介入放射

[摘要] 目的 探討重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合肝動脈化療栓塞(TACE)治療結直腸癌術后肝轉移的臨床療效與安全性。方法 32例結直腸癌術后肝轉移患者分為治療組和對照組，治療組采用重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合TACE治療，對照組常規(guī)TACE治療，兩次治療間隔1個月。3個周期后，按照RECIST標準評價療效，觀察Karnofsky評分(KPS)、CEA表達水平變化情況，對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。結果 兩組術后均無CR患者，治療組在治療效果、K氏評分明顯好于對照組，CEA表達水平與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義 (p<0.05)。不良反應與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。結論 重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合肝動脈化療栓塞治療結直腸癌術后肝轉移可以改善患者K氏評分，提高治療有效率及疾病控制率，且副作用小，安全性好，值得臨床上進一步推廣應用，長期結果有待進一步觀察。[關鍵詞]：重組人血管內(nèi)皮抑素；結直腸癌；轉移性肝癌； 化療栓塞經(jīng)肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)已廣泛應用于轉移性肝癌的治療，TACE能延緩腫瘤進展，改善患者生活質量及預后[1]，但五年生存率仍不高，主要是由于術后腫瘤缺血、缺氧促進了血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的表達，VEGF在腫瘤血管生成過程中具有重要作用[2]，從而影響了TACE的療效。重組人血管內(nèi)皮抑素能特異性抑制血管內(nèi)皮細胞的增殖和遷移，抑制腫瘤血管的生長，從而抑制腫瘤的復發(fā)轉移，理論上重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合TACE治療轉移性肝癌具有良好的應用前景。本研究初步探討了重組人血管內(nèi)皮抑素注射液(recombinant human endostatin injection，商品名：恩度)聯(lián)合TACE治療結直腸癌術后肝轉移的臨床療效與安全性。1資料與方法1.1一般資料2008年03月~2010年04月期間在我科住院的32例結直腸癌術后肝轉移患者，男性17例，女性15例，年齡37~72歲，中位年齡53歲，平均48.5±8.6歲。直腸癌肝轉移18例，結腸癌肝轉移14例，均為外科切除術后的患者，且均經(jīng)病理確診，32例患者于外科切除術后2-26個月發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉移，分為治療組和對照組，每組16例患者，兩組患者中肝內(nèi)轉移灶3-5個、6-10個、大于10個分別為：3 VS 3例、10 VS 11例、3 VS 2例，兩組間性別、年齡、病理及臨床分期差異無統(tǒng)計學意義。所有患者均簽署了知情同意書。存在TACE適應癥，且無重要器官的功能障礙，血常規(guī)、肝腎功能及心臟功能基本正常，預計生存期3個月以上。排除標準：肝功能Child-Pugh分級C 級者；有TACE禁忌癥者；合并其他心腦肺腎嚴重器質性疾病者。1.2治療方法治療組：術前2天應用恩度15mg+生理鹽水500ml，緩慢靜脈滴注，第3日行Seldingers法經(jīng)股動脈穿刺插管至腹腔干及腸系膜上動脈后造影，明確腫瘤供血動脈后超選擇性插管至腫瘤供血動脈，先以恩度10mg+超液化碘油2~5ml乳化后栓塞，然后灌注恩度20 mg+奧沙利鉑130 mg/m2+5-氟尿嘧啶0.75-1.0g，最后栓塞表柔比星30 mg+超液化碘油配置的乳劑3~15ml。術后應用恩度15mg+生理鹽水500ml，緩慢靜脈滴注5天。對照組：Seldingers法經(jīng)股動脈穿刺插管至腹腔干及腸系膜上動脈后造影，明確腫瘤供血動脈后超選擇性插管至腫瘤供血動脈，灌注奧沙利鉑130 mg/m2+5-氟尿嘧啶0.75-1.0g，然后栓塞表柔比星30 mg+超液化碘油配置的乳劑3~15ml。治療期間注意水化，密切觀察可能出現(xiàn)的不良反應：血常規(guī)、肝腎功能、電解質及小便量，并給予預處理可能出現(xiàn)的惡心嘔吐等消化道反應。1.3療效評價 實體瘤緩解評估標準（RECIST）：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進展(PD)，以(CR+PR)/總體為有效率（RR），(CR+PR+SD)/總體為疾病控制率（DCR）。KPS評分：以治療后KPS增加≥10分為改善，變化<10分為穩(wěn)定，減少≥10分為降低。1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件包進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（ ）表示，均數(shù)間的比較采用t檢驗，非計量資料數(shù)據(jù)比較采用X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2 結果2.1 療效 重組人血管內(nèi)皮抑素治療組和對照組術后3個月均無CR 患者，術后3個月PR、SD、PD治療組與對照組分別為8、5、3例和5、6 和5例，治療組和對照組RR分別為50.0％和31.3％，DCR分別為81.3％和68.8％， 兩組近期有效率及疾病控制率的差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.029, 0.046）。2.2 KPS評分 術后3個月治療組與對照組的KPS評分改善、穩(wěn)定和下降者分別為7、5、4例和3、6和7例，兩組改善率+穩(wěn)定率分別為：75.0%(12/16)和56.3%(9/16)，差異有統(tǒng)計學意義(p=0.029)(見表1)。2.3 CEA表達水平 兩組術前、術后1、2個月CEA表達水平組間差異無統(tǒng)計學意義(p>0.05)，3個月CEA表達水平組間差異有統(tǒng)計學意義((p=0.026) (見表2)。表1 兩組術后3個月CR、PR、SD、PD(例)，RR、DCR(%)參 數(shù)療 效 KPS評分PR SD PD RR p DCR p改善 穩(wěn)定 惡化術后3月 治療組 8 5 3 50.0 0.029 81.3 0.046 7 5 4對照組 5 6 5 31.3 68.8 3 6 7表2 治療組和對照組術前、術后1、2、3個月血清CEA表達水平(ng/ml) 參數(shù) TACE術前 術后1月 術后2月 術后3月治療組 134.64±52.75 42.37±36.14 50.23±27.35 76.67±61.34對照組 121.34±48.12 48.24±41.49 71.31±58.69 142.56±78.25P 值 0.81 0.89 0.31 0.0292.5不良反應 由于治療過程中應用化療藥物，所以不良反應的觀察主要集中在恩度的心臟毒性方面。4例患者出現(xiàn)胸悶不適，但均無心電圖改變，無心絞痛及心律失常等不良反應。2.6 隨訪 隨訪時間為5~12個月，平均9.7±2.8個月，治療組1例術后10個月出現(xiàn)肺部多發(fā)轉移，對照組2例出現(xiàn)除肝臟以外其他部位轉移，其中1例于術后7個月出現(xiàn)肺轉移，1例5個月出現(xiàn)L2椎體轉移。3討論腫瘤的增生、轉移與血管生成密切相關，最初是微血管生成，腫瘤細胞與微血管內(nèi)皮細胞基底膜成分粘附、溶解基底膜成分，從而腫瘤細胞遷移至遠處。如果沒有微血管生成，瘤細胞將極少脫落至循環(huán)中，轉移瘤沒有血供也無法存活增殖，因此抗血管生成治療可成為抑制腫瘤生長及轉移的重要途徑。VEGF是目前體內(nèi)已知的最強的血管生成因子，與其特異性受體結合，可刺激血管內(nèi)皮細胞增殖，促進腫瘤血管的生成，增加血管通透性，且與腫瘤的復發(fā)、轉移及預后密切相關[3]。轉移性肝癌TACE術后殘存病灶缺血、缺氧，導致殘存病灶VEGF高表達、微血管密度增高，致使殘存腫瘤血管生成豐富，加速了腫瘤細胞的生長，導致腫瘤邊緣復發(fā)和肝內(nèi)外轉移。故理論上TACE需與抗血管生成聯(lián)合應用，這樣可通過血管生成抑制劑從分子水平抑制血管生成，使血管內(nèi)皮細胞休眠、衰老或凋亡，以間接抑制癌細胞的生長，同時利用碘化油直接阻斷癌組織的供血動脈而使其缺血死亡。Kim等[4]發(fā)現(xiàn)，TACE術后殘余肝癌中腫瘤細胞、內(nèi)皮細胞的增殖活性增強，尤以鄰近血管處最為明顯，提示腫瘤的TACE治療需與抗血管生成藥物聯(lián)合應用，有望進一步鞏固TACE的療效。其優(yōu)勢主要表現(xiàn)為：① TACE能利用化學藥物直接抑制和殺死腫瘤細胞，栓塞腫瘤血管以使腫瘤缺血壞死，腫瘤縮??；② 抗血管生成治療可減少腫瘤新生血管的生成并抑制腫瘤側支循環(huán)的生成，從而減少腫瘤的復發(fā)和轉移，能夠延長患者生存期[5]；③ 即使對于已經(jīng)獲得良好栓塞者，術后進行抗血管治療對防止腫瘤復發(fā)、轉移也能起作用。另一方面抗血管生成治療通過阻止腫瘤內(nèi)血管生成可降低腫瘤內(nèi)部裂隙間的壓力，有助于細胞毒性化療藥物的滲透，從而增加了腫瘤細胞對化療的敏感性。重組人血管內(nèi)皮抑素作用于VEGF的受體KDR/F1k21，直接阻斷VEGF的作用，下調(diào)體內(nèi)的促血管生成因子，上調(diào)體內(nèi)的血管生成抑制因子，其通過改變血管生成調(diào)節(jié)因子的平衡關系，發(fā)揮抗血管生成作用[6、7]。重組人血管內(nèi)皮抑素注射液(恩度)是我國自主創(chuàng)新研發(fā)的新型人血管內(nèi)皮抑素。試驗研究表明，恩度能夠特異地強烈抑制血管內(nèi)皮細胞增殖和腫瘤細胞生長。一、二期臨床研究結果證實單藥應用有效且安全性好。三期臨床研究證實：恩度與NP方案聯(lián)合治療晚期非小細胞肺癌，能夠顯著提高客觀療效，延長患者生存時間，并改善生活質量，其客觀有效率、臨床受益率、臨床生存率均有提高，不增加毒副反應，耐受性好。本研究采用恩度聯(lián)合TACE治療16例結直腸癌術后肝轉移患者，治療組術前靜脈應用恩度2天，主要是出于術前應用恩度改善異常的血管內(nèi)皮，使之正?；瑥亩档湍[瘤組織內(nèi)部間隙的壓力，使TACE術中應用的混合乳劑更多的進入腫瘤組織，術中應用恩度+表柔比星+碘化油混合乳劑栓塞腫瘤的供血動脈，可以延緩恩度的釋放，增加腫瘤局部恩度的藥物濃度，有研究證實TACE術后短時間內(nèi)，腫瘤組織VEGF表達明顯升高[8]，所以我們在TACE術后，繼續(xù)應用恩度，以拮抗大量的VEGF釋放所長生的生物作用。本研究結果顯示：TACE術后3個月兩組間RR、DCR和CEA表達水平差異均有統(tǒng)計學意義 (p<0.05)。治療組1例出現(xiàn)肝外轉移，對照組2例出現(xiàn)肝外轉移，亦提示恩度對抑制腫瘤遠處轉移有一定作用，但本組樣本量較少，隨訪時間短，以后可以增加樣本量及延長隨訪時間以進一步研究。KPS評分治療組好于對照組(p<0.05)，初步推測恩度聯(lián)合TACE對結直腸癌術后肝轉移療效尚可。4例患者出現(xiàn)胸悶不適，但無心電圖改變，無心絞痛及心律失常等與恩度治療相關的不良反應，提示應用恩度相對安全。本研究的不足之處：① 受腫瘤標本采集條件的限制，未檢測腫瘤組織微血管密度的變化情況，不能直接說明腫瘤組織在應用恩度后微血管密度變化情況；② 樣本量較小，有待擴大樣本，進行更長期的療效觀察?？傊?，重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合TACE是一種安全、有效的治療結直腸癌術后肝轉移方案，研究結果顯示其近期療效尚可，能夠有效的改善患者KPS評分，提高治療有效率及疾病控制率，值得臨床上進一步推廣應用，遠期療效有待進一步觀察。參 考 文 獻[1] 柏衛(wèi)清，楊紅梅，陳惕，等．肝動脈介入治療加（減）全身化療治療轉移性肝癌的臨床觀察[J]．實用腫瘤雜志,2001, 16(1):52-54.[2] Yang ZF, Poon RT, To J, et al. The potential role of hypoxia inducible factor-1α in tumor progression after hypoxia and chemotherapy in hepatocelluar carcinoma [J]. Cancer Res, 2004, 64(15):5496-5503.[3] Mathonnet M, Descottes B, Valleix D, et al. Quantitative analysis using ELISA of vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor in human colorectal cancer, liver metastasis of colorectal cancer and hepatocellular carcinoma [J]. World J Gastroenterol, 2006, 12(23):3782-3783.[4] Kim YB, Park YN, Park C. Increased proliferation activities of vascular endothelial cells and tumor cells in residual hepatocellular carcinoma following transcatheter arterial embolization [J]. Histopathology, 2001, 38(2):1 60-166.[5] HUANG JF. Effect of preoperative transcatheter arterial chemoebolization on tumor cell activity in hepatocellular carcinoma [J]. Chin Wed J. 2000, 133(5):446.[6] Mosehos SJ, Odoux C, Land SR, et a1. Endostatin plus interferon-a1pha2b therapy for metastatic melanoma: a novel combination of antiangiotensin and immunomodulatory agent [J]. Melanoma Res, 2007, 17(3):193-200.[7] Kulke MH, Bergsland EK, Ryan DP, et a1. Phase II study of recombinant human endostain in patients with advanced neuroendocrine tumor [J]. J Clin Oncol, 2006, 24(22):3555-3561.[8] 黃清玲，鄭大利，張聲，等．原發(fā)性肝癌中結構型一氧化氮合酶mRNA的表達及其意義[J]．中華腫瘤雜志,2003, 25(3):250-254.

[摘要]：目的 探討醫(yī)源性腫瘤腹壁種植轉移的診斷和治療。方法 結合文獻回顧性分析5例醫(yī)源性腫瘤腹壁種植轉移患者的臨床診療過程及轉歸。結果 5例患者中，膽管癌1例，肝癌4例。分別與醫(yī)源性操作后42-94天發(fā)現(xiàn)腹壁種植轉移，1例患者觀察半年后患者由于腫瘤惡液質去世，種植轉移灶較前稍增大；2例肝癌TACE治療的同時給予種植轉移灶TACE治療，2例種植轉移灶給予局部放療，4例患者轉移灶均穩(wěn)定，TACE及放療各有1例患者出現(xiàn)局部皮膚損傷。結論 醫(yī)源性診療操作存在一定程度的腫瘤腹壁種植轉移的風險，結合病史、影像學、細胞學及病理檢查可明確診斷，局部治療具有一定優(yōu)勢，但對于終末期患者在轉移灶不影響生活質量的前提下可暫時給予觀察。[關鍵詞]： 醫(yī)源性腫瘤種植；轉移；治療；預后醫(yī)源性腫瘤種植轉移是指在醫(yī)療診治過程中因各種診療方法造成或促進了惡性或有種植潛能的細胞脫落或播散，形成轉移灶，使腫瘤遠處轉移。本文回顧性分析5例醫(yī)源性腫瘤腹壁種植轉移患者的診治過程及通過回顧文獻，進一步探討醫(yī)源性腫瘤種植轉移的誘因、診治及預后。1. 資料方法1.1 一般資料 本組5例患者的詳細資料見表1。1.2 治療 1號為：梗阻性黃疸、膽管癌患者，PTCD術后一月行膽道支架治療，支架術后第42天穿刺部位皮膚局部隆起，表面破潰（圖1），伴少量滲液，腫塊輕壓痛、質韌、分葉狀，可活動。上腹部CT示：腫塊沿穿刺道生長（圖2），細胞學檢查為：腺癌。診斷為：醫(yī)源性膽管癌腹壁種植轉移。由于患者惡性腫瘤晚期，未進行任何治療，給予觀察。2號為：原發(fā)性肝癌外科手術切除術后3個月出現(xiàn)切口部位隱痛。上腹部CT示：切口部位轉移（圖3），DSA造影：胸廓內(nèi)動脈皮支于腫瘤轉移部位見腫瘤染色（圖4），微導管超選入該動脈行TACE治療。3、4、5號均為肝細胞性肝癌，分別于穿刺活檢后1.5-3月發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性腹壁種植轉移。其中1例行TACE治療，2例予放射治療。2. 結果 5例患者中，膽管癌1例，肝癌4例。分別與醫(yī)源性操作后42-94天發(fā)現(xiàn)腹壁種植轉移，1例觀察半年后患者由于腫瘤惡液質去世，種植轉移灶較前稍增大；2例肝癌TACE治療的同時給予種植轉移灶TACE治療，2例給予局部放療。其中1例TACE術后第17h出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅及疼痛，給予硫酸鎂濕敷，一周后皮膚發(fā)紅及疼痛癥狀逐漸好轉，皮膚顏色逐漸恢復正常，無局部皮膚壞死，2例予放射治療的患者均于放療后局部皮膚出現(xiàn)紅腫，其中一例出現(xiàn)局部皮膚破潰、滲液，給予局部處理后皮膚破潰逐漸好轉，隨訪6-8個月，患者肝內(nèi)癌灶進展，切口轉移灶穩(wěn)定2例（1例TACE治療，1例放療的患者），原發(fā)灶與轉移灶均穩(wěn)定2例（1例TACE治療，1例放療的患者）。表1： 5例患者的一般資料參數(shù) 性別 年齡 疾病 轉移途徑 時間 治療 轉歸1號 女 72 膽管癌 穿刺道 42d 觀察 轉移灶稍增大，患者死于惡液質2號 男 37 肝細胞癌 手術切口 94d TACE 肝內(nèi)肝癌進展，切口轉移灶穩(wěn)定3號 男 48 肝細胞癌 穿刺道 45d TACE 肝內(nèi)癌灶及穿刺道轉移灶均穩(wěn)定4號 男 62 肝細胞癌 穿刺道 48d 放療 肝內(nèi)癌灶及穿刺道轉移灶均穩(wěn)定5號 男 54 肝細胞癌 穿刺道 53d 放療 肝內(nèi)癌灶進展，轉移灶穩(wěn)定注：時間：醫(yī)源性操作距離發(fā)現(xiàn)腹壁轉移的時間；治療：指的是對轉移灶的治療。3. 討論自從經(jīng)皮腫瘤穿刺活檢及各種治療方法相繼出現(xiàn)以來，便同時出現(xiàn)了關于穿刺針道腫瘤轉移的各種報道，既往認為可忽略肝臟腫瘤活檢引起的種植轉移。近年來，研究資料顯示[1-4]：原發(fā)性肝癌行細針穿刺活檢后穿刺道的種植轉移發(fā)生率在1％~5％，故不應忽視肝臟腫瘤活檢導致的種植轉移。多種機制都可以導致腫瘤的針道種植轉移：① 腫瘤細胞可以黏附在穿刺針上并隨之脫落；② 穿刺出血可能將一部分腫瘤細胞“沖入”穿刺針道內(nèi)。目前國內(nèi)外文獻報道與針道種植轉移相關的危險因素包括：① 術前穿刺活檢的實施[5,6]；② 腫瘤的低分化[7]；③ 多次多角度穿刺[8]；④ 腫瘤位于肝包膜下[8]；⑥ 活檢針的直徑。針道種植轉移和活檢針直徑的關系已有報道?；顧z針變細可使腫瘤診斷所需取材量小，而影響診斷率，細針多次取材同樣可使種植轉移的發(fā)生率增加。據(jù)報道：細針穿刺可引起大約0.006%的種植，在動物實驗中，穿刺實體瘤大約可引起1010個腫瘤細胞的種植；并可導致85% 的種植性生長[9]。粗針穿刺雖可增加活檢的準確性，但可增加腫瘤種植的發(fā)生。本組5例患者中，1例膽管癌患者經(jīng)PTCD術后1月行支架治療，考慮為腫瘤細胞經(jīng)引流管或支架手術時腫瘤細胞經(jīng)操作系統(tǒng)轉移至皮下穿刺道，1例肝癌患者手術切口轉移，考慮術中腫瘤細胞脫落種植轉移，另外3例均為穿刺活檢后穿刺道轉移，考慮為腫瘤細胞經(jīng)穿刺針或其他原因種植轉移。如何預防腫瘤穿刺道的種植轉移？臨床上應嚴格掌握穿刺活檢的適應證，切忌濫用。如果已經(jīng)明確要行手術切除或通過其它手段能夠得出診斷，從道義上講不應再行穿刺。如果不能避免腫瘤穿刺活檢或其他局部操作，根據(jù)文獻報道及本研究認為：① 穿刺部位及進針點的選擇，應盡量經(jīng)正常肝臟組織后進入腫瘤組織。即可減少出血發(fā)生率，又可避免腹壁種植。② 穿刺針的選擇：較粗的活檢針能夠提高診斷的準確性，但增加了穿刺道種植轉移的機率，較細的活檢針不但影響診斷的準確性，也增加了多次穿刺的機率，使得穿刺道種植轉移增加，故綜合利弊，選擇恰當?shù)拇┐提?。?一次多點穿刺時，每次要將活檢針擦洗干凈后，再穿下一點，以免被瘤細胞污染的針再進入正常組織。④ 如果是做微波或射頻，在緩慢抜針時應同時發(fā)射微波或射頻，即可止血，又可殺滅針道殘留腫瘤細胞及針桿沾染的瘤細胞。⑤ 做PTCD穿刺及置管時，應注意盡量避開瘤體，以免腫瘤細胞延導管種植。覃等[10]復習了1979年～2006年國內(nèi)有關惡性腫瘤針道種植轉移的15篇文獻共29例，穿刺至發(fā)現(xiàn)腫瘤種植轉移時間間隔為20-780天，中位時間120天。本組5例患者分別于醫(yī)源性操作后42-94天發(fā)現(xiàn)腹壁種植轉移，1例經(jīng)皮下腫塊穿刺活檢病理證實，2例經(jīng)CT及DSA造影證實，另外兩例經(jīng)CT檢查證實，CT提示肝癌種植性轉移灶內(nèi)部可見多血供影像，而膽管癌種植性轉移灶可見腫塊邊緣強化。腫瘤種植轉移的治療，一般認為：應采取積極的措施，改善病人的生存質量，達到延長生存期的目的。文獻報道[11]：針對種植轉移病灶應采用手術切除治療，姚等【12】研究認為：原發(fā)性肝癌腹壁轉移采用動脈插管灌注化療、栓塞治療，結合經(jīng)皮穿刺瘤體內(nèi)無水乙醇注射，對控制腫瘤生長、緩解疼痛，提高生存質量是可行方法之一。本組1例膽管癌患者觀察半年后患者由于腫瘤惡液質去世；2例肝內(nèi)肝癌TACE治療的同時給予轉移灶TACE治療，2例給予局部放療，4例患者均達到了滿意的療效，且無嚴重并發(fā)癥。綜上所述，對于診斷不明確，且不適合手術治療的患者，可選用超聲引導下細針穿刺；對于已明確的患者，不應再行穿刺活檢。如果出現(xiàn)穿刺針道或手術切口的種植轉移，對于一般狀況穩(wěn)定的患者，應采取積極的治療措施，改善患者的生存質量，達到延長生存期的目的，如果患者為惡性腫瘤晚期，預期生存期有限的患者，可進行觀察，使患者最大程度的受益。參考文獻1. Liu YW, Chen CL, Chen YS, et al. Needle tract implantation of hepatocellular carcinoma after fine needale biopsy. Dig Dis Sci, 2007,52(1):228-231.2. 劉榮，黃志強，周寧新，等. 肝臟惡性腫瘤超聲引導下穿刺活檢致腫瘤種植轉移7例[J]. 中國實用外科雜志, 2002,22(8):484-485. 3. Silva MA, Hegab BC, Hyde B, et al. Needle track seeding following biopsy of liver lesions in the diagnosis of hepatocellular cancer: a systematic review and meta-analysis. Gut 2008, 57:1592–1596.4. Stigliano RL, Marelli D, Yu N, et al. Burroughs. Seeding following percutaneous diagnostic and therapeutic approaches for hepatocellular carcinoma. What is the risk and the outcome? Seeding risk for percutaneous approach of HCC. Cancer Treat. Rev. 2007, 33: 437–447.5. Takamori R, Wong LL, Dang C, et al. Needle-tract implantation from hepatocellular carcinoma: is needle biopsy of the liver always necessary? [J]. Liver Transpl, 2000,1: 67-72.6. TIant GR, John TG, Ress M. Tumour seeding-an inevitable or avoidable, legacy of biopsy of colorectal liver metastases? [J]. J Vasc Intervent Radiol, 2000, 11(Suppl 2): 207. 7. Llovet JM, Vilana R, Bru C, et al. Increased risk of tumor seeding after percutaneous radiofrequency ablation for single hepatocellular carcinoma [J]. Hepatology, 2001, 33:1124-1129.8. Jaskolka JD, Asch MR, Kachura JR, et al. Needle tract seeding after radiofrequeney ablation of hepatic tumors[J]. J Vase Interv Radiol. 2005, 16:485-491.9. Smith EH, Complications of percutaneous abdominal fine-needle biopsy. Radiology, 1991, 178(1):253.10. 覃宗升，張永珍，韋仁鋒．經(jīng)皮穿刺致惡性腫瘤針道種植轉移(附1例報告并文獻復習)[J]．中華臨床醫(yī)學研究雜志, 2006, 12(10):1300-1301.11. 馬瑩，白萍. 醫(yī)源性腫瘤種植[J]. 中國腫瘤臨床, 2008,35(2):117-119. 12. 姚紅響，陳根生，劉偉，等. 原發(fā)性肝癌腹壁轉移的介入治療[J]. 介入放射學雜志, 2006,15(12):722-724.

[摘要] 目的 探討選擇性動脈化療栓塞在晚期胃癌中的臨床應用價值。資料與方法 分析行選擇性動脈化療栓塞治療的20例晚期胃癌患者的臨床資料，對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。結果 本組所有20例患者術后2個月有效率（RR）為65.0％，疾病控制率（DCR）為95.0％。術后2個月20例患者KPS評分改善、穩(wěn)定和下降者分別為15、4、1例，改善率+穩(wěn)定率為：95.0%(19/20)。血清CEA、CA199表達水平術后1、2個月較術前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義((p<0.05)。術后均出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐、上腹脹痛、低熱等癥狀，經(jīng)對癥治療后好轉，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論 選擇性動脈化療栓塞能夠明顯改善晚期胃癌患者的臨床癥狀，減輕患者痛苦，提高生活質量，并有效延長患者生存期，值得臨床上推廣應用。[關鍵詞]：胃癌；動脈灌注；化療栓塞；療效 胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率分別占我國全部惡性腫瘤的17.2％和23.0％；賁門是胃癌的好發(fā)部位，由于早期賁門癌缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常被誤診為其它胃良性疾病。90％以上的患者確診時已屬晚期，并伴有局部組織、淋巴結、臨近臟器的浸潤轉移，以致造成治療困難和療效欠佳[1]。近年來，隨著介入技術的發(fā)展，選擇性動脈化療栓塞治療晚期胃癌取得了一定得成績[2、3]。從2007年04月~2011年05月，我們采用選擇性動脈化療栓塞術治療晚期賁門癌共計18例，并取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。1. 資料與方法1.1 一般資料本組20例賁門癌患者，男18例，女2例；年齡50～78歲，平均63.4歲。全部患者選擇性動脈化療栓塞治療前均經(jīng)胃鏡檢查病理證實。全部病例均為晚期賁門癌患者，有轉移證據(jù)者5例（肝轉移3例、肺轉移2例，局部淋巴結轉移未記入內(nèi)），由于腫瘤原因或患者自身原因等均無外科手術治療適應癥。臨床表現(xiàn)：進食困難（17例）、食欲減退（14例）、進行性消瘦（17例）、上腹隱痛（13例）等。所有患者術后1月均行第2次治療。首次術后2月復查（CEA、CA199、上腹部CT等），根據(jù)復查情況決定下次治療時間及方案。全組病例隨訪時間為2-38個月。排除標準：存在動脈造影禁忌癥者，合并其他心腦肺腎嚴重器質性疾病者。所有患者均簽署知情同意書。1.2 方法采用Seldinger技術經(jīng)皮股動脈穿刺，置入5F 胃左或RH導管，行腹腔動脈、胃二級動脈（胃左、右、網(wǎng)膜和胃短動脈）造影[4]，根據(jù)造影結果，使用微導管選擇性地插入腫瘤供血動脈，緩慢灌注化療藥物：5-FU 0.75-1.0g +奧沙利鉑100 mg/m2+羥喜樹堿10mg，然后經(jīng)導管緩慢栓塞48%碘化油與化療藥物（奧沙利鉑或羥喜樹堿）制成的乳劑3-7ml，根據(jù)腫瘤血管血流情況，對血流仍明顯者加用明膠海棉顆粒進行栓塞，直至腫瘤供血動脈血流緩慢，甚至停止。5例（肝轉移3例、肺轉移2例）轉移患者行相應的動脈化療栓塞治療。術后常規(guī)預防性抗感染、制酸、止吐等對癥處理，嘔吐嚴重者給予禁食，加快胃粘膜修復，并根據(jù)患者癥狀逐漸改為流質、半流質。1.3療效評價 實體瘤緩解評估標準（RECIST）：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進展(PD)，以(CR+PR)/總體為有效率（RR），(CR+PR+SD)/總體為疾病控制率（DCR）。生活質量（QOL）參考KPS評分變化，以治療后KPS增加≥10分為改善，變化<10分為穩(wěn)定，減少≥10分為降低。1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件包進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（ ）表示，均數(shù)間的比較采用t檢驗， P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2. 結果2.1 療效 本組所有20例賁門癌患者術后2個月均無CR 患者， PR、SD、PD患者分別為13、6、1例，RR為65.0％，DCR為95.0％。17例進食困難的患者術后1、2個月均明顯緩解；14例食欲減退患者臨床癥狀明顯改善；17例進行性消瘦患者術后2個月16例患者體重不同程度增加；13例上腹隱痛患者11例疼痛消失。2.2 QOL評價 術后2個月20例賁門癌患者KPS評分改善、穩(wěn)定和下降者分別為15、4、1例，改善率+穩(wěn)定率為：95.0%(19/20)。2.3 CEA表達水平 血清CEA、CA199表達水平術后1、2個月較術前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義((p<0.05) (見表1)。2.4 不良反應 本組20例賁門癌患者術后均出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐、上腹脹痛、低熱等癥狀，經(jīng)對癥治療2～6天癥狀消失，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。表1 術前、后1、2個月血清CEA(ng/ml)、CA199表達水平(U/L) 參數(shù) 術前 術后1月 術后2月 P1/P2值 CEA 142.64±57.21 58.87±36.56 40.13±23.47 0.018/0.012CA199 97.33±108.62 52.74±87.49 47.34±87.68 0.032/0.029注：P1：為術后1月與術前比較；P2：為術后2月與術前比較。3. 討論胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，晚期患者盡管采用多種方法如手術、全身化療、放療等，但療效欠佳。很大一部分患者由于高齡、心血管狀況不良、嚴重營養(yǎng)不良、伴有遠處轉移等情況，失去了外科手術治療機會。隨著介人放射學的不斷發(fā)展，為胃癌的綜合治療提供了一種新的治療方法[5]。據(jù)孫[6]等研究報道，選擇性動脈化療栓塞直接將化療藥物注入腫瘤區(qū)域，從而提高療效，同時對腫瘤動脈進行栓塞，使腫瘤組織缺血壞死，從而使腫瘤治療有效率為92.1%，半年、1、2年生存率分別為：86.8%、52.6%、21%，大大提高了晚期胃癌的生存率。選擇性動脈化療栓塞有以下優(yōu)點[7]：① 無全身靜脈化療藥物在接觸腫瘤細胞前即部分被排泄及部分被血漿蛋白結合而失活的缺點，藥物總量小，全身不良反應小，腫瘤部位藥物濃度高。② 碘化油與化療藥物制成的乳劑可長期沉積于腫瘤組織，向腫瘤組織內(nèi)緩慢釋放抗癌藥物，并阻塞腫瘤末端微血管，使化療藥物與癌細胞接觸時間大大延長，提高療效，同時使腫瘤細胞缺血、缺氧、壞死。明膠海棉顆粒栓塞腫瘤供血動脈，可更加徹底的阻斷腫瘤供血動脈，降低血流對碘化油乳劑的沖刷，從而進一步提高碘化油與化療藥物制成的乳劑的栓塞療效。由于胃的供血動脈較多、供血情況較復雜，在本組病例中，我們首先進行全面的造影（腹腔動脈、胃二級動脈：胃左、右、網(wǎng)膜和胃短動脈），詳細了解腫瘤的血供情況，再根據(jù)血管供血比例將藥物按比例進行分配，然后盡可能地將導管超選至腫瘤供血動脈，進行灌注化療，將藥物進行稀釋后緩慢灌注，以確保療效，然后進行碘化油與化療藥物配制的乳劑進行栓塞，在透視下緩慢推注，放置倒流而導致異位栓塞，對血流較快的患者加用明膠海棉顆粒栓塞，以降低血流對碘化油乳劑的沖刷。本組研究結果提示：術后2個月有效率為65.0％，疾病控制率為95.0％，與報道相似[8]。術后2個月KPS評分：改善率+穩(wěn)定率為95.0%(17/18)。血清CEA、CA199表達水平術后明顯降低。除1例患者病情惡化外，其余患者體重均持續(xù)增加、臨床癥狀不同程度的緩解、生活質量明顯提高。初步認為：選擇性動脈化療栓塞治療晚期賁門癌具有一定優(yōu)勢，值得臨床上推廣應用。選擇性動脈化療栓塞術中、術后會出現(xiàn)上腹脹痛、惡心、嘔吐、輕度上消化道出血、低熱等并發(fā)癥，經(jīng)對癥治療一般2～6天即明顯改善。李等[7]研究報道，胃動脈栓塞治療對胃組織有損傷，在胃動脈栓塞治療時，碘化油一旦進人正常胃組織很快即被巨噬細胞吞噬，且其導致的胃損傷也很快修復，一般不會出現(xiàn)消化道大出血和胃穿孔等嚴重并發(fā)癥。本組20例患者術后均出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐、上腹脹痛、低熱等癥狀，11例術后出現(xiàn)少量吐血，經(jīng)對癥治療后好轉，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。本研究的不足之處：由于本組病例數(shù)較少，隨訪時間較短，因此有待擴大樣本，進行更長期的療效觀察。簡而言之，選擇性動脈化療栓塞治療晚期賁門癌具有操作簡便、創(chuàng)傷小、療效好，患者痛苦少、反應輕微、無嚴重后遺癥等優(yōu)點，能夠改善晚期賁門癌患者的臨床癥狀，減輕患者痛苦，提高生活質量，并有效延長患者生存期，值得臨床上推廣應用。