消化醫(yī)學(xué)中心

皮膚病“腸”治，這是一個(gè)新議題！如果沒(méi)聽(tīng)過(guò)，不等于“孤陋寡聞”，是因?yàn)槔砟畲_實(shí)很新?！捌つw”跟“腸道”看似相差十萬(wàn)八千里，實(shí)則暗地息息相關(guān)。兩者的橋梁，我們稱(chēng)之為“腸-皮膚軸（Gut-skin axis）”。皮膚和腸道存在共性，它們都是人體重要的生理屏障，保護(hù)人體免受外源性致病源的侵入，它們表面定植了大量微生物，組成特定的微生態(tài)環(huán)境，調(diào)節(jié)腸道和皮膚的免疫，所以免疫失調(diào)是導(dǎo)致皮膚和腸道病變的重要因素之一。這兩者的關(guān)聯(lián)，可以在一些疾病中得到體現(xiàn)，如銀屑病，俗稱(chēng)“牛皮癬”，一種慢性炎癥性皮膚病，治療起來(lái)很棘手，遷延不愈。近年研究發(fā)現(xiàn)，它與一種少見(jiàn)的腸道疾病——克羅恩病有很大的相關(guān)性?？肆_恩病是一種炎癥性腸病，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹部包塊、肛周病變、營(yíng)養(yǎng)不良等，其治療非常困難。據(jù)統(tǒng)計(jì)，銀屑病患者比普通人更易發(fā)生克羅恩病，其發(fā)生克羅恩病的機(jī)率差不多是普通人的3倍；反過(guò)來(lái)，克羅恩病患者發(fā)生銀屑病的機(jī)率也是普通人的7倍，也就是說(shuō)如果患上其中一種病，那么得另一種病的可能性就大大升高。此外，除了銀屑病，炎癥性腸病患者往往還會(huì)合如皮膚干燥、瘙癢、皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病等皮膚表現(xiàn)。 “黑斑息肉綜合癥”也是表現(xiàn)為口唇周?chē)暮诎咭约澳c道的大量息肉為主的病癥。這些這些腸道疾病與皮膚病變的相關(guān)性，客觀證實(shí)了“腸-皮膚軸”的存在，此外某些腸道疾病和皮膚病治療方案的雷同，也為我們皮膚病“腸”治提供基礎(chǔ)。如前面提到的銀屑病和克羅恩病，它們往往都會(huì)使用激素、免疫抑制劑、生物制劑等來(lái)控制癥狀。近年，人們?cè)絹?lái)越深刻認(rèn)識(shí)到“腸道菌群失調(diào)的導(dǎo)致的免疫紊亂”在某些疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用。常見(jiàn)皮膚病，如銀屑病、痤瘡、紅斑痤瘡、化膿性汗腺炎、過(guò)敏性皮炎等這些皮膚病患者的腸道菌群都出現(xiàn)紊亂，通常表現(xiàn)為菌群結(jié)構(gòu)失調(diào)、多樣性下降，某些特定致病菌比例增加，而常見(jiàn)的人體益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等比例下降。腸道菌群失調(diào)會(huì)導(dǎo)致腸黏膜屏障功能受損，IL-17、IL-23等促炎因子分泌增加，IL-10、IL-12、IL-22等抑炎癥因子分泌減少，最終促進(jìn)皮膚炎癥的發(fā)生。尋常痤瘡，是12-24歲年輕人常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病變，患病率達(dá)到85%左右。最近的研究發(fā)現(xiàn)中-重度尋常痤瘡的與腸道菌群的改變有明確相關(guān)性，這些患者腸道放線菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌等細(xì)菌減少，變形菌門(mén)的比例上升，而口服尼氏大腸桿菌可以改善這類(lèi)患者的皮膚病變。炎癥性腸病患者服用益生菌，會(huì)減輕或減少皮膚病變的發(fā)生的情況。服用約氏乳桿菌（Lactobacillus johnsonii）可以恢復(fù)由于紫外線照射所致的皮膚損傷，這些證據(jù)也證實(shí)了通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群治療皮膚病變的可行性。一些醫(yī)生和學(xué)者基于“腸-皮膚軸”，提出了“皮膚病腸治”的新治療策略，通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群治療皮膚的病變。調(diào)節(jié)腸道菌群的方法很多，包括使用益生菌、益生元、抗生素等。目前最有效的腸道菌群重建的方式是“糞菌移植（Fecal Microbiota Transplantation, FMT)。糞菌移植是指將健康人的腸道細(xì)菌分離出來(lái)，移植到患者腸道中，通過(guò)重建患者腸道菌群以治療疾病的方法。前期研究已經(jīng)證實(shí)，糞菌移植對(duì)難辨梭狀芽孢桿菌感染、難治性腸道感染、炎癥性腸病等疾病具有很好的治療價(jià)值。另外全世界有超過(guò)300項(xiàng)的臨床研究在探討糞菌移植與對(duì)腸道菌群相關(guān)性疾病，如慢性便秘、腸易激綜合癥、肝性腦病、急性移植物抗宿主反應(yīng)、銀屑病相關(guān)性關(guān)節(jié)炎、兒童過(guò)敏、孤獨(dú)癥、癲癇、帕金森、肥胖、糖尿病等疾病的治療價(jià)值，部分研究已經(jīng)取得不錯(cuò)的前期結(jié)果。 將菌群移植（包括糞菌移植和選擇性菌群移植）用于皮膚病的探索性治療，以腸道菌群為紐帶，正確認(rèn)識(shí)人體不同器官組織之間的關(guān)聯(lián)性，擺脫“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳“的思維局限，是一種非常有前景的治療策略，將會(huì)為腸道菌群相關(guān)的皮膚病患者帶來(lái)新的、有效的治療選擇。

我們通常說(shuō)一個(gè)人有沒(méi)有胃病，一般指的就是胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍。這三種疾病胃炎最多見(jiàn)。嚴(yán)格地說(shuō)胃炎有急性胃炎、慢性胃炎、特殊類(lèi)型胃炎。三種胃炎中慢性胃炎最常見(jiàn)，到底得病多長(zhǎng)時(shí)間算慢性胃炎，目前全世界也沒(méi)有一個(gè)最好的標(biāo)準(zhǔn)。時(shí)間最短的幾個(gè)星期、幾個(gè)月，時(shí)間長(zhǎng)的可達(dá)幾十年。慢性胃炎的癥狀從輕到重差別非常大。輕者癥狀輕微，甚至沒(méi)有癥狀，輕微癥狀可有噯氣，上腹不適，飽脹，因?yàn)榘Y狀輕，多數(shù)人經(jīng)過(guò)休息、飲食、心理調(diào)理等癥狀慢慢消失了，但慢性胃炎其實(shí)已經(jīng)存在了。從醫(yī)學(xué)的角度講，凡是胃粘膜上有炎癥，病理切片上發(fā)現(xiàn)有炎癥細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞），粘膜內(nèi)的腺體正常，減少等就可以診斷慢性胃炎了，但此時(shí)病人可以沒(méi)有任何癥狀，嚴(yán)重的慢性胃炎有較重的上腹疼痛、上腹灼熱、反酸、厭食、惡性嘔吐、消瘦、貧血、消化道出血等。這些癥狀可以反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)，有時(shí)藥物治療效果不好，造成病人到處求醫(yī)問(wèn)藥，精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐漸加重。因此對(duì)于慢性胃炎，病人和大夫都應(yīng)該足夠重視。更重要的一點(diǎn)兒是慢性胃炎，尤其是慢性萎縮性胃炎就要更加重視了，因?yàn)樗俏赴┑那捌诓∽儯?dāng)伴有重度腸上皮化生和異型增生（內(nèi)瘤變）時(shí)，這時(shí)候要高度警惕了，及時(shí)到消化科就診。本文系劉政醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

痔瘡（Hemorrhoids），或者稱(chēng)痔，是臨床上一種最常見(jiàn)的肛門(mén)疾病，常言道“十人九痔”、“十女十痔”，可見(jiàn)痔瘡發(fā)患者群之廣。痔在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中有大量的文獻(xiàn)記載。英國(guó)人Thomson在1975年提出了痔的近代概念[1]：痔是直腸下端的肛墊出現(xiàn)了病理性肥大。根據(jù)發(fā)生部位的不同，痔可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。目前認(rèn)為內(nèi)痔（Internalhemorrhoid）是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生的病理性改變或移位。外痔（Externalhemorrhoid）是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成。混合痔（Mixedhemorrhoid）是內(nèi)痔和外痔混合體。病因痔的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，目前主要有以下學(xué)說(shuō)。靜脈曲張學(xué)說(shuō):：靜脈叢是形成肛墊的主要結(jié)構(gòu)，痔的形成與靜脈叢的病理性擴(kuò)張、血栓形成有必然的聯(lián)系。從解剖學(xué)上來(lái)看，門(mén)靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無(wú)靜脈瓣；直腸上下靜脈叢管壁薄、位置淺；末端直腸黏膜下組織松弛，這些因素都容易導(dǎo)致血液淤滯和靜脈擴(kuò)張。此外，由于直腸肛管位于腹腔最下部，多種因素，如長(zhǎng)期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等，均可引起直腸靜脈回流受阻。目前頗有爭(zhēng)議。肛墊下移學(xué)說(shuō)：肛墊起閉合肛管、節(jié)制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上；排便時(shí)受到向下的壓力被推向下，排便后借助自身的收縮作用，縮回到肛管內(nèi)。彈性回縮能力減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。西醫(yī)主流支持肛墊下移學(xué)說(shuō)。中醫(yī)認(rèn)為，痔瘡的發(fā)病因素與風(fēng)、濕、熱、燥、氣虛、血虛有關(guān)。臨床表現(xiàn)1.內(nèi)痔好發(fā)部位為截石位3、7、11點(diǎn)。主要表現(xiàn)為出血和脫出。內(nèi)痔的常見(jiàn)臨床癥狀是間歇性便后出鮮血。部分患者可伴發(fā)排便困難。當(dāng)內(nèi)痔合并發(fā)生血栓、嵌頓、感染時(shí)則出現(xiàn)疼痛。內(nèi)痔分度標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度，排便時(shí)帶血、滴血，便后出血自行停止，痔不脫出肛門(mén)；Ⅱ度，常有便血，便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納；Ⅲ度，偶有便血，排便或久站、負(fù)重時(shí)痔脫出，需手輔助還納；Ⅳ度，偶有便血，痔脫出后不能還納或還納后再次脫出。均可伴有齒狀線區(qū)粘膜糜爛，小血管裸露，肛裂等。2.外痔發(fā)生于肛門(mén)外部，入廁時(shí)有痛感，有時(shí)伴瘙癢。常見(jiàn)的外痔主要為結(jié)締組織外痔（皮垂、皮贅）和炎性外痔。3.混合痔是臨床上最主要的發(fā)病形式，內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時(shí)存在，主要表現(xiàn)為便血、肛門(mén)疼痛及墜脹、肛門(mén)瘙癢等。新技術(shù)：透明買(mǎi)輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）CAES治療痔瘡和粘膜脫垂是在2015年報(bào)道的一種新技術(shù)，是對(duì)傳統(tǒng)硬化注射療法的創(chuàng)新，是一種方便、安全、高效的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療痔瘡的新方法，作為消化內(nèi)鏡醫(yī)師治療痔瘡和黏膜脫垂等肛直腸病變的新選擇。CAES是非手術(shù)療法中最有效的選擇，特別適合有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。然而，傳統(tǒng)的硬化注射治療是由醫(yī)師通過(guò)肛門(mén)鏡進(jìn)行操作，因?yàn)槠渥畲蟮牟l(fā)癥是注射位置錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷，CAES有助于避免這一問(wèn)題。CAES技術(shù)的核心在于，利用透明帽輔助腸鏡，在充氣的條件下，充分暴露肛直腸病變，順鏡條件下操作，然后利用一根可以從腸鏡鉗道孔伸出來(lái)的長(zhǎng)針（注：不是常用的4mm長(zhǎng)的粘膜下注射針，而是至少10mm長(zhǎng)），在齒狀線上方進(jìn)針，直視下向痔瘡基底部注射硬化劑，邊注射邊退針，推薦注射結(jié)束后停止至少5秒拔針，注射點(diǎn)一般不出血，術(shù)后無(wú)疼痛不適。無(wú)痛腸鏡下有助于肛門(mén)松弛。該法的特殊之處在于，避免傳統(tǒng)硬化術(shù)的醫(yī)源性損傷，整個(gè)硬化治療過(guò)程就好比在每一個(gè)需要治療的地方都打上一條“硬化柱”。這種新方法主要適合用于治療痔瘡Ⅰ度、Ⅱ度、部分Ⅲ度，直腸黏膜脫垂，內(nèi)鏡下切除肛門(mén)贅生物和瘤性病變前的基底部預(yù)防出血治療。尤其對(duì)于全身狀態(tài)差，合并難以控制的痔瘡出血，也不具有外科手術(shù)條件的患者，CAES則凸顯了風(fēng)險(xiǎn)低、方便、有效的優(yōu)點(diǎn)。完整的腸道準(zhǔn)備和腸鏡檢查，則適合一并實(shí)施腸鏡診斷、腸道息肉切除、CAES等目的。CAES解決的不只是控制痔瘡出血，更重要的在于在后期實(shí)現(xiàn)肛墊上移的目的。如果有準(zhǔn)備的組織，腸鏡檢查基礎(chǔ)上，開(kāi)展CAES及相關(guān)腸鏡下診療，患者的醫(yī)療花費(fèi)將會(huì)大幅節(jié)省。2021年，張發(fā)明作為專(zhuān)家組牽頭人，制定CAES-LPRA專(zhuān)家意見(jiàn)，更新了CAES技術(shù)的意見(jiàn)，提出LPRA肛內(nèi)快速定位方法，已經(jīng)在全國(guó)廣泛應(yīng)用。該技術(shù)已經(jīng)成為ChineseMedicalJournal被全球英文讀者閱讀最多的論文。膠圈套扎療法用于治療Ⅰ-Ⅲ度內(nèi)痔患者。膠圈套扎的原理是將膠圈套入到內(nèi)痔的根部，利用膠圈彈性阻斷痔的血運(yùn)，從而使痔塊發(fā)生缺血、壞死、脫落而愈合。注意套扎位置的選擇，不能套在齒狀線及皮膚上，避免引起劇烈疼痛。特點(diǎn)是費(fèi)用較高。超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)用于治療Ⅱ-Ⅳ度內(nèi)痔患者。其原理是利用一種特制的帶有多普勒超聲探頭的直腸鏡，探測(cè)到位于齒狀線上方的動(dòng)脈后直接進(jìn)行結(jié)扎，從而阻斷痔的血運(yùn)而達(dá)到治療目的。術(shù)后疼痛是突出特點(diǎn)。進(jìn)一步的干預(yù)治療方法還包括痔單純切除術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)、血栓外痔剝離術(shù)等：痔單純切除術(shù)用于治療Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔和混合痔患者?；颊呷?cè)臥位、截石位或俯臥位，麻醉后進(jìn)行痔核切除。嵌頓痔也可以采用這種方法進(jìn)行急診切除。術(shù)后疼痛是突出特點(diǎn)。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)臨床上通用名稱(chēng)為PPH（Procedureforprolapseandhemorrhoids）手術(shù)，主要用于治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、非手術(shù)治療失敗的Ⅱ度內(nèi)痔和環(huán)狀痔患者，也可用于治療直腸黏膜脫垂患者。其原理是利用專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的吻合器環(huán)行切除距離齒狀線2cm以上的直腸黏膜2-4cm，從而使下移的肛墊上移固定而達(dá)到治療目的。特點(diǎn)是器械花費(fèi)較高?？傊耗壳爸痰闹委煼椒ê芏啵诮】到逃?、飲食管理、排便習(xí)慣訓(xùn)練基礎(chǔ)上，以非手術(shù)治療為主，其中注射療法（特別是CAES）對(duì)大部分患者具有良好的治療效果。非手術(shù)治療失敗或者不適宜非手術(shù)治療的患者可以選擇手術(shù)治療。特別提醒：任何針對(duì)痔瘡的治療，都需要包括針對(duì)誘發(fā)痔瘡發(fā)生的其他原因的治療，如腹瀉、便秘、不良排便習(xí)慣等。不要少人輕視肛門(mén)出血，誤以為是痔瘡，結(jié)果被診斷為腸癌，讓醫(yī)生評(píng)估后基于專(zhuān)業(yè)診斷很重要。痔瘡的治療不宜過(guò)度，特別是潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、白塞病合并痔瘡，要盡量避免使用創(chuàng)傷性治療手段。痔瘡治療前建議先完成腸鏡檢查，有效排除其他疾病可能。進(jìn)一步了解該技術(shù)，可以查看：張婷等.透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療痔瘡的前瞻性研究（含視頻）.中華消化內(nèi)鏡雜志2017年第34卷第10期，709-712也可以查看百度百科檢索：透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)