含蛋白質(zhì)相對低的食品：土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、南瓜、藕粉、菱角粉等。進食量減少時，可適當(dāng)增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要。 慢性腎臟疾病患者因限制進食導(dǎo)致攝入不足及腎病功能受損導(dǎo)致代謝改變等原因易出現(xiàn)多種水溶性維生素缺乏及鋅、鐵、銅、硒、鎂等微量元素的缺乏，應(yīng)適當(dāng)補充維生素和微量元素。慢性腎臟疾病患者普遍存在鈣磷代謝異常，常有高磷血癥，宜低磷飲食，減少食用紫菜、蛋黃、香菇、蟹、花生等含磷高的食物，控制磷的入量在800mg/天以下。若病人血磷仍升高時臨床常給服用磷結(jié)合劑，使磷與之結(jié)合從腸道排出可降低血磷。 應(yīng)根據(jù)血鉀高低調(diào)整鉀供給量，高鉀血癥病人飲食中可使用用水預(yù)煮棄去湯汁等去鉀方法，不宜飲用茶與咖啡。晚期病人有出血傾向和貧血，膳食補充含鐵豐富的食物。四、治療性飲食控制最佳的治療手段是預(yù)防。如前文所述，腎臟病防治關(guān)注鹽、脂、蛋白等的攝入，并且腎臟病防治與高血壓、糖尿病防治息息相關(guān)。腎臟病、高血壓、糖尿病的飲食調(diào)節(jié)有很多共同之處。當(dāng)前的“治療性飲食控制”觀點對腎臟病防治也有著重要的臨床意義?！爸委熜燥嬍晨刂啤卑―ASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension，趨于終止高血壓的飲食），TLC（Therapeutic Lifestyle Changes，治療性生活方式改變），Weight Control Diet（控制體重飲食）等。健康的飲食和生活方式（合理飲食、控制體重、體育鍛煉、限酒、戒煙等）可以預(yù)防高血壓和腎臟損害。由美國NIH資助的DASH研究中，459例（平均年齡44.6歲）中等程度高血壓病人 （收縮壓低于160mmHg，舒張壓80-95mmHg)觀察11周，改善其飲食結(jié)構(gòu)（每天增加1次蔬菜、1-2次水果、包含4-5種谷物、低脂奶制品、低飽和脂肪飲食、低鹽飲食），結(jié)果顯示：DASH 飲食可降低收縮壓11.4 mmHg，舒張壓降低5.5 mmHg，從而推測可減少15%的心臟疾病死亡和27%的中風(fēng)導(dǎo)致的死亡。該研究還發(fā)現(xiàn)DASH飲食可顯著降低血清半胱氨酸水平、膽固醇水平。 TLC（治療性生活方式改變）包括控制每日總熱卡攝入來源于飽和脂肪食物要低于7%、25-35%熱卡來自脂肪、每日膽固醇攝入量低于200mg、鹽攝入量2400mg/d，多谷物、蔬菜、水果等?？傊I臟病與飲食營養(yǎng)有著密切的關(guān)系，合理飲食對防治高血壓、糖尿病、肥胖等加重腎臟疾患的因素有重要意義，我們應(yīng)充分了解合理的飲食營養(yǎng)方案對預(yù)防和控制腎臟疾病進展的重要作用并指導(dǎo)病人合理飲食，改善病人營養(yǎng)狀況和長期預(yù)后。參考文獻（略）
