神經(jīng)內(nèi)科

《臨床診療指南癲癇分冊（2015修訂版）》要點第一章概述第一節(jié)指南編寫的背景制定指南的基礎(chǔ)除循證醫(yī)學的發(fā)展外，是在人類長期臨床實踐和大量病例積累及專家共識的基礎(chǔ)上制定的。其目的是規(guī)范癲癇的診斷和治療管理，使病人在基層、社區(qū)即可及時得到正規(guī)救治，提高癲癇診療水平，推進人民健康事業(yè)的發(fā)展。第二節(jié)指南編寫的目的和應(yīng)用注意事項一. 目的癲癇診療指南是指導癲癇診斷和治療的基本原則、依據(jù)和規(guī)范化操作程序，提出癲癇的診斷標準、治療原則和具體方法以及預(yù)防發(fā)作和并發(fā)癥的措施等。二. 應(yīng)用注意事項第三節(jié)癲癇的診療現(xiàn)狀第二章癲癇的診斷及預(yù)后第一節(jié)基本概念一．癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常過度、同步化放電活動所造成的一過性臨床表現(xiàn)。癲癇發(fā)作應(yīng)具有三方面要素：1. 臨床表現(xiàn)：癲癇發(fā)作必須有臨床表現(xiàn)（癥狀和/或體征）。癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)可多種多樣，如感覺﹑運動﹑植物神經(jīng)﹑意識﹑情感﹑記憶﹑認知及行為等障礙。2.起始和終止的形式：癲癇發(fā)作一般具有突發(fā)突止﹑短暫一過性、自限性的共同特點。通?？梢愿鶕?jù)行為表現(xiàn)或腦電圖改變來判斷癲癇發(fā)作的起始和終止。癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種表現(xiàn)持續(xù)或反復發(fā)作的特殊情況。3.腦部異常過度同步化放電：要通過腦電圖檢查才能證實。這是癲癇發(fā)作區(qū)別于其他發(fā)作性癥狀的最本質(zhì)的特征。按照有無急性誘因，癲癇發(fā)作大體上可分為誘發(fā)性發(fā)作和非誘發(fā)性發(fā)作（unprovoked seizure）。誘發(fā)性發(fā)作最常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ǜ腥?中風等）或全身系統(tǒng)性疾?。ㄑ钱惓?電解質(zhì)紊亂/中毒/發(fā)熱等）的急性期，是一種急性癥狀性發(fā)作。這種發(fā)作僅代表疾病急性期的一種癥狀，不意味急性期過后一定反復出現(xiàn)癲癇發(fā)作。非誘發(fā)性發(fā)作則找不到明確的急性誘因。例如，病毒性腦炎急性期出現(xiàn)的癲癇發(fā)作是誘發(fā)性發(fā)作，而腦炎數(shù)年后出現(xiàn)的癲癇發(fā)作則為非誘發(fā)性發(fā)作。二．癲癇癲癇是一種以具有持久性的致癇傾向為特征的腦部疾病。癲癇不是單一的疾病實體，而是一種有著不同病因基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)各異但以反復癲癇發(fā)作為共同特征的慢性腦部疾病狀態(tài)。三、癲癇綜合征指由一組特定的臨床表現(xiàn)和腦電圖改變組成的癲癇疾患（即腦電臨床綜合征）。癲癇性腦病指由頻繁癲癇發(fā)作和/或癲癇樣放電造成的進行性神經(jīng)精神功能障礙或退化，如認知、語言、感覺、運動及行為等方面。損傷可為全面性或具有選擇性且可表現(xiàn)出不同嚴重程度。它是一組癲癇疾患的總稱。第二節(jié)癲癇診斷的原則和方法一、癲癇的診斷原則癲癇的診斷可分為五個步驟：（一）確定發(fā)作性事件是否為癲癇發(fā)作涉及發(fā)作性事件的鑒別，包括誘發(fā)性癲癇發(fā)作和非誘發(fā)性癲癇發(fā)作的鑒別。傳統(tǒng)上，臨床出現(xiàn)兩次（間隔至少24小時）非誘發(fā)性癲癇發(fā)作時就可診斷癲癇。（二）確定癲癇發(fā)作的類型按照ILAE癲癇發(fā)作分類來確定。（三）確定癲癇及癲癇綜合征的類型按照ILAE癲癇及癲癇綜合征分類系統(tǒng)來確定。應(yīng)注意，有些病例無法歸類于某種特定癲癇綜合征。（四）確定病因（五）確定殘障和共患病二．癲癇的診斷方法（一）病史資料（二）體格檢查（三）輔助檢查1.腦電圖（EEG）：癲癇發(fā)作最本質(zhì)的特征是腦神經(jīng)元異常過度放電，而EEG是能夠反映腦電活動最直觀、便捷的檢查方法，是診斷癲癇發(fā)作、確定發(fā)作和癲癇的類型最重要的輔助手段，為癲癇患者的常規(guī)檢查。2.神經(jīng)影像學：磁共振成像（MRI）對于發(fā)現(xiàn)腦部結(jié)構(gòu)性異常有很高的價值。3.其它：（1）血液檢查：（2）尿液檢查：（3）腦脊液檢查：（4）心電圖：（5）基因檢測：目前已經(jīng)成為重要的輔助診斷手段之一。第三節(jié)癲癇發(fā)作的分類一、概述目前，世界范圍內(nèi)普遍應(yīng)用的仍是ILAE在1981年推出的癲癇發(fā)作分類（附錄2）。 2010年ILAE 分類工作報告對癲癇發(fā)作的概念和分類進行了部分修訂。二、癲癇發(fā)作的分類（一）1981年ILAE癲癇發(fā)作分類：1.部分性癲癇發(fā)作：2.全面性癲癇發(fā)作：3.不能分類的發(fā)作（二）2010年ILAE分類工作報告：1.局灶性癲癇發(fā)作：2.全面性癲癇發(fā)作：三、常見癲癇發(fā)作類型及診斷要點（一）全面性發(fā)作：1.全面性強直陣攣發(fā)作（GTCS）是一種表現(xiàn)最明顯的發(fā)作形式，故既往也稱為大發(fā)作。以意識喪失、雙側(cè)對稱強直后緊跟有陣攣動作并通常伴有植物神經(jīng)受累表現(xiàn)為主要臨床特征。2．失神發(fā)作（1）典型失神：發(fā)作突發(fā)突止，表現(xiàn)為動作突然中止或明顯變慢，意識障礙，不伴有或伴有輕微的運動癥狀（如，陣攣/肌陣攣/強直/自動癥等）。發(fā)作通常持續(xù)5-20 秒（<30秒）。發(fā)作時EEG呈雙側(cè)對稱同步、3Hz（2.5Hz-4Hz） 的棘慢綜合波爆發(fā)。約 90%的典型失神患者可被過度換氣誘發(fā)。主要見于兒童和青少年，如兒童失神癲癇和青少年失神癲癇，罕見于成人。（2）不典型失神：發(fā)作起始和結(jié)束均較典型失神緩慢，意識障礙程度較輕，伴隨的運動癥狀（如自動癥）也較復雜，肌張力通常減低，發(fā)作持續(xù)可能超過20秒。發(fā)作時EEG表現(xiàn)為慢的（<2.5Hz）棘慢波綜合節(jié)律。主要見于嚴重神經(jīng)精神障礙的患者，如 Lennox-Gastaut 綜合征。（3）肌陣攣失神：表現(xiàn)為失神發(fā)作的同時，出現(xiàn)肢體節(jié)律性2.5-4.5Hz陣攣性動作，并伴有強直成分。 發(fā)作時EEG與典型失神類似。（4）失神伴眼瞼肌陣攣：表現(xiàn)為失神發(fā)作的同時，眼瞼和/或前額部肌肉出現(xiàn)5-6Hz肌陣攣動作。發(fā)作時EEG顯示全面性3-6Hz多棘慢波綜合。3．強直發(fā)作：表現(xiàn)為軀體中軸、雙側(cè)肢體近端或全身肌肉持續(xù)性的收縮，肌肉僵直，沒有陣攣成分。通常持續(xù)2-10秒，偶爾可達數(shù)分鐘。發(fā)作時 EEG 顯示雙側(cè)性波幅漸增的棘波節(jié)律（20±5Hz）或低波幅約10Hz節(jié)律性放電活動。強直發(fā)作主要見于Lennox-Gastaut綜合征。4．陣攣發(fā)作：表現(xiàn)為雙側(cè)肢體節(jié)律性（1-3Hz）的抽動，伴有或不伴有意識障礙，多持續(xù)數(shù)分鐘。發(fā)作時EEG為全面性（多）棘波或（多）棘-慢波綜合。5．肌陣攣發(fā)作：表現(xiàn)為不自主、快速短暫、電擊樣肌肉抽動，每次抽動歷時10-50毫秒，很少超過100毫秒?？衫奂叭硪部上抻谀尘植考∪饣蚣∪??？煞枪?jié)律性反復出現(xiàn)。發(fā)作期典型的EEG表現(xiàn)為爆發(fā)性出現(xiàn)的全面性多棘慢波綜合。肌陣攣發(fā)作既可見于一些預(yù)后較好的特發(fā)性癲癇患者（如青少年肌陣攣性癲癇），也可見于一些預(yù)后較差的、有彌漫性腦損害的癲癇性腦?。ㄈ?Dravet綜合征、Lennox-Gastaut 綜合征）。6．失張力發(fā)作：表現(xiàn)為頭部、軀干或肢體肌肉張力突然喪失或減低，發(fā)作之前沒有明顯的肌陣攣或強直成分。發(fā)作持續(xù)約1-2 秒或更長。臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者可僅有點頭動作，重者則可導致站立時突然跌倒。發(fā)作時EEG表現(xiàn)為短暫全面性 2-3Hz（多）棘-慢波綜合發(fā)放或突然電壓低減。失張力發(fā)作多見于癲癇性腦病（如 Lennox-Gastaut 綜合征、Doose綜合征）。（二）部分性發(fā)作1．簡單部分性發(fā)作（SPS）：發(fā)作時無意識障礙。根據(jù)放電起源和累及的部位不同，簡單部分性發(fā)作可表現(xiàn)為運動性、感覺性、自主神經(jīng)性和精神性發(fā)作四類，后兩者較少單獨出現(xiàn)，常發(fā)展為復雜部分性發(fā)作。2．復雜部分性發(fā)作（CPS）：發(fā)作時有不同程度的意識障礙，可伴有一種或多種簡單部分性發(fā)作的內(nèi)容。3．繼發(fā)全面性發(fā)作：簡單或復雜部分性發(fā)作均可繼發(fā)全面性發(fā)作，可繼發(fā)為全面強直-陣攣、強直或陣攣發(fā)作。本質(zhì)上仍為部分性發(fā)作。（三）癲癇性痙攣：在2010年ILAE分類工作報告中，明確把癲癇性痙攣作為一種發(fā)作類型。癲癇性痙攣可以是全面性起源、局灶性起源或起源不明。癲癇性痙攣表現(xiàn)為突然、主要累及軀干中軸和雙側(cè)肢體近端肌肉的強直性收縮，歷時0.2-2 秒，突發(fā)突止。臨床可分為屈曲型或伸展型痙攣，以前者多見，表現(xiàn)為發(fā)作性點頭動作，常在覺醒后成串發(fā)作。發(fā)作間期EEG表現(xiàn)為高度失律或類高度失律，發(fā)作期EEG變現(xiàn)多樣化（電壓低減、高幅雙相慢波或棘慢波等）。癲癇性痙攣多見于嬰幼兒，如 West綜合征，也可見于其他年齡。（四）反射性發(fā)作反射性發(fā)作不是獨立的發(fā)作類型。它既可以表現(xiàn)為局灶性發(fā)作，也可以為全面性發(fā)作。其特殊之處是，發(fā)作具有特殊的外源性或內(nèi)源性促發(fā)因素，即每次發(fā)作均為某種特定感覺刺激所促發(fā)，并且發(fā)作與促發(fā)因素之間有密切的鎖時關(guān)系。促發(fā)因素包括視覺、思考、音樂、閱讀、進食、操作等非病理性因素?？梢允呛唵蔚母杏X刺激（如閃光），也可以是復雜的智能活動（如閱讀、下棋）。發(fā)熱、酒精或藥物戒斷等病理性情況下誘發(fā)的發(fā)作，則不屬于反射性發(fā)作。反射性發(fā)作和自發(fā)性發(fā)作可同時出現(xiàn)在一個癲癇患者中。第四節(jié)癲癇及癲癇綜合征的分類一、概述二、癲癇及癲癇綜合征的分類（一）1989年ILAE癲癇及癲癇綜合征分類：將癲癇及癲癇綜合征分成四大類：部位相關(guān)性（局灶、局限性、部分性）癲癇及綜合征、全面性癲癇及綜合征、不能確定為局灶性還是全面性的癲癇及綜合征、特殊綜合征（詳見附錄4）。并從病因?qū)W角度，將癲癇及癲癇綜合征主要分為三種類型：1.特發(fā)性癲癇及綜合征：2.癥狀性癲癇及綜合征：3.隱原性癲癇及綜合征：（二）2010年ILAE關(guān)于癲癇及癲癇綜合征的修訂三、常見癲癇和癲癇綜合征類型及診斷要點（一）良性家族性新生兒癲癇（BFNE）（二）良性嬰兒癲癇（三）早期肌陣攣腦?。ㄋ模┐筇镌C合征（Ohtahara綜合征）（五）良性嬰兒肌陣攣性癲癇（六）Dravet綜合征（七）嬰兒痙攣癥（八）Lennox-Gastaut綜合征（LGS）（九）肌陣攣失張力癲癇（十）兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波（BECTS）（十一）兒童失神癲癇（十二）Panayiotopoulos綜合征（十三）晚發(fā)性兒童枕葉癲癇（Gastaut型）（十四）Landau-Kleffner綜合征（ LKS）（十五）癲癇性腦病伴慢波睡眠期持續(xù)棘慢波（CSWS）（十六）青少年失神癲癇（JAE）（十七）青少年肌陣攣癲癇（JME）（十八）僅有全面強直-陣攣發(fā)作性癲癇（十九）遺傳性癲癇伴熱性驚厥附加癥（GEFS+）（二十）肌陣攣失神癲癇（二十一）顳葉癲癇（TLE）（二十二）額葉癲癇（FLE）（二十三）Rasmussen綜合征（二十四）進行性肌陣攣癲癇第五節(jié)癲癇病因?qū)W一．概述癲癇的發(fā)生是內(nèi)在遺傳因素和外界環(huán)境因素在個體內(nèi)相互作用的結(jié)果。每個癲癇病人的病因?qū)W均包括這兩種因素，只不過各自所占的比例不同。二、癲癇的常見遺傳學病因癲癇的遺傳學病因主要有四種表現(xiàn)形式：單基因遺傳性癲癇、多基因遺傳性癲癇、遺傳性多系統(tǒng)疾病中的癲癇、細胞（染色體）遺傳異常所致的癲癇。三、癲癇的常見獲得性病因（一）海馬硬化：（二）出生前及圍產(chǎn)期腦損傷：（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：（四）腦血管?。海ㄎ澹┠X腫瘤：（六）顱腦損傷：（七）神經(jīng)變性：（八）脫髓鞘病變：第六節(jié)癲癇的鑒別診斷一、概述二、常見非癲癇性發(fā)作與癲癇發(fā)作的鑒別：（一）暈厥（二）心因性非癲癇發(fā)作（PNES）（三）偏頭痛（四）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）（五）睡眠障礙（六）發(fā)作性運動障礙（七）抽動癥第七節(jié)癲癇診斷中的注意事項一、區(qū)分誘發(fā)性和非誘發(fā)性癲癇發(fā)作二、病史和輔助檢查在癲癇診斷中的作用三、獲取完整的癲癇發(fā)作史四、避免漏掉“輕微發(fā)作”五、長程視頻-腦電圖監(jiān)測的應(yīng)用六、識別“假性”藥物難治性癲癇七、癲癇診斷和治療間的關(guān)系第八節(jié)癲癇的預(yù)后一、概述二、癲癇的預(yù)后（一）新診斷的癲癇的預(yù)后1.經(jīng)治療的新診斷的癲癇的預(yù)后2.新診斷的癲癇預(yù)后的主要影響因素3.癲癇綜合征的預(yù)后4.抗癲癇藥物治療和發(fā)作預(yù)后（二）停藥后癲癇的預(yù)后1.停藥后癲癇復發(fā)情況2.停藥后癲癇復發(fā)的預(yù)測因素第三章癲癇的處理原則癲癇處理的基本原則包括：（1）明確診斷：（2）合理選擇處理方案：（3）恰當?shù)拈L期治療：（4）保持規(guī)律健康的生活方式：（5）明確治療的目標：目前癲癇治療主要還是以控制癲癇發(fā)作為首要目標，但是應(yīng)該明確的是，癲癇治療的最終目標不僅僅是控制發(fā)作，更重要的是提高患者生活質(zhì)量。第一節(jié)：癲癇的治療手段一、癲癇的藥物治療：抗癲癇藥物治療是癲癇治療最重要和最基本的治療，也往往是癲癇的首選治療。從2007 年以后部分專家認為在第一種抗癲癇藥失敗后，即可以考慮“合理的多藥治療”。二、癲癇的外科治療癲癇外科治療是癲癇治療的重要一部分，需要明確的是癲癇手術(shù)并不是癲癇治療的最后一環(huán)，也可能是第一個環(huán)節(jié)。1.外科治療的目的需要明確為提高患者生活質(zhì)量，終止或減少癲癇發(fā)作。2.目前癲癇手術(shù)的適應(yīng)證尚不統(tǒng)一，切除性癲癇手術(shù)的適應(yīng)證主要是藥物治療失敗的且可以確定致癇部位的難治性癲癇、有明確病灶的癥狀性癲癇，同時還需要判定切除手術(shù)后是否可能產(chǎn)生永久性功能損害以及這種功能損害對患者生活質(zhì)量的影響；姑息性手術(shù)主要可以用于一些特殊的癲癇性腦病和其它一些不能行切除性手術(shù)的患者。3.癲癇外科治療的方法主要包括：4.癲癇外科治療后仍應(yīng)當繼續(xù)應(yīng)用抗癲癇藥物。5.癲癇外科治療后應(yīng)做好患者的早期和長期隨訪。三、生酮飲食生酮飲食是一個高脂、低碳水化合物和適當?shù)鞍踪|(zhì)的飲食。這一療法用于治療兒童難治性癲癇已有數(shù)十年的歷史，雖然其抗癲癇的機理目前還不清楚，但是其有效性和安全性已得到了公認。1. 生酮飲食的適應(yīng)證（1）難治性兒童癲癇：適用于兒童各年齡段的各種發(fā)作類型的難治性癲癇患者。（2）葡萄糖轉(zhuǎn)運體Ⅰ缺陷癥：由于葡萄糖不能進入腦內(nèi)，導致癲癇發(fā)作、發(fā)育遲緩和復雜的運動障礙。（3）丙酮酸脫氫酶缺乏癥：丙酮酸鹽不能代謝或乙酰輔酶A導致嚴重的發(fā)育障礙和乳酸酸中毒。2. 禁忌證：患有脂肪酸轉(zhuǎn)運和氧化障礙的疾病者。3. 治療原則第二節(jié)癲癇發(fā)作的即刻處理原則1. 明確癲癇發(fā)作的診斷；2. 嚴密觀察：3. 注意保護，防止意外傷害：4. 積極尋找原因：第四章癲癇的藥物治療第一節(jié)抗癲癇藥物介紹一、抗癲癇藥物簡介二、抗癲癇藥的作用機制目前對于AEDs的作用機制尚未完全了解，有些AEDs是單一作用機制，而有些AEDs可能是多重作用機制。三、抗癲癇藥的藥代動力學特征：四、常用抗癲癇藥物的用法、用量（見表4-4）五．抗癲癇藥物的不良反應(yīng)第二節(jié)抗癲癇藥物治療原則一、選擇抗癲癇藥物（AEDs）的基本原則和注意事項1. 根據(jù)發(fā)作類型和綜合征分類選擇藥物是治療癲癇的基本原則(見第三節(jié))，同時還需要考慮共患病、共用藥、患者的年齡及其患者或監(jiān)護人的意愿等進行個體化；2. 如果合理使用一線抗癲癇藥物仍有發(fā)作，需嚴格評估癲癇的診斷；3. 由于不同抗癲癇藥的制劑在生物利用度和藥代動力學方面有差異，為了避免療效降低或副作用增加，應(yīng)推薦患者固定使用同一生產(chǎn)廠家的藥品；4. 盡可能單藥治療；5. 如果選用的第一種抗癲癇藥因為不良反應(yīng)或仍有發(fā)作而治療失敗，應(yīng)試用另一種藥物，并加量至足夠劑量后，將第一種用藥緩慢地減量；6. 如果第二種用藥仍無效，在開始另一個藥物前，應(yīng)根據(jù)相對療效、不良反應(yīng)和藥物耐受性將第一或第二個藥物緩慢撤藥；7. 僅在單藥治療沒有達到無發(fā)作時才推薦聯(lián)合治療；8. 如果聯(lián)合治療沒有使患者獲益，治療應(yīng)回到原來患者最能接受的方案（單藥治療或聯(lián)合治療），以取得療效和不良反應(yīng)耐受方面的最佳平衡；9. 對于兒童、婦女等特殊人群用藥需要考慮患者特點，具體參照《特殊人群藥物治療》；10. 對治療困難的癲癇綜合征及難治性癲癇，建議轉(zhuǎn)診至癲癇?？漆t(yī)生診治。二、開始藥物治療的原則三、停藥原則第三節(jié)抗癲癇藥物的選擇一、根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則（見表4-6）1.全面強直陣攣發(fā)作丙戊酸是新診斷的全面強直陣攣發(fā)作患者的一線用藥。2.強直或失張力發(fā)作丙戊酸是強直或失張力發(fā)作患者的一線藥物治療。3.失神發(fā)作乙琥胺或丙戊酸是治療失神發(fā)作的一線用藥。4.肌陣攣發(fā)作丙戊酸是新診斷肌陣攣發(fā)作患者的一線用藥。5.局灶性發(fā)作卡馬西平、拉莫三嗪或左乙拉西坦作為一線用藥用于新診斷局灶性發(fā)作的患者。二、根據(jù)癲癇綜合征的選藥原則（見表4-7）1．兒童失神癲癇、青少年失神癲癇與其他失神癲癇綜合征2.青少年肌陣攣癲癇（JME）3.僅有全面強直陣攣發(fā)作的癲癇4.特發(fā)性全面性癲癇（IGE）5.兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波、Panayiotopoulos 綜合征或晚發(fā)性枕葉癲癇（Gastaut 型）6.West 綜合征（嬰兒痙攣癥）7.Lennox-Gastaut綜合征（LGS）的藥物治療8.Dravet 綜合征9.癲癇性腦病伴慢波睡眠期持續(xù)性棘慢波和Landau-Kleffner 綜合征10.肌陣攣-失張力癲癇三、特殊人群抗癲癇藥物選擇注意事項1.兒童癲癇患者2.女性癲癇患者3.老年癲癇患者第五章癲癇的外科治療第一節(jié)開展癲癇外科治療的條件要求第二節(jié)癲痛外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證第三節(jié)癲癇外科的術(shù)前綜合評估第四節(jié)癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題第五節(jié)癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評估第六章癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與處理一、癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義傳統(tǒng)的癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）的定義為： 1次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上，或反復多次發(fā)作持續(xù)>30min，且發(fā)作間期意識不恢復至發(fā)作前的基線狀態(tài)。 但對于30min的時間界定一直存在爭議。從臨床實際操作角度， 全面性驚厥性發(fā)作持續(xù)超過5分鐘，或者非驚厥性發(fā)作或部分性發(fā)作持續(xù)超過15分鐘，或者5～30分鐘內(nèi)兩次發(fā)作間歇期意識未完全恢復者， 即可以考慮為早期SE（early SE或impending SE），因為此期絕大多數(shù)發(fā)作不能自行緩解，需緊急治療以阻止其演變成完全的癲癇持續(xù)狀態(tài)。二、癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類1.按照癲癇發(fā)作持續(xù)時間及對治療的反應(yīng)，可以對全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)進行分類：（1）早期SE：癲癇發(fā)作>5min（2）確定性SE（SE）：癲癇發(fā)作>30min（3）難治性SE（RSE）：對二線藥物（見本章第四部分）治療無效，需全身麻醉治療，通常發(fā)作持續(xù)>60min（4）超難治性（super RSE）：全身麻醉治療24小時仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過程中復發(fā)。2.按照癲癇發(fā)作類型分類：3.按照癲癇發(fā)作的病因分類：三、癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因評估對于SE的病因?qū)W評估建議：1. 新發(fā)生的SE：查血電解質(zhì)、頭顱影像學；如臨床懷疑相關(guān)疾病：血/尿毒物檢測、遺傳代謝相關(guān)檢查； 如伴有發(fā)熱，查血常規(guī)、CSF。2. 癲癇患者發(fā)生SE：查抗癲癇藥血濃度、血電解質(zhì)、血糖、根據(jù)情況復查頭顱影像學；如伴有發(fā)熱，查血常規(guī)、CSF。四、驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療1. 治療原則（1）盡早治療，遵循SE處理流程，盡快終止發(fā)作；（2）查找SE病因，如有可能進行對因治療；（3）支持治療，維持患者呼吸、循環(huán)及水電解質(zhì)平衡。2.驚厥性SE處理流程（1）院前治療：早期SE多數(shù)發(fā)生于院外（通常無靜脈通路），有效的院前治療可以明顯縮短 SE 的持續(xù)時間。院前治療的選擇為：咪達唑侖（鼻腔/口腔/肌注）或地西泮（直腸給藥）。目前國內(nèi)尚無咪達唑侖鼻腔粘膜用藥劑型及地西泮直腸用劑型。（2）院內(nèi)治療：各醫(yī)療機構(gòu)需結(jié)合其可選藥物情況，在遵循總體原則的基礎(chǔ)上，建立可行的操作流程。l一線治療藥物（針對早期SE）：為苯二氮卓類藥物，包括勞拉西泮（國內(nèi)尚無）、地西泮、咪達唑侖（非靜脈應(yīng)用）。l二線治療藥物（針對確定性SE）：苯妥英、磷苯妥英、苯巴比妥（有爭議，兒童常用），部分國家還推薦使用丙戊酸（靜脈）、左乙拉西坦（靜脈，臨床經(jīng)驗尚少）。目前國內(nèi)無苯妥英、磷苯妥英以及左乙拉西坦靜脈劑型。l三線治療藥物（針對難治性SE）：主要為麻醉藥，包括咪達唑侖（靜脈用）、丙泊酚、戊巴比妥、硫噴妥等。l超難治性SE的其他治療選擇：目前對于超難治性SE 尚缺乏有效的治療手段，應(yīng)積極尋找病因，爭取對因治療?？梢試L試：免疫治療（甲潑尼龍、大劑量丙種球蛋白、血漿置換等）、MgSO4、生酮飲食治療、利多卡因、低溫治療、某些病例嘗試外科治療。lSE臨床處置及藥物治療流程圖（表 6-1，6-2，6-3）五、非驚厥性SE（NCSE）的處理第七章藥物難治性癲癇的診斷與處理（一）定義藥物難治性癲癇目前普遍采用國際抗癲癇聯(lián)盟2010年的定義：應(yīng)用正確選擇且能耐受的兩種抗癲癇藥物（單藥或聯(lián)合用藥），仍未能達到持續(xù)無發(fā)作。（二）藥物難治性癲癇的診斷根據(jù)藥物難治性癲癇定義，診斷時首先強調(diào)“正規(guī)”應(yīng)用兩種抗癲癇藥物無效。正規(guī)應(yīng)用藥物是指選藥正確，并應(yīng)用足夠的劑量和足夠長的時間，如果某種藥物的應(yīng)用未按抗癲癇藥物選擇原則（見第四章第二節(jié)）正確應(yīng)用或病人因為不能耐受該藥物副作用，在未達到藥物有效治療濃度之前停用，此種藥物不能視為正規(guī)應(yīng)用。（三）“假性”藥物難治性癲癇的甄別具體內(nèi)容參見第二章第七節(jié)（四）藥物難治性癲癇的病因（五）藥物難治性癲癇的早期識別（六）藥物難治性癲癇的檢查評估（七）治療選擇和動態(tài)管理目前藥物難治性癲癇采取的主要治療措施包括以下幾類：1. 切除性外科手術(shù)（詳見第五章）：2.姑息性外科手術(shù)：3.生酮飲食：4.神經(jīng)調(diào)控：5.進一步抗癲癇藥物治療：6.皮質(zhì)類固醇激素治療：7.其他：靜脈用免疫球蛋白等。第八章腦電圖在癲癇診斷治療中的應(yīng)用第一節(jié)腦電圖在癲癇領(lǐng)域中的應(yīng)用第二節(jié)腦電圖的分析第三節(jié)癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的腦電圖特征第四節(jié)重癥監(jiān)護病房中的連續(xù)腦電圖監(jiān)測第九章影像學技術(shù)第一節(jié)結(jié)構(gòu)性神經(jīng)影像學第二節(jié)功能性神經(jīng)影像學第十章癲癇共患病第一節(jié)概述第二節(jié)癲癇與偏頭痛第三節(jié)孤獨癥譜系障礙第四節(jié)癲癇與注意缺陷多動障礙第五節(jié)癲癇與抑郁障礙第六節(jié)焦慮障礙第七節(jié)雙相情感障礙第八節(jié)精神病性障礙第十一章癲癇病人就診流程第一節(jié)癲癇就醫(yī)流程第二節(jié)癲癇患者就診、治療過程中的注意事項第十二章癲癇患者綜合管理第一節(jié)癲癇患者的生活質(zhì)量第二節(jié)癲癇患者的綜合管理第三節(jié)社會資源的利用第十三章癲癇的中醫(yī)藥診治（供參閱）附錄1癲癇的臨床實用性定義（ILAE 2014）附錄2癲癇發(fā)作的分類方案附錄3描述發(fā)作癥狀的術(shù)語附錄4癲癇和癲癇綜合征的分類附錄5. 2010年ILAE癲癇和癲癇綜合征過渡性分類方案[本資料由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)《臨床診療指南癲癇病分冊（2015修訂版）》編寫]（本指南源自醫(yī)脈通網(wǎng)站，如欲全面詳盡了解，請看全文）2016.11.17

失眠是臨床最為常見的睡眠障礙類型。長期失眠對于正常生活和工作會產(chǎn)生嚴重負面影響，甚至會導致惡性意外事故的發(fā)生。2002年全球10個國家失眠流行病學研究(問卷調(diào)查)結(jié)果顯示45.4%的中國人在過去1個月中曾經(jīng)歷過不同程度失眠。為了規(guī)范失眠治療藥物的臨床應(yīng)用，失眠診療共識專家組于2004年起草了中國失眠定義、診斷及藥物治療專家共識，歷經(jīng)多次修訂，于2006年正式發(fā)表。該共識對于規(guī)范失眠的臨床診治已經(jīng)發(fā)揮重要指導作用。2010年，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組邀請相關(guān)學科專家，按照循證醫(yī)學原則，參考近年來失眠診療領(lǐng)域相關(guān)的進展資料，結(jié)合我國國情，經(jīng)多次討論形成中國成人失眠診斷與治療指南，旨在為臨床醫(yī)師提供一套規(guī)范化的成人失眠診療框架。在臨床實踐過程中，醫(yī)師在參照本指南時仍應(yīng)結(jié)合患者具體病情進行個體化處理。一、治療方案推薦強度的劃分標準 本指南對治療方案進行推薦時主要參考已有的循證醫(yī)學資料兼顧國內(nèi)現(xiàn)有條件下的臨床可操作性，對于國內(nèi)常用但未通過有效循證醫(yī)學模式驗證的治療方法，參照其療效評估、風險估計、經(jīng)濟負擔和實用性等多方面因素，經(jīng)專家討論達成共識進行推薦。推薦的強度分為4級(I級最強，Ⅳ級最弱):I級推薦:基于循證醫(yī)學1級證據(jù)或獲得大多數(shù)認可的2級證據(jù)，若無禁忌可直接用于臨床實踐;Ⅱ級推薦基于循證醫(yī)學2級證據(jù)或高度一致的專家共識，適應(yīng)證充分時可應(yīng)用;Ⅲ級推薦:基于循證醫(yī)學3級證據(jù)或?qū)＜夜沧R，可在與患者討論后采用;Ⅳ級推薦:可選擇性方案，需告知患者可能的潛在風險，不用于無適應(yīng)證的患者。二、失眠的定義與分類 失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。失眠表現(xiàn)為入睡困難(入睡時間超過30 min)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(通常少于6 h)，同時伴有日間功能障礙。失眠根據(jù)病程分為:急性失眠(病程≥1個月);亞急性失眠(病程≥1個月，<6個月)和慢性失眠(病程≥6個月)。失眠按病因可劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性失眠通常缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀，主要包括心理生理性失眠、特發(fā)性失眠和主觀性失眠3種類型。原發(fā)性失眠的診斷缺乏特異性指標，主要是一種排除性診斷。當可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遺留失眠癥狀時即可考慮為原發(fā)性失眠。繼發(fā)性失眠包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運動障礙等相關(guān)的失眠。失眠常與其他疾病同時發(fā)生，有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系，故近年來提出共病性失眠(comorbid insomnia)的概念，用以描述那些同時伴隨其他疾病的失眠。三、失眠的臨床評估和診斷（一）臨床評估 1.病史采集:臨床醫(yī)師需仔細詢問病史，包括具體的睡眠情況、用藥史以及可能存在的物質(zhì)依賴情況，進行體格檢查和精神心理狀態(tài)評估。睡眠狀況資料獲取的具體內(nèi)容包括失眠表現(xiàn)形式、作息規(guī)律、與睡眠相關(guān)的癥狀以及失眠對日間功能的影響等?？梢酝ㄟ^自評量表工具、家庭睡眠記錄、癥狀篩查表、精神篩查測試以及家庭成員陳述等多種手段收集病史資料。推薦的病史收集過程(l-7為必要評估項目，8為建議評估項目)如下:(1)通過系統(tǒng)回顧明確是否存在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，還要排查是否存在其他各種類型的軀體疾病，如皮膚瘙癢和慢性疼痛等;(2)通過問診明確患者是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙;(3)回顧藥物或物質(zhì)應(yīng)用史，特別是抗抑郁藥、中樞興奮性藥物、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、茶堿類藥、類固醇以及酒精等精神活性物質(zhì)濫用史;(4)回顧過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況，包括入睡潛伏期(上床開始睡覺到入睡的時問)，睡眠中覺醒次數(shù)、持續(xù)時間和總睡眠時間。需要注意在詢問上述參數(shù)時應(yīng)取用平均估計值，不宜將單夜的睡眠狀況和體驗作為診斷依據(jù);(5)進行睡眠質(zhì)量評估，可借助于匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)( Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQJ)問卷等量表工具;(6)通過問診或借助于量表工具對日間功能進行評估，排除其他損害日間功能的疾病;(7)針對日間思睡(daytime sleepiness)患者進行Epworth思睡量表(Epworth Sleepiness Scale, ESS)評估，結(jié)合問診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙;(8)如有可能，在首次系統(tǒng)評估前最好由患者和家人協(xié)助完成為期2周的睡眠日記，記錄每日上床時間，估計睡眠潛伏期，記錄夜間覺醒次數(shù)以及每次覺醒的時間，記錄從上床開始到起床之間的總臥床時間，根據(jù)早晨覺醒時間估討實際睡眠時間，計算睡眠效率（即實際睡眠時間/臥床時間×100%），記錄夜間異常癥狀(異常呼吸、行為和運動等)，日間精力與社會功能受影響的程度，午休情況。日間用藥情況和自我體驗。 2.量表測評:包括自評與他評失眠相關(guān)測評量表:(1)ESS;(2)失眠嚴重程度指數(shù)(Insomnia Severity Index, ISI) ; (3) PSQI; (4) Beck抑郁量表;(5)狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷( State Trait Anxiety Inventory, STAI ) ; (6)疲勞嚴重程度量表( Fatigue Severity Scale) ; (7)生活質(zhì)量問卷( SF-36);(8)睡眠信念和態(tài)度問卷(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Questionnaire)。3.客觀評估:與健康人相比，失眠患者由于神經(jīng)心理或認知行為方面的改變，對睡眠狀況的自我評估更容易出現(xiàn)偏差，必要時需采取客觀評估手段進行甄別。整夜多導睡眠圖(polysomnogram, PSG)主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷。對慢性失眠患者鑒別診斷時可以進行PSG評估。多次睡眠潛伏期試驗( multiple sleep latency test, MSLT)用于發(fā)作性睡病和日間睡眠過度(EDS)等疾病的診斷與鑒別診斷。體動記錄儀(actigraph )可以在無PSG監(jiān)測條件時作為替代手段評估患者夜間總睡眠時間和睡眠模式。神經(jīng)功能影像學為失眠的診斷和鑒別診斷開拓嶄新的領(lǐng)域，囿于設(shè)備昂貴，在臨床實踐中尚無法推廣(二)診斷 失眠的診斷必須符合以下條件: 1.存在以下癥狀之一:入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無恢復感( non-restorative sleep)。 2.在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀 3.患者主訴至少下述1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害:(1)疲勞或全身不適；(2)注意力、注意維持能力或記憶力減退;(3)學習、工作和(或)社交能力下降;(4)情緒波動或易激惹;(5)日間思睡;(6)興趣、精力減退;(7)工作或駕駛過程中錯誤傾向增加;(8)緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀;(9)對睡眠過度關(guān)注。四、失眠的治療(一)總體目標 盡可能明確病因，達到以下目的:(1)改善睡眠質(zhì)量和(或)增加有效睡眠時間:(2)恢復社會功能，提高患者的生活質(zhì)量;(3)減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風險;(4)避免藥物干預(yù)帶來的負面效應(yīng)。(二)干預(yù)方式 失眠的干預(yù)措施主要包括藥物治療和非藥物治療。對于急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療。對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)在應(yīng)用藥物治療的同時應(yīng)當輔助以心理行為治療，即使是那些已經(jīng)長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。針對失眠的有效心理行為治療方法主要是認知行為治療(cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I)。目前國內(nèi)能夠從事心理行為治療的專業(yè)資源相對匱乏，具有這方面專業(yè)資質(zhì)認證的人員不多，單純采用CBT-I也會面臨依從性問題，所以藥物干預(yù)仍然占據(jù)失眠治療的主導地位。除心理行為治療之外的其他非藥物治療，如飲食療法、芳香療法、按摩、順勢療法、光照療法等，均缺乏令人信服的大樣本對照研究。傳統(tǒng)中醫(yī)學治療失眠的歷史悠久，但囿于特殊的個體化醫(yī)學模式，難以用現(xiàn)代循證醫(yī)學模式進行評估。應(yīng)強調(diào)睡眠健康教育的重要性，即在建立良好睡眠衛(wèi)生習慣的基礎(chǔ)上，開展心理行為治療、藥物治療和傳統(tǒng)醫(yī)學治療(三)失眠的藥物治療 盡管具有催眠作用的藥物種類繁多，但其中大多數(shù)藥物的主要用途并不是治療失眠。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮卓類受體激動劑(benzodiazepine receptor agonists, BZRAs)、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物。抗組胺藥物(如苯海拉明)、褪黑素以及纈草提取物雖然具有催眠作用，但是現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限，不宜作為失眠常規(guī)用藥。酒精(乙醇)不能用干治療失眠。 1. BZRAs:分為傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物(benzodiazepine drugs, BZDs)和新型非苯二氮卓類藥物(nonbenzodiazepine drugs, non-BZDs)。BZDs于20世紀60年代開始使用，可非選擇性激動γ氨基丁酸受體A(GABAA)上不同的α亞基，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。20世紀60年代開始，以唑吡坦(zolpidem)為代表的non-BZDs先后應(yīng)用于失眠的臨床治療。由于它們對GABAA上的α1亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用。 (1) BZDs:種類較多，如艾司唑侖( estazolam) ,氟西泮( flurazepam )、夸西泮( quazepam )、替馬西泮(temazepam)、三唑侖(triazolam)、阿普唑侖(alprazolam)、氯氮卓( chlordiazepoxide)、地西伴(diazepam )、勞拉西伴( lorazepam)、咪噠唑侖(midazolam)，前5種藥物獲美國FDA批準用于失眠的治療。需要注意，在國內(nèi)三唑侖屬一類精神藥品管理，不推薦用于失眠的治療，其他所列BZDs均納入二類精神藥品管理。這些BZDs可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退等。老年患者應(yīng)用時尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風險。使用中-短效BZDs治療失眠時有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用BZDs后，在停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀。對于有物質(zhì)濫用史的失眠患者需要考慮到潛在的藥物濫用風險。BZDs禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。 (2) non-BZDs:包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎來普隆( zaleplon )，具有與BZDs類似的催眠療效。由于non-BZDs半衰期短，次日殘余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風險較傳統(tǒng)BZDs低，治療失眠安全、有效，長期使用無顯著藥物不良反應(yīng)，但有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈。 2.褪黑素和褪黑素受體激動劑:褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，可以改善時差變化引起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙，但由于臨床應(yīng)用尚無一致性結(jié)論，故不建議將褪黑素作為催眠藥物來使用。褪黑素受體激動劑包括雷美爾通(ramelteon)、特斯美爾通(Ⅲ期臨床中，tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatin)等。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MT1和MT2激動劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。此外，雷美爾通對于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效。由于沒有藥物依賴性，也不會產(chǎn)生戒斷癥狀，故已獲準長期治療失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑也是5－羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性。與BZDs藥物不同，褪黑素受體激動劑可以作為不能耐受前述催眠藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。 3.抗抑郁藥物:部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時應(yīng)用較為有效。(1)三環(huán)類抗抑郁藥物:阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒、增加睡眠時間、提高睡眠效率，但其同時減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠，且不良反應(yīng)多，如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等。因此，不作為失眠的首選藥物。小劑量的多塞平(3-6mg/d)因有專一性抗組胺機制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況，具有臨床耐受性交好，無戒斷效應(yīng)的特點，近年來國外已作為失眠治療的推薦藥物之一。(2)選擇性5-色胺再攝取抑制劑（SSRIs）:雖無明確催眠作用，但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和NREM睡眠期的眼活動。某些患者在服用時甚至可能加重其失眠癥狀，因此，一般建議SSRIs在白天服用。（3)5-羥色胺和去甲腎土腺素再攝取抑制(SNRIs):包括文拉法新和度洛西汀。因可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而改善失眠。不足之處幾乎與SSRIs相同。(4)其他抗抑郁藥物:小劑量米氮平(15-30mg/d)能緩解失眠癥狀;小劑量曲唑酮(25-100mg/d)具有鎮(zhèn)靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。(5)抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用:慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在，在應(yīng)用抗抑郁藥物治療的開始階段，同時聯(lián)合使用短效BZRAs有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性。例如，唑吡坦和部分SSRIs(帕羅西汀等)聯(lián)用可以快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，同時協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。 4．藥物治療的具體建議:藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與風險的平衡。在選擇干預(yù)藥物時需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、當前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及現(xiàn)患者其他疾病。在遵循治療原則的同時還需兼顧個體化原則。 (1)給藥方式:BZRAs一般在夜間睡前給藥，每晚服用l次，稱之為藥物連續(xù)治療。對于慢性失眠患者，從安全角度和服藥的依從性方面考慮，提倡non-BZDs藥物間歇治療，即每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥。間歇治療具體間隔的頻次尚無定論，推薦間歇給藥的頻率為每周3－5次。至于具體哪一晚給藥更合適?基于吡唑坦的臨床試驗結(jié)果認為，應(yīng)由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用(Ⅱ級推薦)?！鞍葱琛钡木唧w決策可參考如下標準:①預(yù)期入睡困難時:于上床睡眠前5－10min服用;②根據(jù)夜間睡眠的需求:于上床后30 min仍不能入睡時服用;③夜間醒來無法再次入睡，且距預(yù)期起床時間大于5h，可以服用(僅適合使用短半衰期藥物);④根據(jù)白天活動的需求(次日有重要工作或事務(wù)時)，于睡前服用。具有催眠作用的抗抑郁藥物和褪黑素受體激動劑于睡前服用。由于藥理學機制不同，抗抑郁劑一般不采用間歇給藥或按需用藥的方式。褪黑素受體激動劑是否可以間歇給藥或按需服用有待進一步研究。 (2)療程:失眠的藥物治療時程沒有明確規(guī)定，應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時間。小于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療，超過4周的藥物干預(yù)需重新評估，必要時變更干預(yù)方案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況適時采用間歇治療(Ⅱ級推薦)。 (3)變更藥物:換藥指征包括①推薦的治療劑量無效;②產(chǎn)生耐受性;③不良反應(yīng)嚴重;④與治療其他疾病的藥物有相互作用;⑤使用超過6個月；⑥高危人群(有成癮史的患者)。換藥的選擇參見序貫治療方案。 (4)終止治療:當患者感覺能夠自我控制睡眠時，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病(如抑郁障礙等)或生活事件相關(guān)，當病因去除后，也應(yīng)考慮停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。推薦的停藥原則:①避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈(Ⅱ級推薦);②停藥應(yīng)逐步減停，有時需要數(shù)周至數(shù)月，如在停藥過程中出現(xiàn)嚴重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對患者進行重新評估(Ⅱ級推薦)、③常用的減量方法為逐步減少夜間用藥量和(或)變更連續(xù)治療為間歇治療(Ⅲ級推薦)。 (5)藥物治療無效時的處理:部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限，或者是僅能獲得一過性睡眠改善。此外，一些失眠患者同時罹患多種疾病，多種藥物同時應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果。當規(guī)范的藥物治療無法獲得滿意效果時，推薦將認知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段(I級推薦)。 (6)推薦的失眠藥物治療策略(⑤-⑧可視為序貫方案):①失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時，應(yīng)同時治療原發(fā)或伴發(fā)疾病;②藥物治療的同時應(yīng)當幫勒患者建立健康的睡眠習慣;③藥物治療開始后應(yīng)監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng)。長期、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導下用藥;④如具備條件，應(yīng)在藥物干預(yù)的同時進行認知行為治療(I級推薦);⑤原發(fā)性失眠首選短效BZRAs，如吡唑坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆(Ⅱ級推薦);⑥如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效的BZRAs或者褪黑素受體激動劑(Ⅱ級推薦);⑦添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物(如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕羅西汀等)，尤其適用子伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者(Ⅱ級推薦);⑧BZRAs或褪黑素受體激動劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用(Ⅱ級推薦);⑨老年患者推薦應(yīng)用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑(Ⅱ級推薦)、⑩抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療;⑾對于長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續(xù)治療，建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式(見下文)，同時建議每4周進行1次評估(Ⅲ級推薦)。 5.特殊類型失眠患者的藥物治療: (l)老年患者:老年失眠患者首選非藥物治療手段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強調(diào)接受CBT-I(Ⅰ級推薦)。當針對原發(fā)疾病的治療不能緩解失眠癥狀或者無法依從非藥物治療時，可以考慮藥物治療。老年失眠患者推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動劑(Ⅱ級推薦)。必需使用BZDs時藥物時需謹慎，若發(fā)生共濟失調(diào)、意識模糊、反常運動、幻覺.、呼吸抑制時需立即停藥并妥善處理，同時需注意服用BZDs引起的肌張力降低有可能產(chǎn)生跌倒等意外傷害。老年患者的藥物治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始，短期應(yīng)用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)。 (2)妊娠期及哺乳期患者：妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料，由于唑吡坦在動物實驗中沒有致畸作用，必要時可以短期服用(Ⅳ級推薦)。哺乳期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁劑需謹慎，避免藥物通過乳汁而影響嬰兒，推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失眠(I級推薦)。 (3)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者:對于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)斯的失眠婦女，應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等，依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，此部分患者的失眠癥狀處理與普通成人相同。 (4)伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者:BZDs由于其呼吸抑制等不良反應(yīng)，在慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征息者中慎用。Non-BZDs受體選擇性強，次晨殘余作用發(fā)生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩(wěn)定期的輕、中度COPD的失眠者者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應(yīng)的報道，但扎來普隆對伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的療效尚未確定。老年睡眠呼吸暫停患者可以失眠為主訴，復雜性睡眠呼吸紊亂〔complex sleep apnea)者增多，單用唑吡坦等短效促眠藥物可以減少中樞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生，在無創(chuàng)呼吸機治療的同時應(yīng)用可提高順應(yīng)性，減少誘發(fā)阻塞型睡眠呼吸暫停的可能。對高碳酸血癥明顯的CDPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時可在機械通氣支持(有創(chuàng)或無創(chuàng))的同時應(yīng)用并密切監(jiān)護。褪黑素受體激動劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者，但需要進一步的研究。 (5)共病精神障礙患者:精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應(yīng)該由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師按?？圃瓌t治療和控制原發(fā)病，同時治療失眠癥狀。抑郁障礙常與失眠共病，不可孤立治療以免進入惡性循環(huán)的困境，推薦的組合治療方法包括:①CBT-I治療失眠的同時應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑(如多塞平、阿米替林、米氮平或帕羅西汀等);②抗抑郁劑(單藥或組合)加鎮(zhèn)靜催眠藥物(如non-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑(Ⅲ級推薦)。需要注意抗抑郁藥物和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停綜合征和周期性腿動。焦慮障礙患者存在失眠時，以抗焦慮藥物為主，必要時在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物。精神分裂癥患者存在失眠時，應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠。(四)失眠的心理行為治療 心理行為治療的本質(zhì)是改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮其自我效能，進而改善失眠癥狀。要完成這一目標，常常需要專業(yè)醫(yī)師的參與。心理行為治療對于成人原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠具有良好效果，通常包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認知治療和松弛療法。這些方法或獨立、或組合用于成人原發(fā)性或繼發(fā)性失眠的治療。 1.睡眠衛(wèi)生教育:大部分失眠患者存在不良睡眠習慣，破壞正常的睡眠模式，形成對睡眠的錯誤概念，從而導致失眠。睡眠衛(wèi)生教育主要是幫助失眠患者認識不良睡眠習慣在失眠的發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，分析尋找形成不良睡眠習慣的原因，建立良好的睡眠習慣。一般來講，睡眠衛(wèi)生教育需要與其他心理行為治療方法同時進行，不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方式進行。睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容包括: (1)睡前數(shù)小時(一般下午4點以后)避免使用興奮性物質(zhì)(咖啡、濃茶或吸煙等); (2)睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠; (3)規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇烈運動; (4)睡前不要大吃大喝或進食不易消化的食物; (5)睡前至少1h內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目; (6)臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，光線及溫度適宜; (7)保持規(guī)律的作息時間。 2.松弛療法:應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素。放松治療可以緩解上述因素帶來的不良效應(yīng)，因此是治療失眠最常用的非藥物療法，其目的是降低臥床時的警覺性及減少夜間覺醒。減少覺醒和促進夜間睡眠的技巧訓練包括漸進性肌肉放松、指導性想象和腹式呼吸訓練?；颊哂媱澾M行松弛訓練后應(yīng)堅持每天練習2-3次，環(huán)境要求整潔、安靜，初期應(yīng)在專業(yè)人員指導下進行。松弛療法可作為獨立的干預(yù)措施用于失眠治療(I級推薦)。 3.刺激控制療法:刺激控制療法是一套改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向(睡意)之間相互作用的行為干預(yù)措施，恢復臥床作為誘導睡眠信號的功能，使患者易于入睡，重建睡眠一覺醒生物節(jié)律。刺激控制療法可作為獨立的干預(yù)措施應(yīng)用(I級推薦)。具體內(nèi)容:(1)只有在有睡意時才上床;(2)如果臥床20min不能入睡，應(yīng)起床離開臥室，可從事一些簡單活動，等有睡意時再返回臥室睡覺;(3)不要在床上做與睡眠無關(guān)的活動，如進食、看電視、聽收音機及思考復雜問題等;(4)不管前晚睡眠時間有多長，保持規(guī)律的起床時間;(5)日間避免小睡。 4.睡眠限制療法:很多失眠患者企圖通過增加臥床時間來增加睡眠的機會，但常常事與愿違，反而使睡眠質(zhì)量進一步下降。睡眠限制療法通過縮短臥床清醒時間，增加入睡的驅(qū)動能力以提高睡眠效率。推薦的睡眠限制療法具體內(nèi)容如下(Ⅱ級推薦):(1)減少臥床時間以使其和實際睡眠時間相符，并且只有在1周的睡眠效率超過85%的情況下才可增加15-20 min的臥床時間;(2)當睡眠效率低于80%時則減少15-20 min的臥床時間，睡眠效率在80%-85%之間則保持臥床時間不變;(3)避免日間小睡，并且保持起床時間規(guī)律。 5. CBT- I:失眠患者常對失眠本身感到恐懼，過分關(guān)注失眠的不良后果，常在臨近睡眠時感到緊張、擔心睡不好，這些負性情緒使睡眠進一步惡化，失眠的加重又反過來影響患者的情緒，兩者形成惡性循環(huán)。認知治療的目的就是改變患者對失眠的認知偏差，改變患者對于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度。認知療法常與刺激控制療法和睡眠限制療法聯(lián)合使用，組成失眠的CBT- I。 認知行為療法的基本內(nèi)容: (1)保持合理的睡眠期望; (2)不要把所有的問題都歸咎于失眠; (3)保持自然入睡，避免過度主觀的入睡意圖(強行要求自己入睡); (4)不要過分關(guān)注睡眠; (5)不要因為1晚沒睡好就產(chǎn)生挫敗感; (6)培養(yǎng)對失眠影響的耐受性。CBT-I通常是認知治療與行為治療(刺激控制療法、睡眠限制療法)的綜合，同時還可以疊加松弛療法以及輔以睡眠衛(wèi)生教育。C BT-I是失眠心理行為治療的核心(I級推薦)。(五)失眠的綜合于預(yù) 藥物干預(yù)失眠的短期療效已經(jīng)被臨床試驗所證實，但是長期應(yīng)用仍需承擔藥物不良反應(yīng)、成癮性等潛在風險。CBT-I不僅具有短期療效，在隨訪觀察中其療效可以長期保持。 CBT-I聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs可以獲得更多優(yōu)勢，后者改為間斷治療可以優(yōu)化這種組合治療的效果。 推薦的組合治療方式(Ⅱ級推薦):首選CBT-I和non-BZDs(或褪黑素受體激動劑)組合治療，如果短期控制癥狀則逐步減停non-BZDs藥物，否則將non-BZDs改為間斷用藥，治療全程保持CBT-I干預(yù)(Ⅱ級推薦)。(六)傳統(tǒng)中醫(yī)學治療 失眠在中醫(yī)學稱之為“不寐”。祖國醫(yī)學認為:天地萬物之氣與人體之氣相通，自然界的陰陽變化也有著晝夜的變化規(guī)律，即“天人合一”的理論。天人合一論是祖國醫(yī)學的精髓，從理論上闡述了自然界與人體睡眠節(jié)律之間的協(xié)調(diào)。正常的睡眠需要人體陰陽氣血的協(xié)調(diào)，臟腑功能的正常運轉(zhuǎn)。中醫(yī)治療失眠以“整體觀念，辨證論治”作為指導思想，將人作為一個整體，宏觀地去看待疾病，認為邪擾心神和心神失養(yǎng)是導致失眠的病理機制。因此通常將失眠分為“肝郁化火”、“痰熱內(nèi)擾”、“陰虛火旺”、“心脾兩虛”、“心膽氣虛”、“心腎不交”等不同的辨證分型，采用不同的治療法則和方藥，充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學個體化治療的特點。常用的藥物有酸棗仁、柏子仁、獲苓、遠志、五味子、首烏藤、郁金、桅子、半夏、百合、龍眼肉等等。除了中藥內(nèi)服外還有針灸、推拿、中藥外治等方法。（中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組））

一、抽動癥與環(huán)境有一定關(guān)系目前對抽動癥發(fā)病的原因與機理尚不十分清楚，但是遺傳和環(huán)境影響抽動癥的發(fā)病得到多數(shù)學者的認可。如，懷孕分娩時的影響：母孕期高熱、難產(chǎn)，新生兒窒息，剖宮產(chǎn)等；感染因素：患兒上呼吸道感染,扁桃體炎、腮腺炎、鼻炎、咽炎、水痘、各型腦炎、病毒性肝炎等；精神因素：驚嚇、情緒激動、憂傷、看驚險電視及刺激性的動畫片，過多玩游戲、手機、電腦等；家庭因素：父母關(guān)系緊張、離異、訓斥或打罵孩子等。二、合理調(diào)護有利于抽動癥的治療1. 和諧的家庭氛圍十分重要 家庭是孩子生活與成長的主要場所，保證和諧的家庭氛圍十分重要。為子女成長創(chuàng)造良好的環(huán)境是每位家長的心愿與責任，家有抽動癥患兒的家長，更應(yīng)該重視構(gòu)建和諧的家庭氛圍，家長的言行要為子女樹立榜樣，對子女的教育、管理要合理、到位。子女的言語、行為受家長影響十分明顯。在對子女的要求、管理父母，父母之間要保持一致，事先約定在出現(xiàn)不同意見時，不要在子女的面前爭執(zhí)，可以背后協(xié)商，不讓子女有為難或者有選擇的接受，特別不要出現(xiàn)家長雙方對子女要求寬松不一的場面。2. 對患兒的理解、尊重以及要求的合理滿足家長首先要理解患兒的病痛，抽動癥無力發(fā)生了什么樣的癥狀，都是疾病的表現(xiàn)，不是孩子故意為之。因此，對患兒出現(xiàn)抽動癥癥狀時不能斥責，或者強行制止，也不能卑視。就像我們患了感冒會流鼻涕、打噴嚏、發(fā)燒一樣，哪位家長會說不讓孩子打噴嚏、流鼻涕？因為任何一位家長自己也做不到。所以，不能強求患兒自己刻意去控制癥狀。 現(xiàn)在一個孩子面對六個長輩的家庭十分多見，還常見祖父母、外祖父母照顧患兒生活、上學、就醫(yī)的情形，因而，常常有多人陪同一個孩子就診的場面。這樣的家庭環(huán)境，難免產(chǎn)生對患兒的溺愛、嬌生慣養(yǎng)，對孩子的心理發(fā)育與健康成長十分不利。對孩子的合理要求應(yīng)該根據(jù)家庭的能力、條件適當滿足；不能滿足的應(yīng)該說明理由，加以引導，獲得孩子的理解。 建立家庭成員平等的家庭氛圍，有利于孩子的健康成長。3. 養(yǎng)成良好的睡眠習慣 睡眠是孩子生長發(fā)育的重要條件，為子女養(yǎng)成良好的作息習慣是每一位家長都要認真去做，并且要做好的職責。晚餐不要過飽，食物要易消化，睡前情緒要穩(wěn)定，講究個人衛(wèi)生，并且不要開燈睡覺。4. 適宜的運動運動對兒童的成長發(fā)育而言不可或缺。研究認為，兒童早期（低于５歲）的鍛煉有助于提高其運動技能、促進身體發(fā)育以及提高社交能力等。加拿大兒科協(xié)會發(fā)布的一份健康指南說，從幼童時期開始，家長就需要有意識地減少他們在家里單純坐的時間，而要增加他們身體運動的時間。因此，加拿大兒科協(xié)會建議，家長應(yīng)有意識地增加孩子運動時間。１至４歲幼童每天至少應(yīng)有３小時運動，包括在地板上爬行等玩?；顒?。４歲以上兒童每天至少應(yīng)有１個小時的中等以上強度運動。5. 健康飲食健康飲食是健康身體的基本保障，飲食多樣化為基本要求，以清淡而富有營養(yǎng)（高維生素、高蛋白、適當熱量、脂肪、礦物質(zhì)）為第一目標。減少或者避免飲用碳酸飲料、盡量不吃或者少吃洋快餐、少吃肉類，適當增加魚、蛋、奶的攝入量，既要保證孩子健康發(fā)育的營養(yǎng)需求，又必須注意不會使孩子營養(yǎng)過剩，發(fā)生肥胖。 還要做到不偏食，偏食就有了選擇，對孩子的身體與心理發(fā)育都是不利的。6. 控制看電視、利用電腦、手機玩游戲 電視、電腦、手機是現(xiàn)代社會獲取信息、知識與交流的基本能力與不可或缺的手段，合理使用對促智、增長知識十分必要。然而，過度沉溺，可能會適得其反，成為誘發(fā)或者家長抽動癥甚至多動癥的誘因。據(jù)韓國《朝鮮日報》報道，韓國電子通信研究院公布的最新研究顯示，青少年使用手機的時間越長，發(fā)生“注意力缺陷多動障礙”(亦稱兒童多動癥)的可能性越高。因此，應(yīng)該避免過多或者長時間的沉溺于玩游戲、手機、電腦。部分抽動癥的患兒常常伴有多動癥，就更應(yīng)該注意了。7. 與班主任、任課教師適時溝通，取得理解、獲得幫助 幼兒園、學校是嬰幼兒白天生活與學習的地方，患兒的抽動癥狀可能會影響幼兒園、學校的課堂秩序，因此，家長應(yīng)該與教師、班主任適時溝通，介紹患兒的病情，獲得理解與幫助，并避免被歧視，有助于病情盡快康復。8．減少感冒等感染的機會 感染因素是誘發(fā)或者加重抽動癥癥狀發(fā)作的常見原因，因此，養(yǎng)成健康的生活方式，避免不良因素的影響，合理運動、飲食、睡眠，增強孩子的抵抗力，減少感染的機會，就會減少對抽動癥的發(fā)作。