糖皮質激素怎么用才合理？這篇文章講得清清楚楚！
糖皮質激素是臨床應用最廣的藥物之一，其具有調節(jié)代謝作用，允許作用，抗炎，抗休克，免疫抑制和抗過敏等作用。 糖皮質激素類藥物的廣泛應用挽救了無數的病人，但與其有關的各種不良作用亦造成不少問題，而且目前濫用嚴重，因此合理應用糖皮質激素類藥物迫在眉睫。 糖皮質激素的常見用藥誤區(qū) （1）把糖皮質激素用作退熱藥 發(fā)熱是人體針對病毒、細菌感染的防御反應，體溫升高在一定范圍內(不超過38.5℃)可提高機體的防御功能。 糖皮質激素能抑制下丘腦對致熱源的反應并能抑制白細胞致熱源的生成和釋放，有一定的退熱作用，醫(yī)生為了盡快使患者體溫明顯降低，多選用激素(多為地塞米松肌肉注射或靜脈注射)。然而這種退熱作用并不持久，因為絕大部分情況下發(fā)熱是由于病原體引起的，使用糖皮質激素能削弱機體的抵抗力，促使感染擴散，使病情加重，延長自然病程。在發(fā)熱原因未明前，不可濫用，以免掩蓋癥狀使診斷發(fā)生困難。 （2）用于預防輸液反應 輸液反應主要是由致熱源引起，糖皮質激素可抑制PEG的合成與釋放，從而防止體溫升高，可以有效緩解發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗等輸液反應。 有些醫(yī)生為了預防輸液反應，經常加入地塞米松、氫化可的松等，如此使用不合理，因為激素本身也有致過敏的可能，并不是對因治療。 （3） 把糖皮質激素用作止痛劑 因為激素能降低局部毛細血管的通透性，抑制炎性浸潤和滲出，并使細胞間質的水腫消退，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀，所以有些因風濕病引起腰痛、關節(jié)痛的患者，就長期將糖皮質激素當成止痛藥，且盲目加量，這是不妥的，因為激素抑制機體防御機能，使自身正常免疫能力降低，易于加重感染，且長期大劑量應用不良反應較多。 （4）其它不合理 比如把激素當作抗生素使用、局部濫用、用法不當、配伍不合理、制劑和給藥途徑不合理、用藥劑量不準確等方面。 糖皮質激素的合理應用 (一) 嚴格掌握適應證 1、嚴重感染與休克。 2、自身免疫性疾病如風濕性疾病，腎病綜合征等。 3、過敏性疾病如呼吸系統(tǒng)疾病等。糖皮質激素是當前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。值得注意的是結核使用糖皮質激素，僅適用于有嚴重中毒癥狀時，且必須保證有效抗結核藥物治療。 4、器官移植排斥反應。 5、血液系統(tǒng)疾病 多用于治療兒童急性淋巴細胞性白血病，再生障礙性貧血，血小板減少癥和過敏性紫癜，但是停藥后易復發(fā)。 6、抗休克 對感染中毒性休克可采用大劑量沖擊療法，且盡可能在抗菌藥物之后使用，撤藥在撤去抗菌藥物之前。 7、替代治療 用于急、慢性腎上腺皮質功能不全、腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術后作糖皮質激素的補充治療。此時主要讓其發(fā)揮生理作用，采用劑量宜小。 8、局部應用如濕疹，接觸性皮炎等。 （二）明確禁忌證 以下情況應禁用： 1. 嚴重的精神?。ㄟ^去或現在）和癲癇； 2. 活動性胃、十二指腸潰瘍； 3. 新近胃腸吻合術后； 4. 較重的骨質疏松； 5. 明顯的糖尿病； 6. 嚴重的高血壓； 7. 未能用抗菌藥物控制的病毒、細菌、真菌感染； 8. 妊娠初期； 9. 皮質醇增多癥 (手術時及術后例外 ) ； 10.水痘、 牛痘接種、 單純皰疹角膜炎。 （三）激素的選用 1、激素劑量的劃分 小劑量：相當于潑尼松15mg/d以下。激素占據糖皮質激素受體的50% 以下， 完全通過基因效應發(fā)揮作用而不良反應趨于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質功能減退癥的替代療法。 中劑量：相當于潑尼松15-30mg/d。激素占據糖皮質激素受體的50% ~ 100%， 基因效應呈顯著的劑量依賴性，不良反應也隨劑量與時間的增長而加大。大多數自身免疫性疾病、血液病和過敏性疾病的起始治療劑量都會選擇中劑量。 大劑量：相當于潑尼松30-100mg/d。由于激素受體的飽和度增加， 劑量依賴性越來越小，當達到100mg/d時幾乎全部受體都被結合，糖皮質激素的基因效應達到最大值。但大劑量應用激素不良反應嚴重，不能長期使用。重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過敏反應和器官移植起始劑量， 經常中、短期應用大劑量激素。 超大劑量：相當于潑尼松劑量> 100mg/d。激素與激素受體全部結合， 增加劑量后通過非基因效應增加療效。因為對血糖、血壓等生理指標影響巨大，只能短期應用。 沖擊治療：相當于潑尼松劑量> 500mg/d。一般靜脈給藥， 多為甲潑尼龍1g/d，連用3-5d后減量至1mg/kg/d， 非基因效應可能起更大作用，應特別注意嚴格掌握適應證，避免引起感染、高血壓、高血糖和類固醇性肌炎等不良反應。 2、激素類藥物按作用時間分類 分為短效激素(可的松、氫化可的松等)，中效激素(潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍)和長效激素(地塞米松、倍他米松)。 長效激素的抗炎效力強，作用時間長，但對下丘腦- 垂體- 腎上腺軸(HPA )的抑制較嚴重，適宜于長療程用藥，但只作為臨時性用藥。 短效激素臨床上主要用其作為腎上腺皮質功能不全的替代治療。 中效激素主要用于臨床上治療自身免疫性疾病。最常用的是潑尼松。肝功能不良時選用潑尼松龍，如需靜脈給藥選用則選用甲潑尼龍。 3、激素的療程 當病人確實需要使用激素時，我們應該知道激素的療程計劃。如果該疾病只需要很短療程的激素， 如1-3d， 最多不超過5d。如果是過敏性病變，則應選用抗炎、抗過敏作用較強的藥物和給藥方法，如每日3次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松。 一些危重急診病人需要大劑量糖皮質激素治療，如急性腎上腺皮質功能低減、過敏性休克、感染性休克、低血糖昏迷、水中毒、中樞性高熱、甲亢危象、黏液性昏迷等。他們不需長期服用激素， 病人一旦脫離危險或病情得以控制， 可立即撤掉激素，不需逐漸減藥。 每天潑尼松數百毫克治療不超過2d的病人， 可以立刻停藥。但在臨床上使用激素多是長期過程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。對于長療程使用激素者，應注意保護病人的HPA，減量需要慢慢進行。 （四）特殊人群用藥 兒童用藥：激素可導致兒童生長發(fā)育遲緩，故用激素的兒童必須定期監(jiān)測身高。 新生兒： 歐洲圍產醫(yī)學會的新生兒激素治療指南的內容包括： ①盡可能避免使用激素； ②出生頭3-4天禁用地塞米松； ③可自主呼吸的患兒不應使用激素； ④依賴機械通氣的危重患兒可使用激素，但應與患兒家長協(xié)商，考慮利弊； ⑤使用激素時，應使用盡可能小的劑量和最短的療程。 妊娠期：妊娠24-34周內發(fā)生不可避免的早產、產前出血建議使用糖皮質激素。 哺乳期：激素可由乳汁微量分泌，乳汁濃度是血漿濃度的5％～25％，經乳汁攝入的藥量
孫國民 常州市第二人民醫(yī)院 風濕免疫科
