產(chǎn)科

胎兒脈絡(luò)叢囊腫的產(chǎn)前超聲診斷（轉(zhuǎn)載）脈絡(luò)叢囊腫(choroids plexus cyst，CPC)是脈絡(luò)叢內(nèi)出現(xiàn)的充滿腦脊液的假性囊腫，是指于孕齡在14～24周胎兒發(fā)育中的側(cè)腦室脈絡(luò)叢超聲檢查發(fā)現(xiàn)的、散在的、直徑≥2．0mm 的小囊腫。90％ 以上CPC在妊娠26周以后消失，僅少數(shù)呈進(jìn)行性增大。CPC是胎兒染色體異常的超聲標(biāo)記之一，既是發(fā)現(xiàn)CPC的意義所在。孕14～26周孕婦中共檢出CPC胎兒10例．孕婦年齡20~38歲，其中7例為初產(chǎn)婦，3例為經(jīng)產(chǎn)婦，均為28歲上孕婦，平均年齡為(32．8±2．5)歲。1．2 研究方法 采用儀器為百勝AU5，探頭頻率為3．5MHz，受檢者取平臥位，經(jīng)腹多切面掃查胎兒顱腦結(jié)構(gòu)，清晰顯示脈絡(luò)叢后，仔細(xì)觀察脈絡(luò)叢內(nèi)有無回聲。測量其大小，并雙側(cè)比較，然后按常規(guī)檢查胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長的測定及脊柱、心臟、胃、腎、膀胱等的解剖評測，排除其他異常。1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以Turner【1 等建議妊娠22周之前無回聲區(qū)直徑≥2．5 mm．22周之后直徑≥2．0 mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。2 結(jié)果本組10例CPC中為3例為雙側(cè)囊腫，7例為單側(cè)囊腫，其中1例為一側(cè)有兩個囊腫，直徑約3～15mm。表現(xiàn)為側(cè)腦室內(nèi)邊界清晰的無回聲區(qū)，囊壁薄，邊緣光滑整齊，多呈圓形。孕26周后復(fù)查，囊腫全部消失，其中9例孕足月胎兒出生后檢查，全部發(fā)育正常。l例為高齡孕婦，34歲，胎兒CPC為雙側(cè)囊腫，其中最大徑為15 mm，為18一三體。3 討論脈絡(luò)叢位于側(cè)腦室，第三和第四腦室，是產(chǎn)生腦脊液的場所，聲像圖顯示的脈絡(luò)叢主要是位于側(cè)腦室的脈絡(luò)叢。妊娠16～24周是檢查胎兒有無CPC的最佳時期，妊娠26～28周左右95 以上的CPC“消失”，不再能被超聲觀察到。如果26周后還不消退，而且是雙側(cè)的，應(yīng)結(jié)合其他臨床資料進(jìn)一步行羊膜腔穿刺羊水細(xì)胞培養(yǎng)或臍帶穿刺取臍血培養(yǎng)，以除外18一三體、21一三體等染色體異常。產(chǎn)前超聲診斷報道的胎兒CPC 發(fā)生率約0．5 ～2．9 【2]，但據(jù)報道約30 ～50 的18一三體胎兒產(chǎn)前可檢出脈絡(luò)叢囊腫l_3]。并且是18一三體胎兒在妊娠24周前的最常見表現(xiàn)。CPC本身不會造成胎兒發(fā)育異常，包括智力障礙、腦癱和發(fā)育遲緩等；CPC與染色體異常的關(guān)聯(lián)性是發(fā)現(xiàn)CPC的意義所在。因此，超聲檢查發(fā)現(xiàn)CPC后，首先應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、全面的超聲檢查，仔細(xì)查找胎兒除了CPC以外有無其他異常表現(xiàn)，并建議孕婦過3～4周后復(fù)查超聲，可以觀察CPC的變化以及是否出現(xiàn)了其他異常情況，尤其是高齡孕婦、CPC為雙側(cè)或多發(fā)的?？傊篊PC作為產(chǎn)前超聲診斷中的超聲標(biāo)記之一，提示胎兒染色體異常的風(fēng)險性有所增加。臨床應(yīng)根據(jù)胎兒有無其他超聲異常、孕婦年齡和血清學(xué)篩查結(jié)果考慮是否對CPC胎兒進(jìn)行核型檢查【4]。參考文 獻(xiàn)[1] Turner SR，Samei E，Hertzberg BS，et a1．Sonography of fetalchoroids plexus cysts：detection depends on cyst size and gesta—tional age[J]．J Ultrasound Med，2003，22：1 219—1 227[23 Sahinoglu Z，Uludogan M，Sayar C，et a1．Second trimester eho—roids plexus cysts and t risomy 18[J]．Int J Gynecol Obstet，2004．85：24— 29[3] 李勝利．胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：565[4] 劉真真，姜玉新．胎兒脈絡(luò)叢囊腫的超聲診斷與臨床意義[J]．中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14(1O)：787—789定的肌力．放止擺放體位時因麻醉后肌肉松馳，頭頸部失去支撐而發(fā)生過度偏轉(zhuǎn)加重脊髓的損傷。3．3 頸部組織神經(jīng)支配豐富，單純頸叢阻滯麻醉止痛作用不完善 術(shù)中病人多數(shù)訴說疼痛，一部分病人需要輔助氯胺酮，一旦造成呼吸抑制，緊急氣管插管很難取得成功，俯臥位手術(shù)時尤其困難。頸椎手術(shù)采用傳統(tǒng)的頸叢或局部麻醉是為了術(shù)中患者始終保持清醒狀態(tài)，便于醫(yī)患配合，詢問患者感覺，隨時活動四肢，觀察脊髓損傷情況 ]。隨著手術(shù)方式的日臻成熟，已不需要常規(guī)做術(shù)中喚醒試驗或SEP試驗。因而頸叢麻醉不應(yīng)為首選?？傊逍崖T導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管全麻用于頸椎手術(shù)，安全、方便即使在基層醫(yī)院也能開展此手術(shù)。參考 文獻(xiàn)[1] 郭世柏，胥少?。顾钃p傷基礎(chǔ)與臨床[M]．北京；人民衛(wèi)生出版社，1993：204—212[2] 張佐論，劉立成，周東生．脊柱外科手術(shù)及并發(fā)癥學(xué)[M]．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：75維普資訊 http://www.cqvip.com

· 76· 中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志 Journal of Chinese Modern Pediatrics 2006年第3卷第1期云南白藥加酒精濕敷治療新生兒頭皮血腫的臨床觀察【中圖分類號】 R722．1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B盧進(jìn)保新生兒頭皮血腫是由于顱骨骨膜下小血管破裂出血，血液淤積在局部而形成的，多見于一側(cè)頭頂骨或雙側(cè)頭頂骨部位同時發(fā)生。新生兒頭皮血腫多發(fā)生于難產(chǎn)、使用胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)的新生兒，偶可見于正常分娩的新生兒。過去我們無特殊處理，正常情況下多在2周～3個月內(nèi)自行吸收。近2年來，我科采用云南白藥加50％ 酒精濕敷治療新生兒頭皮血腫，效果較佳。現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1．1 一般資料從2003年2月～2005年12月，網(wǎng)分娩導(dǎo)致難產(chǎn)使用胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)發(fā)生新生兒頭皮血腫患兒54例，將其隨機(jī)分為觀察組與對照組各27例。頭皮血腫平均為3．1 cm×4．2cm×2．2cm，兩組年齡、頭皮血腫大小及分娩助產(chǎn)方式比較，差異無顯著性。1．2 方法1．2．1 治療方法 觀察組用云南白藥4g加50％酒精10ml調(diào)勻，外敷患處用一層紗布覆蓋，保持紗布濕潤，每日更換2次。對照組無特殊處理，任其自行吸收。1．2．2 評價方法與標(biāo)準(zhǔn) 顱骨、骨膜下小血管破裂、出血、血液淤積在局部形成一血腫為新生兒頭皮血腫。每日上午觀察記錄其減輕程度，以血腫大小消失為治愈。比較兩組治愈時間，統(tǒng)計學(xué)處理采用t檢驗。作者單位：414000湖南岳陽，岳陽市一人民醫(yī)院【文章編號】1681—5459(2006)01—0076—012 結(jié)果見表1。表1 兩組頭皮血腫治愈時間比較注：兩組比較，尸<0．013 討論無特殊處理，自行吸收，足由邊緣鈣化逐漸向中心變硬，然后再慢慢吸收變干，但其時間可因血腫大小、護(hù)理是_含恰當(dāng)而長短不一，正常情況下多在3周內(nèi)吸收，而采用云南白藥加50％ 酒精濕敷效果較好，50％酒精與云南白藥合用起到了載體作用。引導(dǎo)云南白藥滲透到硬化的血管內(nèi)，增加其藥性作用、加快藥物吸收和彌散，云南白藥有活血、化瘀、消腫、止痛、擴(kuò)張局部毛細(xì)血管的功效，能阻止損傷部位血凝和血栓形成 。外敷可達(dá)到止痛、活血、祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的功效。50％ 酒精有散瘀止痛、止血、理氣和擴(kuò)張血管的作用，能促進(jìn)血液循環(huán)、加快藥物吸收和彌散，在藥物作用下1周可完全吸收。此方法顯效快、治愈率高、取材方便、價格低廉、操作簡便，可廣泛推廣使用。【參考文獻(xiàn)】1 慕逖．兒科學(xué)，第5版．北京：人民『J生出版社，2000，139．2 朱盛LU．藥物新劑型．北京：人民 生出版社，1993，53—54．(編輯：江楓)小劑量氯胺酮、咪唑安定輔助臂叢用于d,JL上肢手術(shù)體會王永正，韓彩仙【中圖分類號】 R614．2 4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B 【文章編號】 1681—5459(2006)0l一0076—02

· 66· 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)2010年第22卷第5期Zheiiang Preventive Medicine，May 2010，Vol 22，No．5桑霞 壽堅中圖分類號：R714．2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1007—0931(2010)05—0066—02剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠系妊娠胚囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的一種少見而危險的異位妊娠，又稱為子宮切口妊娠及疤痕妊娠。隨著我國剖宮產(chǎn)率的升高，這種特殊的異位妊娠發(fā)生率也有增加。國外Seow等報道其發(fā)生率為1／2216，在有剖宮產(chǎn)史的的異位妊娠中占6．1％_2 J，我院3年來共收治12例，其中10例采用經(jīng)子宮動脈MTX灌注化療栓塞術(shù)及鉗夾術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。資料與方法1 一般資料本組1O例女性患者年齡22～38歲，平均29．9歲。孕次2—4次，平均3．9次。產(chǎn)次1—2次。剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下端橫切口剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次。本次妊娠距前次妊娠時間5月一9年。術(shù)前血B—HCG值為440～88470IU／L，血孕酮值為1．37—30．13 ng／mL。B超提示妊娠部位子宮前壁肌層厚0．17～0．70cm，另3例前壁肌層菲薄，達(dá)漿膜層。2 方法本組l0例患者均采用改良Selding技術(shù)行右股動脈穿刺置管后行雙側(cè)子宮動脈超選擇性插管至子宮動脈上行支，插管成功并造影證實后先分別于雙側(cè)子宮動脈內(nèi)注人抗生素，再緩慢向雙側(cè)子宮動脈內(nèi)灌注甲胺喋呤各50mg后用明膠海綿顆粒(直徑750～11001xm)栓塞雙側(cè)子宮動脈上行支，栓塞成功并造影證實后撤管，術(shù)后常規(guī)介入治療后管理。于術(shù)后4—5d在B超監(jiān)護(hù)下行鉗夾術(shù)，刮出物送病檢，介人術(shù)后每3天測血B—HCG及孕酮值，直至血B—HCG連續(xù)2次下降超過30％ ；孕酮下降至未孕水平再改成每周一次監(jiān)測血p—HCG至正常，繼續(xù)隨訪至包塊消失，恢復(fù)正常月經(jīng)。結(jié) 果1 療效觀察l0例患者均一次插管成功，經(jīng)子宮作者單位：浙江蕭山醫(yī)院，浙江杭州311200動脈內(nèi)MTX灌注化療+明膠海綿栓塞，術(shù)后3—6d血B—HCG連續(xù)下降，2—7w下降至正常，孕酮于術(shù)后3—6d降至未孕狀態(tài)，于術(shù)后25～91d月經(jīng)恢復(fù)，B超提示妊娠病灶消失時間為21—56d。于介入術(shù)后4～5d B超監(jiān)護(hù)下鉗夾出妊娠組織，術(shù)中出血20～60mL，平均為30mL，術(shù)后病理均為退變幼胎盤組織，查血象、肝功能正常，見表1。表1 10例患者治療結(jié)果2 并發(fā)癥術(shù)后10例患者均有不同程度的下腹脹痛及低熱、惡心嘔吐，經(jīng)抗炎對癥治療后均緩解，另有1例術(shù)后63d仍未轉(zhuǎn)經(jīng)，行人工周期治療后恢復(fù)正常月經(jīng)。討論子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)后一種嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，病因尚不明確，目前普遍認(rèn)為本病病因是手術(shù)操作所致的內(nèi)膜損傷，如刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡甚至手取胎盤術(shù) 引。治療的原則是盡早終止妊娠，減少出血量，浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)2010年第22卷第5期Zheiiang Preventive Medicine．May 2010，Vol 22，No．5 ·67·保留患者的生育功能。目前治療方案有全身或局部MTX藥物治療、清宮術(shù)、手術(shù)治療以及子宮動脈栓塞。單瑩等分析了幾種治療方法后認(rèn)為子宮動脈栓塞聯(lián)合藥物或手術(shù)治療是可選擇的安全、有效的方法 。通過對我院這10例患者的子宮動脈栓塞治療的總結(jié)分析，也證實了此法的微創(chuàng)、安全、可行。子宮瘢痕妊娠存在刮宮時大出血的風(fēng)險，為減少出血，免除子宮切除的危害，在刮宮前行子宮動脈灌注栓塞治療是首選的方法，具有以下優(yōu)點：(1)經(jīng)子宮動脈灌注MTX使藥物直接進(jìn)入絨毛血管，藥物到達(dá)病灶時具有生物活性的游離藥物較靜脈給藥時多，藥物效價可提高2—22倍，從而有效殺死胚胎組織，且副作用較小。(2)雙側(cè)子宮動脈栓塞后可快速止血并防止再次出血，給子宮瘢痕妊娠大出血患者提供了保守治療的機(jī)會，免除了子宮切除的危害。(3)為日后清宮創(chuàng)造了條件，使清官術(shù)中出血明顯減少。(4)介入治療相對于單純用MTX保守治療不受孕囊大小及胚胎活性的限制。本組病例中有2例為活胎，治療后血B—HCG均進(jìn)行性下降并成功清除了妊娠組織，保守成功。(5)介入栓塞后可為臨床觀察病情變化提供一個相對安全的觀察期 q J。栓塞術(shù)操作體會： (1)血管介入治療的目的是控制出血與殺死胚胎、防止清官術(shù)中的出血，在胚胎清除后子宮血管復(fù)通恢復(fù)正常血供，故術(shù)中采用明膠海棉顆粒作為栓塞劑。明膠海綿在2～3w可被血管吸收，血管復(fù)通，它只能栓塞至末梢小動脈，不栓塞毛細(xì)血管前動脈及毛細(xì)血管床，保證了毛細(xì)血管小動脈平面?zhèn)戎аh(huán)的通暢，使子宮可獲得少量營養(yǎng)血供而不致出現(xiàn)缺血壞死 】。(2)由于子宮瘢痕妊娠之妊娠部位位于子宮峽部瘢痕處，其供血主要來自于子宮動脈上行支，故最好用微導(dǎo)管精細(xì)插管至子宮動脈上行支予以栓塞。無需再回退至子宮動脈主干栓塞，避免栓塞過度，同時也盡可能的避免誤栓其他分支：如子宮動脈輸尿管支及子宮動脈膀胱支，減少副損傷及并發(fā)癥。(3)術(shù)中需注意卵巢動脈的顯影，避免誤栓子宮動脈卵巢支。雖然卵巢可由子宮動脈卵巢支及卵巢動脈共同供血，但有少數(shù)患者卵巢的血供主要來自于子宮動脈卵巢支，因此術(shù)中需仔細(xì)觀察卵巢支的顯影，推注明膠海綿顆粒需在透視下緩慢間歇推注，避免誤栓子宮動脈卵巢支而影響卵巢功能。清宮術(shù)操作體會：介入治療后雖然妊娠物已缺血壞死，但若完全待其自然吸收脫落則病程較長，因栓塞后出血風(fēng)險已大大降低，故選擇合適的時間行清官以盡早清除妊娠物亦很重要。(1)時機(jī)的選擇：雙側(cè)子宮動脈栓塞后使子宮動脈管腔閉塞，起到止血及預(yù)防出血的作用，結(jié)合MTX殺胚作用的藥效在24h內(nèi)達(dá)到高峰，3—4d后作用較完全，胚胎局限性機(jī)化。故本組患者均在介人術(shù)后4—5d清宮。本組患者術(shù)后病理檢查為退變幼胎盤組織，證實了此時病灶已缺血壞死。(2)清官需在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行：在B超監(jiān)護(hù)下清官可以定位妊娠部位，避免盲目鉗夾引起損傷。(3)術(shù)中以鉗夾為主，在B超引導(dǎo)下將妊娠組織鉗夾清除。若妊娠部位子宮肌層菲薄，則不強(qiáng)求將組織物一次清除干凈?？蓪⒖拷偾幻嬷M織鉗出后，剩下組織待其自然吸收，從而減少子宮損傷及穿孔風(fēng)險。本組lO例患者均成功實行了鉗夾術(shù)，術(shù)中出血均較少，術(shù)后3d復(fù)查B超可見子宮瘢痕處少量強(qiáng)回聲，術(shù)后2月內(nèi)子宮均恢復(fù)正常，可見介人術(shù)后清官是安全可行的。參考文獻(xiàn)[1] 曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1458．[2] Scow KW，Huang LW，Lin YH，et a1．Cesarean scar pregnancy：issue in management[J]．Ultrasound Obstet Gynecol，20O4，23(3)：247-253．[3] Fylstra DL，Pound—Chang T，Miller MG，et a1．Ectopicpregnancy within a ees／u'ean delivery scar：a c e report[J]．Am J Obstet Gynecol，2002，187(2)：302～304．[4] 單瑩，范光升，金力．削官產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠13例臨床分析[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22 (2)：131～ 132．[5] 孟凡．剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期妊娠診斷和治療現(xiàn)狀[J]．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005，26(4)：511～513．[63 段潔，熊俊，方敏，等．子宮動脈栓塞術(shù)在終止子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用體會[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志。2007，23(8)：635—636．[7] 陳春林，劉萍．婦產(chǎn)科放射介入治療學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：236．[8] 陳春林，馬奔，劉萍，等．導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J]． 中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(3)：133～136．(收稿日期：2009—10—22)