肝病科

不一定。慢性肝炎之所以會發(fā)展成肝硬化受很多因素影響，如：飲酒、濫用藥物、規(guī)范治療等。長期飲酒的病人需要3-5年，長者可達十余年甚至數(shù)十年，更有甚者在查體或者尸檢時發(fā)現(xiàn)肝臟硬化。如在慢性肝炎期給予規(guī)范治療，可終其一生不發(fā)生肝硬化的情況；如發(fā)生重型肝炎、肝衰竭，3-6個月即可發(fā)生壞死后肝硬化。由此可見，規(guī)范自己的生活自律性極其重要。

甲類傳染病2種：鼠疫、霍亂乙類傳染病26種：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性（阿米巴）痢疾、肺結(jié)核、傷寒、副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏桿菌病、淋病、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾丙類傳染病11種：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、感染性腹瀉（除外霍亂、細菌性痢疾、阿米巴痢疾、傷寒、副傷寒以外）、手足口病

在所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見的一種。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會發(fā)生腹水,而腹水的發(fā)生是肝臟疾病進程中一個重要的里程碑，因為有腹水者病死率明顯升高。通過腹腔穿刺對腹水液進行分析檢查是診斷腹水病因的最快速、最有效的方法。深圳市薩米醫(yī)療中心肝病科張全會SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鑒別門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗檢查，其準確率高達97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，則為門脈高壓性腹水;反之，為非門脈高壓性腹水。如果患者存在門脈高壓，同時還有其他導致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。對懷疑有腹水感染的患者，需行腹水培養(yǎng)、腹水革蘭染色等相關(guān)檢查。行腹水培養(yǎng)時應在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培養(yǎng)瓶進行培養(yǎng)，這樣可以大大提高腹水培養(yǎng)的陽性率。以下介紹美國肝病學會關(guān)于肝硬化腹水的治療指南的主要內(nèi)容:腹腔穿刺的指征:1.有臨床明顯的新出現(xiàn)腹水的住院和門診患者應該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液。2.因為出血的可能性很小，所以不推薦在腹穿之前預防性應用新鮮冰凍血漿或血小板。3.初步的腹水實驗室檢查應包括腹水細胞計數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG。4.如果懷疑腹水有感染，應在床旁用血培養(yǎng)瓶進行腹水培養(yǎng)。5.為證實所懷疑的可能疾病，可進行其他檢查。肝硬化腹水的治療：有效的治療依賴于針對腹水病因的治療。酒精引起的肝損傷是所有導致門脈高壓的肝疾病中最易逆轉(zhuǎn)的。對這類患者最重要的治療是戒酒。戒酒后幾個月就可以看到酒精性肝病的明顯改善，在有腹水的患者，腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻舾?。非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn)。當有腹水出現(xiàn)時，這類患者最好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。對肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入[不超過88 mmol/天（2000 mg/天）]和口服利尿劑。肝硬化腹水的治療，除非出現(xiàn)嚴重的低納血癥，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低鈉血癥很常見，但患者很少因此而死亡。而過快糾正低鈉血癥會導致出現(xiàn)更嚴重的并發(fā)癥，因此，只有當血鈉<120～125mmol/L時，才需要補充高張鈉?？诜騽┮话氵x用螺內(nèi)酯和呋噻米同時服用，初始劑量為口服螺內(nèi)酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨頓服。每3～5天可同時調(diào)整兩種利尿藥的劑量（保持螺內(nèi)酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/天，呋噻米160mg/天。單次大量放腹水，隨后給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的最好方法。單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補充膠體液。如放腹水量大于5L，在放腹水后應輸注白蛋白（每放腹水1L，補白蛋白8g）。如患者對利尿劑敏感，應在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉。多次反復放腹水不作為一線治療。當病人出現(xiàn)嚴重低鉀血癥，可以暫時停用呋噻米。對于大量腹水的病人不要求限制尿量，但在治療后期比較理想的利尿劑劑量是體重每天減少0.5公斤。6.如果考慮腹水患者的肝損害與酒精性損傷有關(guān)，應戒酒。7.肝硬化腹水患者的一線治療包括限鈉[不超過88 mmol/天（2000 mg/天）]和利尿（口服螺內(nèi)酯和呋噻米）。8.除非血鈉低于120～125 mmol/L，限水并不是必須的。9.對腹水張力很大的患者，可先進行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限鈉和口服利尿藥。10.對利尿劑敏感的患者應采用限鈉和口服利尿藥治療，而不是系列穿刺放腹水治療。11.有腹水的肝硬化患者可考慮行肝移植治療。頑固性腹水（Refractory Ascites）的治療：頑固性腹水的定義：對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/天，呋噻米160 mg/天）無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復發(fā)。肝硬化病人應該慎用前列腺素拮抗劑（非甾體類止痛藥物）。環(huán)氧化酶-2拮抗劑對腎臟和胃腸道的毒性小于環(huán)氧化酶-1拮抗劑。利尿治療失敗表現(xiàn)為：(1)盡管應用利尿劑但體重降低很少或無降低，同時尿鈉的排出低于78 mmol/天，或（2）利尿劑導致有臨床意義的并發(fā)癥，如腦病、血清肌酐大于2.0 mg/dl、血鈉低于120 mmol/L或血清鉀大于6.0 mmol/L。頑固性腹水的治療包括：多次反復治療性腹穿放液、肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和腹腔靜脈分流術(shù)。頑固性腹水患者的死亡率很高，6個月的死亡率達50%，而1年的死亡率可達75%。治療頑固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS對治療頑固性腹水有效。一項大樣本、多中心、隨機臨床試驗比較了TIPS與系列大量放腹水治療難治性腹水的療效，結(jié)果表明，TIPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好，但對降低病死率沒有明顯的優(yōu)勢，且在治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴重的肝性腦病。12.對頑固性腹水的患者可行系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)。13.一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必輸注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1 L腹水輸注8～10g白蛋白。14.有難治性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進行肝移植治療。15.與已發(fā)表的隨機臨床試驗中的入選標準相符合的患者可考慮行TIPS治療。16.不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考慮腹腔靜脈分流術(shù)。肝腎綜合征（Hepatorenal Syndrome）:肝腎綜合征（HRS）是嚴重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭，多見于慢性肝病肝功能衰竭及門脈高壓的患者，也可見于暴發(fā)性肝衰竭，可有腎功能受損、動脈系統(tǒng)及內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)異常，其發(fā)病機制主要是全身動脈擴張和腎臟血管收縮。肝腎綜合征預后很差，發(fā)病10周的患者生存率僅有不到10%。治療主要包括藥物治療（血管活性藥物如多巴胺）、血液透析和人工肝治療、TIPS和肝移植。肝腎綜合征的患者應及時行肝移植手術(shù)。肝腎綜合征的分型為：（1）HRS I型：指的是肝硬化患者突發(fā)急性進展的腎功能衰竭，在2周內(nèi)血清肌酐倍增達到2.5mg/dl以上，或肌酐清除率倍減達到20 ml/min以下；（2）HSR II型：進展較慢，達不到上述I型標準者。17.可應用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君（midodrine）聯(lián)合治療I型肝腎綜合征。18.有肝硬化、腹水和I型肝腎綜合征的患者應盡快轉(zhuǎn)診行肝移植治療。自發(fā)性細菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis）：自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）的診斷：腹水培養(yǎng)陽性并且腹水中嗜中性粒細胞計數(shù)升高（如>250/mm3）,沒有腹內(nèi)的、可手術(shù)治療的感染來源。95%自發(fā)性細菌性腹膜炎由大腸桿菌（Escherichia coli）,克雷白肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）以及肺炎球菌（pneumococci）等三種細菌引起，因此，經(jīng)驗治療的抗生素譜要包括這三種常見的致病菌。經(jīng)驗治療首選三代頭孢菌素，如頭孢噻肟，2g，每8小時，靜脈滴注。在使用抗生素的同時合并應用靜脈白蛋白輸注。19.有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查。有提示腹水感染的癥狀、體征和化驗室檢查異常（如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周白細胞增多）的患者應重復進行腹腔穿刺檢查（不管是否為住院患者）。20.腹水中性粒細胞（PMN）計數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L）的患者應接受經(jīng)驗性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2g，每8小時。21.腹水PMN計數(shù)<250/mm3（0.25×109/L），但有感染的癥狀或體征（如體溫大于100°F或腹痛、肌緊張）的患者，也要接受經(jīng)驗性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2 g，每8小時，同時等待培養(yǎng)的結(jié)果。22.如果肝硬化患者的腹水PMN計數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L），還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別SBP和繼發(fā)腹膜感染。23.在沒有嘔吐、休克、2級及以上肝性腦病或血肌酐大于3 mg/dl的住院患者，口服左氧氟沙星（400 mg，每天2次）可替代靜脈注射三代頭孢，如頭孢噻肟。24.對腹水PMN計數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L），并有臨床癥狀提示為SBP的患者，可在診斷后6小時內(nèi)應用白蛋白1.5 g/kg，并在第3天予白蛋白1.0 g/kg。預防自發(fā)性細菌性腹膜炎：SBP的危險因素包括腹水蛋白濃度小于1.0g/dl、靜脈曲張出血及以前出現(xiàn)過SBP。對這類患者應預防應用抗生素。25.對有肝硬化和胃腸道出血的住院患者短期（7天）應用喹諾酮類，有助于預防感染；當患者有活動性出血的時候，可靜脈應用喹諾酮類抗感染治療。26.一次SBP發(fā)作后存活下來的患者應接受每天喹諾酮類的長期預防性治療，因為這是經(jīng)大量數(shù)據(jù)證實的在非住院患者中有效的預防方法。27.在有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，當腹水總蛋白≤1g/dl或血清膽紅素>2.5 mg/dl的時候，不論是短期（只對住院患者）還是長期每天應用喹諾酮類都是合理的。