蘇州市傳染病醫(yī)院

在臨床中經(jīng)常有人咨詢肝穿刺相關(guān)問(wèn)題肝穿刺這個(gè)詞聽起來(lái)挺嚇人但實(shí)際上肝穿刺遠(yuǎn)沒(méi)有大家想象的那么可怕而且對(duì)于很多疾病的診斷和治療非常重要甚至不可替代今天，蘇州市第五人民醫(yī)院肝病科朱醫(yī)生就來(lái)說(shuō)說(shuō)關(guān)于肝穿刺的那些事"什么是肝穿刺？肝穿刺全稱為經(jīng)皮肝穿刺活體組織檢查，即以細(xì)針穿刺法獲取肝組織，進(jìn)行組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，得到病理診斷。為肝臟疾病的預(yù)防、治療、療效及預(yù)后提供科學(xué)的臨床依據(jù)。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療理念的推廣，病理診斷聯(lián)合基因、分子、細(xì)胞水平的檢測(cè)，可以更準(zhǔn)確地了解疾病，制定更有效、合理的個(gè)體化治療方案，從而達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的積極作用。""哪些情況需要做肝穿刺？1. 明確病因，主要用于常規(guī)檢查仍不明原因的肝功能異常患者，也可用于不明原因肝臟占位的診斷；2. 了解肝內(nèi)炎癥和纖維化程度，判斷疾病的活動(dòng)和進(jìn)展程度，評(píng)估療效和愈后，指導(dǎo)治療。"蘇州市第五人民醫(yī)院肝病科有4個(gè)病區(qū)、200多張床位肝病科是省級(jí)重點(diǎn)專科擁有蘇州市肝病研究所蘇州市感染免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室肝穿刺技術(shù)成熟 目前開展的肝穿都是在超聲引導(dǎo)下完成的，安全性大幅提高。在定位、麻醉等準(zhǔn)備工作完成后，單純肝穿刺活檢僅需2到3秒鐘即可完成。排除禁忌癥后，患者僅需要配合醫(yī)生擺好體位、平靜呼吸。術(shù)后也僅需平臥、監(jiān)測(cè)6小時(shí)，如無(wú)明顯不適即可正?；顒?dòng)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，肝穿刺過(guò)程如下：01第一步：B超定位后，右側(cè)肋間打點(diǎn)麻藥（局麻）；02第二步：穿刺取出2.0*0.1cm的肝組織；03第三步：消毒覆蓋紗布，腹帶包扎（完成以上三個(gè)步驟不超過(guò)5分鐘）;04第四步：一至兩個(gè)星期可出檢測(cè)報(bào)告。總的來(lái)說(shuō)，肝穿刺在肝病病因的鑒別、肝臟炎癥和纖維化程度的判斷、占位性病變性質(zhì)的診斷及肝囊腫、肝膿腫治療上有著非常大的意義。此外，肝穿刺創(chuàng)傷相對(duì)小，術(shù)后不留疤痕，價(jià)格便宜，而且隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥也越來(lái)越少。所以，如果再有醫(yī)生建議你做肝穿刺，大可不用那么害怕了。

問(wèn)1：女性感染了HPV，丈夫也會(huì)感染嗎？我丈夫也要檢查嗎？答1：目前國(guó)外有對(duì)男性進(jìn)行HPV的檢測(cè)，但是發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性率沒(méi)有女性一樣高。原因可能是：1）男性的樣本采集不如女性可靠，因?yàn)樵谀虻揽诤完幥o周圍只能取到少量的樣品；2）男性即使感染了HPV病毒，由于生理結(jié)構(gòu)的特殊性，基本上都可以通過(guò)自身免疫力清除掉病毒。另外對(duì)男性HPV的檢查和研究沒(méi)有對(duì)女性做的多。一些單位不提供男性HPV檢測(cè)，可能女性采樣的錐形刷并不適合對(duì)男性采樣。問(wèn)2：男性如何感染HPV？答2:男性通過(guò)與HPV感染者進(jìn)行性接觸而感染HPV。HPV很容易在肛門或陰道性交傳播,也可以通過(guò)口交傳播或其他密切的皮膚黏膜接觸而傳播。即使感染者沒(méi)有可見(jiàn)的跡象或癥狀，HPV仍然可以傳播。問(wèn)3：男性感染了HPV，會(huì)導(dǎo)致疾病嗎?答3:大多數(shù)時(shí)候HPV感染會(huì)自然消失，不造成任何健康問(wèn)題。如果感染不消失，經(jīng)過(guò)數(shù)月或數(shù)年，就可能會(huì)產(chǎn)生HPV的癥狀。醫(yī)生很難確切知道什么時(shí)候感染了HPV。持續(xù)HPV感染可以導(dǎo)致生殖器疣或某些癌癥，但不知道為什么有些人產(chǎn)生了癥狀，而有些人不產(chǎn)生。問(wèn)4:HPV感染引起的疾病什么?答4：1）大多數(shù)男性感染HPV從不出現(xiàn)癥狀,HPV病毒通常自然消失：2）HPV持續(xù)感染可導(dǎo)致生殖器疣；3）HPV持續(xù)感染可導(dǎo)致某些類型的癌癥。因此如果男性在陰莖、陰囊、肛門、口腔或咽喉出現(xiàn)了任何新的或不尋常的疣，或異常增生，腫塊，或潰瘍，應(yīng)該去醫(yī)院就診。問(wèn)5：尖銳濕疣的癥狀是什么?答5：生殖器疣通常表現(xiàn)為在陰莖或肛門區(qū)出現(xiàn)小腫塊，或一組腫塊。這些疣可能小或大，可平坦，可形狀像菜花。疣可能消失，或保持不變，或增大或增多。通常情況下，醫(yī)生可以通過(guò)檢視就可以診斷濕疣。生殖器疣可以復(fù)發(fā)，即使治療也可能復(fù)發(fā)。導(dǎo)致尖銳濕疣的HPV類型不會(huì)引起癌癥。問(wèn)6:人乳頭狀瘤病毒能導(dǎo)致癌癥?答6:是的。但HPV本身不是癌癥，但是可以致癌。雖然90%感染HPV后通常自然消失，但如果HPV持續(xù)感染就可能引起癌癥。男性常見(jiàn)的與HPV有關(guān)的癌癥是陰莖癌、肛門癌、舌癌、扁桃體癌、喉癌。所有這些癌癥均是因?yàn)镠PV的持續(xù)感染所致。癌癥發(fā)展非常緩慢，可能在感染HPV后數(shù)年或數(shù)十年才被診斷。目前，沒(méi)有辦法知道誰(shuí)只是臨時(shí)的HPV感染，誰(shuí)將持續(xù)感染，并最終引起癌癥。問(wèn)7:男性的HPV相關(guān)腫瘤有常見(jiàn)嗎?答7:雖然HPV感染在男性中非常常見(jiàn)，但是HPV相關(guān)腫瘤并不常見(jiàn)。下列情況男性更容易患hpv相關(guān)腫瘤：1）免疫力低下(如艾滋病毒)的HPV感染者更容易患癌。2）肛交者有可能肛門感染HPV，進(jìn)一步發(fā)展成肛門癌。問(wèn)8:哪些男性可以進(jìn)行HPV檢測(cè)?答8：目前還沒(méi)有批準(zhǔn)的檢測(cè)方法來(lái)檢測(cè)男性HPV。CDC不建議無(wú)癥狀情況下常規(guī)檢測(cè)HPV(也稱為“篩選”)或者相關(guān)疾病。但是為肛門癌高風(fēng)險(xiǎn)（HIV患者，或者肛交者）的男性提供肛門細(xì)胞學(xué)檢查是可以的。男性確實(shí)有癥狀，擔(dān)心癌癥的可能，應(yīng)該去醫(yī)院檢查。問(wèn)9:男性HPV感染或HPV相關(guān)疾病可以治療嗎?答9:兩種方法：1）接種HPV疫苗。疫苗是安全和有效的?？梢员Ｗo(hù)男性預(yù)防疣和某些HPV引起的癌癥。疫苗應(yīng)該在性活動(dòng)開始之前進(jìn)行。通常在6個(gè)月期間接種3次（0月，1月，6月）。2）避孕套可以降低ＨPV感染或其它所有性傳播疾病的幾率。但是HPV可以感染避孕套覆蓋不到的地區(qū),所以避孕套不能充分預(yù)防HPV感染。問(wèn)10:什么樣的男性適合種植HPV疫苗?答10:美國(guó)推薦下列男性應(yīng)用HPV疫苗：1）所有11歲或12歲男孩，可更早到9歲。2）21歲之前沒(méi)有接種過(guò)疫苗的男孩。3）26歲之前沒(méi)有種植疫苗的男同性戀、雙性戀和其它與男性有性關(guān)系者。4）26歲之前沒(méi)有種植疫苗的男性艾滋患者或免疫力低下者。問(wèn)11:HPV感染對(duì)于性伴侶的健康意味著什么？答11:如果在你和伴侶的陰莖，陰囊，肛門、口腔或喉嚨出現(xiàn)新的或不尋常的問(wèn)題(如疣、增生、腫塊或疼痛)就要去就診。即使你是健康的，你和你的性伴侶(s)也最好檢查其它性傳播疾病。如果你或你的伴侶有生殖器疣，應(yīng)該避免做愛(ài)，直到疣消失或去除，目前暫定為最后一次激光治療算起半年不復(fù)發(fā)就可以房事?，F(xiàn)在還不知道去除濕疣之后多久HPV就不傳播了。問(wèn)12：HPV感染對(duì)我和伴侶的關(guān)系意味著什么？答12：HPV感染90%可以自行清除。一個(gè)人出現(xiàn)健康問(wèn)題之前，可能HPV感染很多年了。如果你或你的伴侶被診斷為一種HPV相關(guān)疾病,沒(méi)有辦法知道你感染了HPV已經(jīng)多久了。也沒(méi)有辦法知道究竟是你傳給你的性伴侶，還是他傳給你。HPV感染并不表明你和你的性伴侶有其他的性關(guān)系。最重要的是你們雙方討論你們的性健康，以及所有其他性傳播疾病對(duì)彼此的風(fēng)險(xiǎn)。問(wèn)13:檢測(cè)低危型HPV具有臨床價(jià)值嗎？答13:臨床上我們?？吹交颊逪PV檢測(cè)報(bào)告上包括低危型，事實(shí)上檢測(cè)低危型HPV是一種誤解，誤認(rèn)為低危型與高危型同樣具有患癌風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)無(wú)法起到宮頸癌篩查作用的低危型HPV進(jìn)行檢測(cè)是一種誤區(qū)。問(wèn)14:HPV檢測(cè)的目的在于查找有無(wú)病毒？答14:80%的婦女一生中都可能感染HPV，其中大多數(shù)是一過(guò)性感染，能夠被自身免疫系統(tǒng)清除，因而并不產(chǎn)生病變，也就是說(shuō)感染不等于病變。問(wèn)15:HPV定量檢測(cè)數(shù)值越高，病變?cè)絿?yán)重？答15:HPV檢測(cè)值高低和病變嚴(yán)重程度之間無(wú)絕對(duì)對(duì)應(yīng)關(guān)系。問(wèn)16：不同HPV檢測(cè)技術(shù)的檢測(cè)結(jié)果相同答16:4種HPV檢測(cè)技術(shù)通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證，用于宮頸癌初篩，即HC2、Cervista、Cobas、Aptima。HC2通過(guò)核酸雜交的信號(hào)擴(kuò)大法檢測(cè)13種高危型HPV（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）基因組所有基因片段，即E1、E2、E4、E5、E6、E7、L1、L2、LCR共9個(gè)基因片段，由于HC2試驗(yàn)無(wú)需初級(jí)放大，因此，很少受交叉污染和標(biāo)本采集因素的影響；Cervista采用Invader——一種用于檢測(cè)特定核苷酸序列的信號(hào)放大法來(lái)檢測(cè)14種高危型HPV（前文13種及66亞型）的L1、E6、E7基因片段；Cobas采用聚合酶鏈反應(yīng)的靶擴(kuò)增法檢測(cè)上述14種高危型HPV L1基因片段，在美國(guó)是惟一經(jīng)FDA批準(zhǔn)單獨(dú)用于宮頸癌初篩的HPV檢測(cè)技術(shù)；Aptima采用轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)擴(kuò)增（TMA）的靶擴(kuò)增法檢測(cè)上述14種高危型HPV的E6、E7 mRNA片段。所以，即使是FDA認(rèn)證的HPV檢測(cè)技術(shù)，檢測(cè)的目的基因片段、方法和亞型也不盡相同，結(jié)果也可能不同。研究表明，65%～75%的宮頸癌由HPV16和18亞型引起，其他高危型占25%～35%。因此，HPV16和18亞型相比其他亞型致癌風(fēng)險(xiǎn)更高，這也是FDA批準(zhǔn)Cobas HPV16、18和非16、18分型檢測(cè)方法用于25歲以上婦女初篩的重要原因。值得關(guān)注的是，不同于前3種HPV DNA檢測(cè)技術(shù)，Aptima檢測(cè)目標(biāo)為HPV E6、E7 mRNA。當(dāng)HPV DNA在宿主基因組外復(fù)制時(shí)，E6、E7 mRNA不表達(dá)或低表達(dá)，當(dāng)HPV DNA整合進(jìn)入宿主基因組后，E6和E7癌基因激活，轉(zhuǎn)錄水平和蛋白表達(dá)升高易導(dǎo)致宮頸病變。近年來(lái)，多項(xiàng)大型臨床研究表明，Aptima檢測(cè)HPV的靈敏度與HC2、Cobas相當(dāng)，而特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值顯著提高。有意義的是，兩個(gè)獨(dú)立研究小組分別對(duì)細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常，進(jìn)行HPV分流時(shí)將Aptima和HC2進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示，Aptima相比HC2減少了21%～23%的陰道鏡轉(zhuǎn)診率。這意味著在保證宮頸病變檢出率不變的前提下，Aptima方法的假陽(yáng)性率更低，從而減少不必要的陰道鏡轉(zhuǎn)診和宮頸活檢率。問(wèn)17：HPV是宮頸癌發(fā)生的重要條件，HPV陰性者會(huì)不會(huì)發(fā)生宮頸癌？答17:臨床上我們會(huì)發(fā)現(xiàn)HPV陰性者同樣可能查出宮頸癌。究其原因，一方面是特殊類型宮頸癌如宮頸微偏腺癌、內(nèi)膜樣癌、漿液性癌、透明細(xì)胞癌等可能與HPV感染無(wú)關(guān)，這類宮頸癌蠟塊組織中HPV檢測(cè)陽(yáng)性率僅為0～27.3%；另一方面，任何一種HPV檢測(cè)方法都存在一定假陰性率，這與檢測(cè)目的基因片段、檢測(cè)方法及其靈敏度有關(guān)。因此，必須清楚地意識(shí)到，現(xiàn)有篩查方法尚無(wú)法達(dá)到100%的敏感度和特異度。問(wèn)18：90%HPV感染是一過(guò)性的，在1～2年內(nèi)清除？答18:2年90%的清除率是限定在年齡＜30歲的婦女中，＞30歲婦女中79%～80%是一過(guò)性感染。說(shuō)明HPV感染自然轉(zhuǎn)陰率與年齡相關(guān)，當(dāng)年輕婦女無(wú)法清除HPV時(shí)進(jìn)入持續(xù)感染階段，持續(xù)感染狀態(tài)的婦女隨著年齡增大比例增加，這是對(duì)年齡較大或性生活時(shí)間較長(zhǎng)的婦女進(jìn)行HPV檢測(cè)更有意義的原因所在。問(wèn)19：HPV檢測(cè)適用于所有婦女？答19：對(duì)于＜30歲的婦女，尤其＜25歲，不宜輕易進(jìn)行HPV檢測(cè)，避免HPV一過(guò)性感染導(dǎo)致不必要的心理負(fù)擔(dān)和家庭矛盾。同時(shí)，不應(yīng)短期如3～6個(gè)月內(nèi)反復(fù)檢測(cè)隨訪人群的HPV，以減少HPV檢測(cè)的過(guò)度使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。臨床上應(yīng)避免對(duì)＜25歲的婦女進(jìn)行HPV初篩，應(yīng)在細(xì)胞學(xué)ASC-US時(shí)進(jìn)行HPV分流。原因一：這個(gè)年齡段的婦女HPV感染率最高，但大部分（91%）會(huì)在2年內(nèi)自行清除病毒。原因二：宮頸癌多見(jiàn)于40歲以上婦女，持續(xù)高危型HPV感染到發(fā)生宮頸癌需要較長(zhǎng)時(shí)間，從CIN發(fā)展為浸潤(rùn)癌一般需10～15年，但約25%的患者5年內(nèi)發(fā)展為浸潤(rùn)癌。2003—2004年，美國(guó)檢測(cè)了1921例代表性婦女人群感染率，結(jié)果顯示，14～59歲美國(guó)婦女HPV總感染率為26.8%（95%CI 23.3%～30.9%），14～19歲婦女HPV感染率為24.5%（95%CI 19.6%～30.5%），20～24歲婦女HPV感染率為44.8%（95%CI 36.3%～55.3%），25～29歲婦女HPV感染率為27.4%（95%CI 21.9%～34.2%），30～39歲婦女HPV感染率為27.5%（95%CI 20.8%～36.4%），40～49歲婦女HPV感染率為25.2%（95%CI 19.7%～32.2%），50～59歲婦女HPV感染率為19.6%（95%CI 14.3%～26.8%）。因此，雖然FDA批準(zhǔn)Cobas對(duì)25歲以上婦女使用HPV進(jìn)行宮頸癌初篩，我們的觀點(diǎn)是對(duì)年齡＜30歲婦女使用細(xì)胞學(xué)初篩和HPV分流的策略，即細(xì)胞學(xué)ASC-US婦女行HPV檢測(cè)，30歲以上婦女可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查?？傊鳛榕R床醫(yī)生，我們要明確臨床上HPV檢測(cè)是用于查找宮頸病變，HPV檢測(cè)值高低不代表病變嚴(yán)重程度，不應(yīng)檢測(cè)低危型HPV，要理解不同HPV檢測(cè)技術(shù)對(duì)同一樣本的檢測(cè)結(jié)果可能不同，所有HPV檢測(cè)方法均存在一定假陰性率，宮頸癌患者HPV檢測(cè)結(jié)果可以為陰性，30歲以下（尤其是25歲以下）年輕婦女一過(guò)性HPV感染高達(dá)91%，此時(shí)，HPV檢測(cè)以分流細(xì)胞學(xué)異常者為目的，而30歲以上婦女既可采用細(xì)胞學(xué)篩查，也可采用HPV篩查，當(dāng)然細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查效率最高。

主訴：冶游1月后龜頭紅斑1周體檢：龜頭和包皮多處紅斑或淺表潰瘍，軟骨樣硬度，不痛不癢。腹股溝淋巴結(jié)不大。實(shí)驗(yàn)室：TPPA陽(yáng)性，RPR（-）（梅毒早期，人體尚未產(chǎn)生非特異抗體，正確表述為假陰性）診斷：一期梅毒（硬下疳）治療：芐星青霉素240萬(wàn)單位肌注，一周一次