心臟內(nèi)科

目前，對于家庭自我監(jiān)測血壓還沒有一致的方案，一般建議早晨和晚上測量血壓，每次測2-3遍，取平均值。血壓控制平穩(wěn)者，可每周測量血壓一次。對初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓病人，建議連續(xù)測量血壓7天(至少3天)，早晚各一次，每次測量2-3遍，取后6天血壓平均值作為參考值。當(dāng)然也可以根據(jù)自身的需求和疾病特點，制定適合自己的血壓測量次數(shù)。測量血壓時，檢驗詳細(xì)記錄每次測量血壓的日期、時間以及血壓值，這樣可為觀察血壓變化、門診復(fù)診等提供完整的血壓記錄。

測血壓的方式方法對監(jiān)測血壓非常重要。1測血壓前半小時內(nèi)不要進(jìn)食、飲酒、喝咖啡、吸煙、洗澡或劇烈運動，環(huán)境應(yīng)安靜，溫度適當(dāng)，要放松、避免焦慮、緊張、情緒波動，測血壓前休息至少5分鐘。有尿的情況下，血壓會升高，測血壓前要排空尿液。測血壓時，坐在椅子上時要將腳在地面上放平，不要翹二郎腿；測壓時不講話，不活動肢體，保持安靜。2一般選擇裸露出右上臂，袖帶要緊貼縛在被測量者的上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2-3厘米處，（最多不應(yīng)超過5厘米，過高過低均能影響測量的準(zhǔn)確度）。袖帶的空氣管位于手臂內(nèi)側(cè)的中心。將血壓計袖帶里的空氣擠出后，平展無褶地纏在右上臂下端近肘關(guān)節(jié)處。松緊適宜，以能插入1指為宜。血壓計的袖帶高度要跟心臟同一水平；即使臥位，也要與心臟同一水平。注意不要將手臂放在空氣管上。3應(yīng)該間隔1—2分鐘后再重復(fù)測量一次，取2次讀數(shù)的平均值記錄，如果收縮壓或舒張壓的兩次讀數(shù)相差超過了5毫米汞柱，應(yīng)再次測量1次，以3次讀數(shù)的平均值作為測量結(jié)果。

五、特殊類型的心房顫動肥厚型心肌病建議Ⅰ類：對于HCM合并房顫患者，均建議抗凝治療，而不單純?nèi)Q于CHA2DS2-VASc評分(證據(jù)級別B)。Ⅱa類：①抗心律失常藥物可用于預(yù)防HCM患者的房顫復(fù)發(fā)，建議胺碘酮與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑聯(lián)用(證據(jù)級別C)；②如抗心律失常藥物無效或不耐受，可考慮導(dǎo)管消融(證據(jù)級別B)。急性冠脈綜合征建議Ⅰ類：①ACS患者新發(fā)房顫合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)心肌缺血、心室率控制不佳，推薦緊急電復(fù)律(證據(jù)級別C)；② ACS合并房顫患者在無心衰、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、支氣管痙攣情況下，推薦靜脈使用β受體阻滯劑控制心室率(證據(jù)級別C)；③ACS合并房顫患者，CHA2DS2-VASc評分≥2分，若無禁忌推薦使用華法林抗凝(證據(jù)級別C)。Ⅱb類：① ACS合并房顫患者伴嚴(yán)重左心室功能不良或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可使用胺碘酮或地高辛控制心室率(證據(jù)級別C)；②ACS合并房顫患者若無顯著心衰及血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可考慮使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑控制心室率(證據(jù)級別C)。甲狀腺功能亢進(jìn)建議Ⅰ類：①合并有甲亢的房顫患者，如無禁忌，建議使用β受體阻滯劑控制心室率(證據(jù)級別C)；②患者有β受體阻滯劑使用禁忌時，可使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑控制心室率(證據(jù)級別C)。慢性阻塞性肺疾病建議Ⅰ類：①對合并COPD的房顫患者，推薦使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑控制心室率。(證據(jù)級別C)；②合并肺部疾病的新發(fā)房顫伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可嘗試直流電復(fù)律。(證據(jù)級別C)。預(yù)激綜合征建議Ⅰ類：①預(yù)激綜合征伴房顫，心室率快，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，推薦立即直流電復(fù)律(證據(jù)級別C)；②預(yù)激綜合征伴房顫，心室率快，血流動力學(xué)穩(wěn)定，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或依布利特轉(zhuǎn)復(fù)竇律或控制心室率(證據(jù)級別C)。③預(yù)激綜合征伴房顫患者，推薦導(dǎo)管消融旁路，特別是旁路不應(yīng)期短且有快速前傳時(證據(jù)級別B)。Ⅲ類：靜脈應(yīng)用腺苷、洋地黃(口服或靜脈)或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(口服或靜脈)對預(yù)激綜合征伴房顫患者可能有害，因以上藥物可能會加快心室率(證據(jù)級別B)。心力衰竭建議Ⅰ類：①對于代償期心衰和LVEF正常的心衰患者，建議使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑控制房顫時的靜息心率(證據(jù)級別B)；②對于不合并心室預(yù)激的心衰患者，建議靜脈使用β受體阻滯劑(或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑)控制房顫時的心室率，但對于充血性心衰、低血壓、LVEF明顯降低的患者要慎用。(證據(jù)級別B)；③對于不合并心室預(yù)激的心衰患者，建議靜脈使用毛花苷丙或胺碘酮控制房顫時的心室率。(證據(jù)級別B)；④對于活動時有癥狀的患者，建議評估活動時房顫心室率情況，并相應(yīng)調(diào)整藥物治療方案。(證據(jù)級別C)；⑤對于LVEF降低的心衰患者，建議使用地高辛控制房顫時心室率。(證據(jù)級別C)。Ⅱa類：①心衰合并房顫患者，可以聯(lián)合使用地高辛和β受體阻滯劑(對于LVEF正常心衰患者使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑)控制靜息或活動時心室率(證據(jù)級別B)；②當(dāng)藥物治療無效或不能耐受時，可考慮行房室結(jié)消融及植入起搏器控制心室率(證據(jù)級別B)；③當(dāng)其他藥物控制效果差或存在禁忌時，可靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率(證據(jù)級別C)；④對于疑診長期快速心室率導(dǎo)致心動過速性心肌病的患者，可考慮行房室結(jié)消融或房顫轉(zhuǎn)復(fù)，包括藥物復(fù)律及導(dǎo)管消融(證據(jù)級別B)；⑤對于慢性心衰的房顫患者，如果心室率控制不滿意，患者仍有房顫相關(guān)的癥狀，可考慮房顫轉(zhuǎn)復(fù)，包括藥物復(fù)律或?qū)Ч芟?證據(jù)級別C)。Ⅱb類：①對于使用β受體阻滯劑(對于LVEF正常心衰患者使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑)或地高辛但靜息和活動時心室率控制仍不滿意的房顫患者，可單獨或聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮控制心室率(證據(jù)級別C)；②由于心室率控制無效，有可能導(dǎo)致心動過速性心肌病，則可以考慮行房室結(jié)消融，也可考慮房顫轉(zhuǎn)復(fù)，包括藥物復(fù)律或?qū)Ч芟?證據(jù)級別C)。Ⅲ類：①未嘗試使用藥物控制房顫心室率之前，不建議行房室結(jié)消融(證據(jù)級別C)；②對于失代償心衰患者，不建議靜脈使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑和決奈達(dá)隆(證據(jù)級別C)。家族性(遺傳性)房顫建議Ⅱb類：對于有房顫家族史的房顫患者，可考慮到有條件的醫(yī)療中心行相關(guān)基因的測序和檢測(證據(jù)級別C)。阻塞性睡眠呼吸暫停建議對于存在OSA的房顫患者，除常規(guī)治療及治療可逆性因素外，要考慮對OSA進(jìn)行針對性的診治。治療OSA或能減少房顫的復(fù)發(fā)。心臟外科圍術(shù)期房顫建議Ⅰ類：①為減少心臟手術(shù)圍術(shù)期房顫，除非禁忌證，推薦用口服β受體阻滯劑預(yù)防術(shù)后房顫(證據(jù)級別A)；②對于圍術(shù)期房顫心室率控制，除非禁忌證，推薦使用β受體阻滯劑治療心臟術(shù)后發(fā)生的房顫(證據(jù)級別A)；③當(dāng)β受體阻滯劑不能達(dá)到對術(shù)后房顫患者的心率控制時，推薦非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(證據(jù)級別B)；④對于心臟瓣膜修補(bǔ)或置換術(shù)后合并房顫的患者，建議口服華法林治療，INR目標(biāo)值3.0(范圍2.5～3.5，證據(jù)級別C)。Ⅱa類：①對于可能出現(xiàn)術(shù)后房顫的高風(fēng)險患者，推薦術(shù)前使用胺碘酮預(yù)防性減少術(shù)后的房顫發(fā)生率(證據(jù)級別A)；②對于心臟手術(shù)后的節(jié)律控制，建議應(yīng)用藥物伊布利特及直流電轉(zhuǎn)復(fù)手術(shù)后房顫(證據(jù)級別B)；③對于需維持竇律的復(fù)發(fā)和難治性術(shù)后房顫，給予抗心律失常藥物治療維持竇律(證據(jù)級別B)；④用心率控制治療耐受良好的術(shù)后新發(fā)房顫，隨訪時房顫不能自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)竇律時可采用抗凝聯(lián)合心臟復(fù)律(證據(jù)級別C)。Ⅱb類：對于存在心臟手術(shù)后房顫風(fēng)險的患者，可以考慮術(shù)前給予索他洛爾預(yù)防房顫(證據(jù)級別B)。六、急性心房顫動發(fā)作的急診處理及治療1．急性房顫發(fā)作的定義：急性房顫發(fā)作是指首發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫的發(fā)作期或長程持續(xù)性房顫的加重期，往往由于心室率過快和不規(guī)則，臨床上出現(xiàn)癥狀或房顫癥狀突然明顯加重，如心悸、氣短、呼吸困難等。急性房顫發(fā)作的常見病因包括瓣膜性心臟病、高血壓、冠心病、肥厚型或擴(kuò)張型心肌病、先天性心臟病、肺心病以及各種原因引起的充血性心衰等。急性房顫發(fā)作可與某些急性、暫時性的原因有關(guān)，如過量飲酒、外科手術(shù)、甲亢、心功能不良的發(fā)生或加重，急性心肌缺血、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、急性肺動脈栓塞、肺部感染和電擊等。所以在陣發(fā)性房顫急性發(fā)作或持續(xù)性房顫加重期，房顫本身需積極的控制和處理，但去除誘因及治療基礎(chǔ)疾病對轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防房顫的發(fā)作是必不可少的。2．急性房顫發(fā)作的處理流程：急性房顫發(fā)作的處理宜個體化。依據(jù)伴發(fā)癥狀的輕重、生命體征的穩(wěn)定與否、房顫持續(xù)的時間及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病不同而不同。臨床上根據(jù)不同的處理原則可將房顫分為血流動力學(xué)不穩(wěn)定和血流動力學(xué)穩(wěn)定兩類。血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫又根據(jù)復(fù)律時機(jī)和復(fù)律前準(zhǔn)備的不同分為發(fā)作持續(xù)時間<48 h和發(fā)作持續(xù)時間≥48 h者兩類處理(圖4)。圖4 急診心房顫動(房顫)處理流程圖3．血流動力學(xué)不穩(wěn)定性急性房顫發(fā)作：對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫發(fā)作患者，或房顫伴快速心室率同時合并嚴(yán)重的心絞痛、心肌梗死、心衰等患者，如無禁忌證，均應(yīng)即刻予以同步直流電復(fù)律；轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)先給予普通肝素或低分子量肝素，或NOAC進(jìn)行抗凝，再給予電復(fù)律治療；如需緊急電轉(zhuǎn)復(fù)，事先來不及抗凝，則轉(zhuǎn)復(fù)后立即給予普通肝素或低分子量肝素，或NOAC抗凝。如果房顫發(fā)作持續(xù)時間≥48 h，或不知道房顫發(fā)作持續(xù)多長時間，轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)口服抗凝劑治療4周，然后根據(jù)CHA2DS2-VASC風(fēng)險評估再決定是否長期抗凝治療。對于持久性房顫或電復(fù)律未成功者，需服用有助于轉(zhuǎn)復(fù)心律的藥物后再進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)，或立即控制心室率，穩(wěn)定血流動力學(xué)。如果患者心室率不快，或已控制了心室率仍伴有循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)意識到房顫可能不是循環(huán)衰竭的主要原因，進(jìn)行全面的臨床評價，并針對病因進(jìn)行相應(yīng)治療。房顫合并預(yù)激綜合征，如心室率過快(>200次/min)時，應(yīng)考慮同步直流電復(fù)律；當(dāng)心室率達(dá)250次/min，應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。4．血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫發(fā)作：血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫發(fā)作的治療策略，亦應(yīng)首先評價血栓栓塞的風(fēng)險，在適當(dāng)抗凝治療的基礎(chǔ)上，再根據(jù)患者房顫持續(xù)時間選擇控制心室率還是轉(zhuǎn)復(fù)竇律的策略。急性房顫發(fā)作的臨床處理原則是評估房顫伴隨的風(fēng)險和緩解癥狀。臨床評價包括詢問房顫發(fā)作的開始時間及持續(xù)時間、EHRA評分癥狀、CHA2DS2-VASc腦卒中風(fēng)險評估，尋找房顫誘發(fā)因素和有無心律失常并發(fā)癥，心電圖檢查了解有無急性或陳舊心肌梗死、左心室肥厚、束支阻滯、心室預(yù)激、心肌缺血等情況，評價有無心功能不良、心肌病，必要時CT評價有無腦卒中。(1)急性房顫發(fā)作的抗凝治療：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫，對既往病史中房顫發(fā)作持續(xù)時間常<24 h的房顫患者，可暫不考慮抗凝，主要控制心室率，減輕癥狀，根據(jù)患者以往房顫發(fā)作持續(xù)時間等待房顫自行轉(zhuǎn)復(fù)。對于既往病史中房顫發(fā)作持續(xù)時間≥24 h，或首發(fā)房顫持續(xù)時間≥24 h，無論是考慮暫時控制心室率還是轉(zhuǎn)復(fù)竇律，都應(yīng)盡早給予抗凝治療，可選擇低分子量肝素或普通肝素，或NOAC，為房顫轉(zhuǎn)復(fù)做準(zhǔn)備，因房顫持續(xù)時間一旦≥48 h，心房就有形成血栓的風(fēng)險，須給予低分子量肝素，或肝素逐漸過渡到口服抗凝藥物，或直接開始服用NOAC進(jìn)行抗凝治療，在有效抗凝3周后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)竇律治療。若希望盡早轉(zhuǎn)復(fù)或病情需盡快轉(zhuǎn)復(fù)時，可TEE檢查排除心房血栓后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)。當(dāng)房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后，還需繼續(xù)口服華法林或其他NOAC治療至少4周，并進(jìn)行腦卒中風(fēng)險評估以決定是否長期抗凝治療。(2)急性房顫發(fā)作的心室率控制：對初發(fā)房顫，心室率控制與節(jié)律控制孰優(yōu)孰劣目前尚無對比研究證實。對于房顫發(fā)作持續(xù)時間<24 h的患者，在急診時，首先應(yīng)控制心室率緩解癥狀，了解以往房顫發(fā)作持續(xù)時間再決定是否轉(zhuǎn)復(fù)，因大部分陣發(fā)性房顫可24 h內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇律。房顫急性發(fā)作時心室率多在110次/min以上，若靜息狀態(tài)下心室率>150次/min，提示存在高腎上腺素水平或房顫合并房室旁路前傳。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫，如心室率過快，產(chǎn)生明顯癥狀時，均應(yīng)控制心室率，將較快的心室率減慢至100次/min以下，最好70～90次/min，可緩解癥狀，保護(hù)心功能。房顫急性發(fā)作時控制快速心室率，一般需使用經(jīng)靜脈的藥物，因其起效快、作用肯定。藥物主要包括4大類：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類和胺碘酮。對大多數(shù)急性發(fā)作的房顫患者，β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑均能較好地減慢心室率，尤其是在患者高腎上腺素水平時，如房顫合并發(fā)熱、急性胃腸道出血、貧血、甲亢以及圍術(shù)期的房顫等。常用的β受體阻滯劑的靜脈制劑有美托洛爾和艾司洛爾。美托洛爾一般用量為2.5～5.0 mg緩慢靜脈注射(2～5 min)，間隔10 min后可重復(fù)1～2次。美托洛爾緩慢靜脈注射可在較短的時間(5～10 min)內(nèi)起效，5 mg和15 mg對心率的控制作用可分別維持5 h和8 h，隨后可改為口服美托洛爾維持。艾司洛爾的負(fù)荷劑量500 μg/kg，2～5 min靜脈注射，如無效，可重復(fù)負(fù)荷劑量，之后繼以50～200 μgkg－1min－1，靜脈滴注。艾司洛爾半衰期很短(9 min)，用于控制心室率時需持續(xù)靜脈滴注，停藥后30 min作用即可消失。靜脈注射非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑可迅速控制心率，常使用的藥物有地爾硫和維拉帕米，一般5～10 min起效，最大起效時間為30～60 min。地爾硫以給予10～20 mg(0.25 mg/kg)緩慢靜脈注射(3～5 min)，可15 min后重復(fù)給予10 mg，心室率控制后可繼以5～15 mg/h(或5 μgkg－1min－1)的速度維持靜脈滴注。維拉帕米首次可給予5～10 mg(0.0 375～0.1 500 mg/kg)緩慢靜脈注射(3～5 min)，之后以5 mg/h的速度靜脈滴注，每日總量不超過50～100 mg，用藥期間注意監(jiān)測心功能。靜脈應(yīng)用維拉帕米對心肌的負(fù)性肌力作用較強(qiáng)，可引起低血壓，臨床上對潛在心功能不良和有器質(zhì)性心臟病的患者應(yīng)慎用。β受體阻滯劑禁用于哮喘發(fā)作期和喘息性支氣管炎發(fā)作期的房顫患者，慎用于合并COPD患者，這類患者可選擇使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑禁用于合并心臟收縮功能不良的患者。但若同時合并二尖瓣狹窄，在使用洋地黃控制心室率效果不佳時，可慎重選用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑地爾硫，因此類患者的心功能不良往往是左心房衰竭引起的肺淤血所致。減慢心室率，延長心室舒張期，增加舒張期心室充盈，對改善肺淤血有重要意義，使用時應(yīng)嚴(yán)密觀察心功能，避免心功能不良加重。對合并有心功能不良的房顫患者，可首選靜脈使用洋地黃控制心室率。目前國內(nèi)可供靜脈使用的洋地黃制劑主要為毛花苷丙，首次劑量為0.4 mg緩慢靜脈注射(5～10 min)，30～60 min后可再追加0.2～0.4 mg，用藥后40～50 min起效，最大起效時間可能在用藥后幾小時。在高腎上腺素水平情況下，洋地黃制劑控制心室率的效果較差。存在心功能不良時，還可選擇靜脈注射胺碘酮減慢心室率，尤其是急性心肌梗死合并房顫時。胺碘酮使用劑量為150 mg，稀釋在5%葡萄糖中，10～30 min靜脈注射或滴注，無效時可追加150 mg；然后可用0.5～1.0 mg/min維持靜脈滴注。胺碘酮在減慢心室率時有明確的轉(zhuǎn)復(fù)竇律作用，所以對于有血栓栓塞可能或沒有充分抗凝的房顫患者，應(yīng)慎用胺碘酮控制心室率。房顫合并預(yù)激綜合征時，心室率往往偏快，甚至>200次/min。對這類患者不能使用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和洋地黃類藥物控制心室率；無器質(zhì)性心臟病，可應(yīng)用靜脈普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)竇律。有心功能不良者，應(yīng)考慮緊急電復(fù)律。急性房顫發(fā)作心室率控制后，可改為口服藥物控制心室率，劑量及用法見本建議"維持竇律的藥物"章節(jié)，或考慮復(fù)律和維持竇律。(3)急性房顫發(fā)作的房顫復(fù)律：目前，選擇復(fù)律的適應(yīng)證尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對于首發(fā)或陣發(fā)性房顫發(fā)作時間≥24 h、或心室率不快的房顫、或快速心室率已經(jīng)控制的房顫、以及部分持續(xù)性房顫，持續(xù)時間<1年的患者，可嘗試復(fù)律并維持竇律治療，尤其是發(fā)作時癥狀嚴(yán)重、伴有明顯心衰、心絞痛、存在長期抗凝禁忌證或控制心室率效果不佳的患者。復(fù)律后，若房顫發(fā)作持續(xù)時間≥48 h，應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥物4周，然后根據(jù)CHA2DS2-VASc評分結(jié)果，決定是否需長期口服抗凝藥物治療。臨床上房顫發(fā)作持續(xù)時間常以48 h作為治療策略選擇的節(jié)點，因為持續(xù)48 h或以上，就有可能在心房形成血栓，使得房顫治療策略發(fā)生改變。但實際上，臨床上更應(yīng)以房顫發(fā)作持續(xù)24 h作為治療策略變化的節(jié)點，因為持續(xù)24 h以上，其自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)竇律的可能性便會明顯下降，持續(xù)時間也相對較長(甚至超過1周)，往往需藥物轉(zhuǎn)復(fù)。此時可繼續(xù)控制心室率，也可在48 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)房顫。所以，對陣發(fā)性房顫，應(yīng)根據(jù)以往房顫持續(xù)時間決定治療策略。既往發(fā)作時大多可在24 h內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的陣發(fā)性房顫，或初發(fā)房顫，僅控制心室率，等待房顫自行轉(zhuǎn)復(fù)即可。對于既往房顫發(fā)作持續(xù)時間≥24 h的陣發(fā)性房顫，或房顫發(fā)作持續(xù)時間>24 h的初發(fā)房顫，如無復(fù)律禁忌證，則應(yīng)在立即給予低分子量肝素或普通肝素抗凝后，考慮積極復(fù)律。若房顫發(fā)作持續(xù)時間>48 h，或房顫發(fā)作持續(xù)時間不明，如無復(fù)律禁忌證，常需抗心律失常藥物復(fù)律，但須在常規(guī)有效抗凝3周后，或隨時行TEE檢查排除心房血栓后進(jìn)行。對于急性房顫發(fā)作患者積極復(fù)律將會縮短患者住院時間，復(fù)律方法包括藥物復(fù)律和直流電同步電復(fù)律。藥物復(fù)律的原則：無器質(zhì)性心臟病或無心功能不良時，可選用普羅帕酮(1.5～2.0 mg/kg)轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇律，臨床上可先使用普羅帕酮70 mg，緩慢靜脈注射(5～10 min)，如無效，10～20 min后可再追加35～70 mg，注意監(jiān)測心功能。房顫轉(zhuǎn)復(fù)也可使用伊布利特1 mg，緩慢靜脈注射(5 min)，10～20 min后可再追加1 mg，大約1 h起效，因有4%左右的患者用藥后可能發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速，初次用藥需在院內(nèi)進(jìn)行，并應(yīng)心電監(jiān)護(hù)≥5 h，配備心肺復(fù)蘇設(shè)備，心衰患者避免使用該藥。一次性口服普羅帕酮450 mg或600 mg，大約4～6 h部分房顫患者可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。無論有無器質(zhì)性心臟病及心功能不良，均可用胺碘酮復(fù)律，按5 mg/kg靜脈滴注(30 min～1 h內(nèi))或300 mg緩慢靜脈注射(10～15 min)，后續(xù)按50 mg/h或1 mg/min維持靜脈滴注?；蚩诜返馔?日3次，每次200 mg，7～10 d后改為1日2次，每次200 mg，持續(xù)服用7 d，以后1日1次，每次200 mg，長期口服。對心功能不良的房顫患者，只能選擇胺碘酮復(fù)律。歐洲房顫指南推薦靜脈注射維納卡蘭，美國房顫指南推薦氟卡尼以轉(zhuǎn)復(fù)房顫，目前我國尚無這些藥物。直流電同步電復(fù)律的具體方法和注意事項見本文"節(jié)律控制"章節(jié)。建議Ⅰ類：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫：①如無禁忌證，應(yīng)即刻給予同步直流電復(fù)律(證據(jù)級別C)，在緊急復(fù)律前或復(fù)律后立即給予普通肝素或低分子量肝素進(jìn)行抗凝治療(證據(jù)級別C)；②根據(jù)房顫持續(xù)時間和腦卒中風(fēng)險評估決定復(fù)律后是否繼續(xù)抗凝：如果房顫發(fā)作時間≥48 h，轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝4周(證據(jù)級別A)；如果CHA2DS2-VASc評分≥2分者，轉(zhuǎn)復(fù)后需長期口服抗凝藥物治療(證據(jù)級別A)。血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫：急診房顫的心室率控制：Ⅰ類：①如在房顫伴心室率過快時，產(chǎn)生明顯癥狀，應(yīng)首先控制心室率，減輕癥狀(證據(jù)級別B)，然后再考慮其他治療策略及時機(jī)；②藥物選擇：無心功能不良者可選用β受體阻滯劑(美托洛爾、艾司洛爾等)、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(維拉帕米、地爾硫等，證據(jù)級別B)；合并心衰者可選用洋地黃制劑(毛花苷丙等，證據(jù)級別B)；③急性房顫發(fā)作時心室率控制目標(biāo)：盡量將心室率控制在生理(可承受的)范圍內(nèi)(證據(jù)級別B)。Ⅱa類：合并器質(zhì)性心臟病、心功能不良或心肌梗死時可選擇靜脈注射胺碘酮(證據(jù)級別C)。急診房顫的抗凝：Ⅰ類：①對于陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時間≥48 h，或房顫發(fā)作持續(xù)時間不明的患者：可選擇有效抗凝治療3周后，或在抗凝治療同時TEE檢查排除心房血栓后再進(jìn)行復(fù)律，復(fù)律后繼續(xù)抗凝至少4周(證據(jù)級別B)；②房顫轉(zhuǎn)復(fù)后CHA2DS2-VASc評分≥2者，需長期口服抗凝劑治療(證據(jù)級別C)。Ⅱa類：對于陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時間<48 h的患者：如果平時房顫發(fā)作持續(xù)時間<24 h，僅需控制心室率，暫不需轉(zhuǎn)復(fù)和抗凝；如果平時發(fā)作持續(xù)時間較長(≥48 h)，或首發(fā)房顫，或持續(xù)性房顫加重期，應(yīng)盡早(在48 h內(nèi))使用低分子量肝素或普通肝素，也可給予NOAC進(jìn)行抗凝治療(證據(jù)級別C)，并盡早(在48 h內(nèi))復(fù)律。急診房顫的轉(zhuǎn)復(fù)：對急診房顫選擇復(fù)律的適應(yīng)證尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。①對首發(fā)房顫，或既往陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時間較短(<24 h)的房顫患者，因房顫發(fā)作大多可能在24 h內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，可暫不轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制心室率，注意觀察，等待房顫自行轉(zhuǎn)復(fù)(Ⅱa類推薦)；②既往房顫發(fā)作持續(xù)時間較長(≥48 h)，本次房顫發(fā)作持續(xù)時間<48 h者，如無復(fù)律禁忌證，應(yīng)考慮積極復(fù)律，并同時行抗凝治療；③對于陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時間≥48 h，或房顫發(fā)作持續(xù)時間不明的患者：可考慮在有效抗凝治療3周(Ⅰ類推薦，證據(jù)級別B)或TEE檢查排除心房血栓(Ⅱa類推薦，證據(jù)級別B)后進(jìn)行復(fù)律；④持續(xù)性房顫加重期主要考慮抗凝治療和控制心室率，然后根據(jù)房顫持續(xù)時間、心房大小、有無心房血栓和患者意愿決定轉(zhuǎn)復(fù)竇律還是控制心室率；⑤對于預(yù)激綜合征合并房顫快心室率反應(yīng)患者禁用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，應(yīng)選擇靜脈使用普羅帕酮復(fù)律或電復(fù)律(Ⅰ類推薦，證據(jù)級別C)；⑥復(fù)律可采用藥物或直流電復(fù)律；⑦復(fù)律藥物的選擇：無器質(zhì)性心臟病患者，可選用普羅帕酮(Ⅰ類推薦，證據(jù)級別A)、伊布利特(Ⅰ類推薦，證據(jù)級別A)或胺碘酮(Ⅱa類推薦，證據(jù)級別A)轉(zhuǎn)復(fù)房顫，有器質(zhì)性心臟病或心功能不良時，可應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫(Ⅱa類推薦，證據(jù)級別A)。對急性房顫復(fù)律不成功者，應(yīng)控制心室率，減輕癥狀。