泌尿外科

其實(shí)，談到前列腺增生和前列腺癌，現(xiàn)在上了年紀(jì)的人多少都懂一點(diǎn)，幾乎每個(gè)老年男性都聽(tīng)說(shuō)過(guò)前列腺增生，有一部分甚至知道前列腺增生是良性的，前列腺癌是惡性的，這得益于醫(yī)療的發(fā)展和知識(shí)普及，也有不少醫(yī)生做了大量的科普工作。加上現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，多少會(huì)上點(diǎn)網(wǎng)的老年或中老年人都知道個(gè)大概了。但我們還是要再和大家說(shuō)說(shuō)前列腺增生和前列腺癌。有些老年人可能會(huì)問(wèn)，前列腺增生是從前列腺來(lái)的，前列腺癌也是從前列腺來(lái)的，都是前列腺組織的疾病，為什么就結(jié)局不一樣呢？ 我們首先要談?wù)勄傲邢俚慕M織結(jié)構(gòu)，也就是前列腺的內(nèi)部構(gòu)造。從肉眼或者說(shuō)大體上看，常說(shuō)前列腺是栗子樣。但當(dāng)病理學(xué)家把前列腺一層層切開(kāi)之后，發(fā)現(xiàn)前列腺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)是不一樣的。前列腺包繞在尿道周圍，構(gòu)成尿道前列腺部，支撐著這部分尿道。1、第一部分，在尿道前方的前列腺組織主要是纖維肌肉基質(zhì)區(qū)，這部分沒(méi)有腺體，主要作用就是提供肌肉，收縮關(guān)閉尿道。所以這部分組織不會(huì)發(fā)生病變。纖維肌肉基質(zhì)區(qū)占整個(gè)前列腺的1/3。2、尿道后半部及上半部的2/3是腺體區(qū)。這個(gè)區(qū)域又分為3個(gè)部分，最外層像個(gè)馬蹄樣半包著整個(gè)前列腺的是外周區(qū)，占腺體的70%，也是前列腺癌的高發(fā)區(qū)。70%的前列腺癌發(fā)生于這個(gè)位置，也正因?yàn)榍傲邢侔└甙l(fā)于外周區(qū)，所以如果有前列腺癌發(fā)生，就能從直腸指診摸得到硬結(jié)。腺體的第二部分叫移行區(qū)。位于前列腺最核心的部分，相當(dāng)于雞蛋的蛋黃位置，也就是正好位于尿道的兩側(cè)的兩個(gè)小腺體，有一部分還環(huán)繞尿道和前方的纖維肌肉基質(zhì)區(qū)交叉。移行區(qū)就像一把鉗子一樣在尿道的兩側(cè)，而且也正好是前列腺增生的高發(fā)區(qū)，所以這部分病變就正好把尿道掐住似的，就會(huì)發(fā)生排尿困難。移行區(qū)占腺體體積的5%-10%，所以體積并不是很大，但因?yàn)槲恢藐P(guān)鍵，可謂咽喉要道，所以會(huì)發(fā)現(xiàn)有些人的前列腺體積并不是很大，但排尿卻很費(fèi)力，就是因?yàn)橐菩袇^(qū)增生明顯造成的。而且在做經(jīng)尿道前列腺切除是，你會(huì)發(fā)現(xiàn)主要是兩側(cè)葉的增生，就是這個(gè)區(qū)域。這個(gè)區(qū)域也會(huì)有20%的機(jī)會(huì)發(fā)生前列腺癌，所以有時(shí)候的前列腺癌是做了電切以后的標(biāo)本里檢測(cè)到的，就是因?yàn)檫@些癌變腺體來(lái)源于移行區(qū)的緣故。這個(gè)怪不得醫(yī)生術(shù)前沒(méi)檢查出來(lái)。腺體的第三部分叫中央?yún)^(qū)，位置卻位于外周區(qū)和移行區(qū)之間，其實(shí)是移行區(qū)和外周區(qū)的緩沖地帶，似乎叫移行區(qū)更合適。中央?yún)^(qū)像個(gè)楔子一樣，位于尿道及移行區(qū)的后上方，在外周區(qū)的內(nèi)側(cè)。中央?yún)^(qū)占腺體體積的20%，很少發(fā)生前列腺癌或前列腺增生。了解了前列腺的組織分區(qū)，對(duì)前列腺增生和前列腺癌的鑒別就容易多了。首先，從癥狀上來(lái)說(shuō)，前列腺增生因?yàn)槭强拷虻赖南袤w組織病變，所以排尿困難癥狀會(huì)比較明顯，較早出現(xiàn)尿頻，尿急，夜尿增多，排尿中斷等癥狀。前列腺癌因?yàn)槭峭庵芟袤w病變，所以壓迫尿道癥狀比較輕，一般出現(xiàn)排尿困難癥狀較晚，多是腫瘤體積較大時(shí)才會(huì)有尿頻，尿急。當(dāng)然不排除前列腺癌時(shí)合并前列腺增生，也會(huì)早期出現(xiàn)排尿癥狀。.體檢：因?yàn)榍傲邢僭錾南袤w在中心，所以直腸指檢時(shí)，前列腺表面光滑，質(zhì)地較均勻，硬度適中，周圍界線清晰；前列腺癌因?yàn)樵诒砻娴耐庵軈^(qū)較多，所以直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺不均勻增大，表面高低不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，還可觸及結(jié)節(jié)。超聲檢查：前列腺增的回聲均勻或欠均勻。前列腺癌可見(jiàn)異常的強(qiáng)回聲或低回聲光團(tuán)。血清前列腺特異性抗原（TPSA）：，前列腺增生時(shí)，如果不是體積特別大或合并前列腺炎癥，PSA一般不升高；前列腺癌時(shí)，PSA普遍升高。合并癥狀：前列腺增生是一種良性疾病，不會(huì)轉(zhuǎn)移；但前列腺增生嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響膀胱穩(wěn)定性，梗阻嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響上尿路，即輸尿管和腎臟的尿液排出，會(huì)引起腎積水，甚至腎功能不全。前列腺增生合并的腎積水通常是雙側(cè)的，多伴有輸尿管的擴(kuò)張是其特點(diǎn)。前列腺癌是一種惡性腫瘤，同所有的惡性腫瘤一樣，前列腺癌會(huì)發(fā)生腫瘤細(xì)胞的骨骼、淋巴結(jié)、肺部及膀胱等處的轉(zhuǎn)移，可以合并出腰椎、骨盆、胸部或四肢的疼痛。前列腺癌如果轉(zhuǎn)移壓迫盆腔內(nèi)的淋巴結(jié)，也會(huì)造成雙輸尿管受壓，引起腎臟積水。治療： 前列腺增生和前列腺癌都有藥物治療和手術(shù)治療兩種方案。前列腺增生的藥物治療是針對(duì)性治療，目的是為了緩解排尿困難和縮小前列腺體積，所以是癥狀性治療，不能根本上解除梗阻。最終都需要手術(shù)治療，手術(shù)的目的是切除增生的腺體，效果可能，能一次性徹底解決問(wèn)題。現(xiàn)在有一種前列腺柱狀水囊擴(kuò)開(kāi)術(shù)， 不需要切除多余腺體，只要將狹窄的尿道擴(kuò)張開(kāi)就行，痛苦小，住院時(shí)間短，適合有心肺疾病不能經(jīng)受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的老年患者。前列腺癌的藥物治療是抑制腫瘤細(xì)胞的進(jìn)展，我經(jīng)常比喻為釜底抽薪，就是抑制前列腺癌賴依進(jìn)展的雄性激素來(lái)控制腫瘤，所以也只是緩解性治療。前列腺癌的手術(shù)治療包括3種，第1種同藥物治療效果，就是切除雙側(cè)睪丸，減少雄激素來(lái)抑制腫瘤進(jìn)展，屬于姑息性的治療措施；第2種，根治性前列腺切除術(shù)，包括開(kāi)放性，腹腔鏡下，機(jī)器人輔助等，是將癌變的前列腺整個(gè)切除，手術(shù)后癌變被全部切除，理論上是到達(dá)了根治的目的，所以是治愈性手術(shù)；第3種，不是針對(duì)前列腺癌本身，而是針對(duì)前列腺癌病人合并尿道梗阻，如果已經(jīng)轉(zhuǎn)移或局部晚期，無(wú)法將前列腺整個(gè)切除，可以行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，只解除前列腺癌患者的排尿困難，這是為了提高患者的生活質(zhì)量，并不能減少癌細(xì)胞數(shù)量，也不降低轉(zhuǎn)移可能性，當(dāng)然也不會(huì)加快轉(zhuǎn)移。講了這么多，可能會(huì)有人疑問(wèn)，前列腺增生和前列腺癌之間有沒(méi)有聯(lián)系呢？首先，從流行病學(xué)角度講，前列腺增生和前列腺癌均高發(fā)于歐洲和美國(guó)，只有中東以色列的前列腺增生很高，而前列腺癌卻很低。其次，前列腺增生和前列腺癌發(fā)生都與雄性激素有關(guān)，在狗的身上做實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，切除睪丸后前列腺形態(tài)和功能均萎縮，再給狗重新注射雄激素又會(huì)重建前列腺。在人身上也發(fā)現(xiàn)，切除睪丸后前列腺體積會(huì)萎縮，在以前也曾用來(lái)治療前列腺增生。從這點(diǎn)上講，前列腺增生和前列腺癌似乎有關(guān)。但除此之外，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)二者有必然的聯(lián)系。前列腺增生是定量的特征，也就是數(shù)量的增加，但和正常的前列腺細(xì)胞結(jié)構(gòu)沒(méi)有區(qū)別；前列腺癌是質(zhì)的改變，也就是前列腺的細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化。所以，目前的各種研究還無(wú)法證實(shí)前列腺增生會(huì)發(fā)展為前列腺癌，從這點(diǎn)上來(lái)講，前列腺增生和前列腺癌又是無(wú)關(guān)的。

現(xiàn)在大小一個(gè)手術(shù)，大小一個(gè)醫(yī)院，動(dòng)不動(dòng)就愛(ài)拿微創(chuàng)說(shuō)事，好像微創(chuàng)就是先進(jìn)，微創(chuàng)就是高級(jí)。但是患者朋友，千萬(wàn)不要被微創(chuàng)迷了眼。1、先說(shuō)說(shuō)什么是微創(chuàng)、微創(chuàng)手術(shù)是指利用腹腔鏡、胸腔鏡，膀胱鏡，關(guān)節(jié)鏡，輸尿管鏡等現(xiàn)代醫(yī)療器械及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行的手術(shù)。微創(chuàng)外科的出現(xiàn)及在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用是最近十幾年的事。微創(chuàng)手術(shù)有切口小，疼痛少，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，出血少等優(yōu)點(diǎn)。2、微創(chuàng)的幾個(gè)誤區(qū) 1） 微創(chuàng)手術(shù)便宜？ 微創(chuàng)手術(shù)雖然住院時(shí)間縮短了，但是由于微創(chuàng)設(shè)備收費(fèi)較貴，從總的住院費(fèi)用來(lái)說(shuō)并不比開(kāi)放手術(shù)便宜。 2）微創(chuàng)效果一定好？ 這個(gè)也不一定，以腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)為例，為了切除腫瘤需要阻斷腎臟的血液供應(yīng)，但是這個(gè)時(shí)間是有限制的。如果阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，對(duì)腎臟的功能會(huì)產(chǎn)生不可恢復(fù)的損失。腹腔鏡下的腎腫瘤剜除術(shù)，腎臟阻斷時(shí)間可能比開(kāi)放時(shí)間長(zhǎng)。不要聽(tīng)所謂的技術(shù)好就阻斷時(shí)間短。不可能，任何時(shí)候都是開(kāi)放手術(shù)操作起來(lái)更快。作為同一個(gè)醫(yī)生，他的開(kāi)放手術(shù)也肯定是比腹腔鏡下要快。3）微創(chuàng)手術(shù)切口一定小？ 這個(gè)不能一概而論，比如一個(gè)腎臟腫瘤，本身腫瘤體積15cm， 你用腹腔鏡把腎臟切下來(lái)了，但是這么大的腫瘤總要拿出來(lái)吧？ 是不是還要切一個(gè)15cm的切口才能取出來(lái)？那這和直接開(kāi)放手術(shù)有什么區(qū)別？開(kāi)放手術(shù)的切口也頂多15到20cm。不差這幾cm不是？ 4）術(shù)后恢復(fù)一定好？ 這個(gè)更不一定。 大家公知的腹腔鏡的一個(gè)術(shù)后改變，就是做過(guò)腹腔鏡之后，腹膜后的空間會(huì)黏連很緊密，為再次手術(shù)留下了隱患，增加了下次手術(shù)的難度。所以對(duì)于可能復(fù)發(fā)性的疾病在選擇腹腔鏡手術(shù)時(shí)需要慎重，比如輸尿管結(jié)石，最好用輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡，個(gè)人是不建議行腹腔鏡的手術(shù)，再次結(jié)石的治療難度會(huì)很大。 5）任何手術(shù)都是微創(chuàng)必先進(jìn)？ 看到報(bào)道說(shuō)腹腔鏡下行精索靜脈曲張曲張手術(shù)，我就笑了，你用腹腔鏡做精索靜脈曲張結(jié)扎，切口是3個(gè)，我做開(kāi)放手術(shù)只一個(gè)，4cm，你3個(gè)切口加起來(lái)怎么也要5cm吧？有必要嗎？ 只有復(fù)發(fā)的，雙側(cè)的精索靜脈曲張曲張才推薦腹腔鏡。不過(guò)大家要知道，結(jié)扎一根靜脈用一個(gè)夾子，結(jié)扎6根靜脈的話就要6個(gè)夾子，一個(gè)夾子少則200多，多則4,5百。這筆費(fèi)用都超過(guò)了手術(shù)費(fèi)。再比如腹腔鏡下膀胱切開(kāi)取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高就不說(shuō)了， 你結(jié)石總要取出來(lái)吧，要不要開(kāi)個(gè)切口？ 你取出來(lái)結(jié)石的切口和開(kāi)放手術(shù)有什么區(qū)別？但腹腔鏡下的膀胱縫合可不如開(kāi)放手術(shù)那么牢固可靠。所以還是不要了對(duì)于腹腔鏡手術(shù)做的很好的醫(yī)生，可以說(shuō)所有手術(shù)都可以在腹腔鏡下完成，但這個(gè)真不是顯示技術(shù)的事情，還是根據(jù)病情來(lái)選擇治療方式更合理。本文系孫星慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

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