感染內(nèi)科

布魯氏菌病診療指南(衛(wèi)生部2012試行版) 布魯氏菌?。ㄓ址Q布魯菌病，簡稱布?。┦怯刹剪斒暇腥疽鸬囊环N人畜共患疾病?；疾〉难?、牛等疫畜是布病的主要傳染源，布魯氏菌可以通過破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播。急性期病例以發(fā)熱、乏力、多汗、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛和肝、脾、淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。慢性期病例多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)損害等。 布病是我國《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。 一、臨床表現(xiàn)及分期 潛伏期一般為l-3周，平均為2周。部分病例潛伏期更長。 （一）臨床表現(xiàn) 1.發(fā)熱：典型病例表現(xiàn)為波狀熱，常伴有寒戰(zhàn)、頭痛等癥狀，可見于各期患者。部分病例可表現(xiàn)為低熱和不規(guī)則熱型，且多發(fā)生在午后或夜間。 2.多汗：急性期病例出汗尤重，可濕透衣褲、被褥。 3.肌肉和關(guān)節(jié)疼痛：為全身肌肉和多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)疼痛。部分慢性期病例還可有脊柱（腰椎為主）受累，表現(xiàn)為疼痛、畸形和功能障礙等。 4.乏力：幾乎全部病例都有此表現(xiàn)。 5.肝、脾及淋巴結(jié)腫大：多見于急性期病例。 6.其他：男性病例可伴有睪丸炎，女性病例可見卵巢炎；少數(shù)病例可有心、腎及神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。 （二）臨床分期 1.急性期：具有上述臨床表現(xiàn)，病程在6個月以內(nèi)。 2.慢性期：病程超過6個月仍未痊愈。 二、實驗室檢查 （一）一般實驗室檢查 1.血象：白細(xì)胞計數(shù)多正?；蚱停馨图?xì)胞相對增多，有時可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞，少數(shù)病例紅細(xì)胞、血小板減少。 2.血沉：急性期可出現(xiàn)血沉加快，慢性期多正常。 （二）免疫學(xué)檢查 1.平板凝集試驗：虎紅平板（RBPT）或平板凝集試驗（PAT)結(jié)果為陽性，用于初篩。 2.試管凝集試驗（SAT)：滴度為1∶l00 ++及以上或病程一年以上滴度1∶50 ++及以上；或半年內(nèi)有布魯氏菌疫苗接種史，滴度達(dá)1∶100 ++及以上者。 3.補(bǔ)體結(jié)合試驗（CFT)：滴度1∶10 ++及以上。 4.布病抗-人免疫球蛋白試驗（Coomb’s)：滴度l∶400 ++及以上。 （三）病原學(xué)檢查 血液、骨髓、關(guān)節(jié)液、腦脊液、尿液、淋巴組織等培養(yǎng)分離到布魯氏菌。急性期血液、骨髓、關(guān)節(jié)液陽性率較高，慢性期陽性率較低。 三、診斷及鑒別診斷 （一）診斷 應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查進(jìn)行診斷。 1.疑似病例 符合下列標(biāo)準(zhǔn)者為疑似病例： 1.1 流行病學(xué)史：發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品、布魯氏菌培養(yǎng)物等有密切接觸史，或生活在布病流行區(qū)的居民等。 1.2 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，多汗，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，或伴有肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大等表現(xiàn)。 2.臨床診斷病例 疑似病例免疫學(xué)檢查第1項（初篩試驗）陽性者。 3.確診病例 疑似或臨床診斷病例出現(xiàn)免疫學(xué)檢查第2、3、4項中的一項及以上陽性和（或）分離到布魯氏菌者。 4.隱性感染病例 有流行病學(xué)史，符合確診病例免疫學(xué)和病原學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，但無臨床表現(xiàn)。 （二）鑒別診斷 1.傷寒、副傷寒 傷寒、副傷寒患者以持續(xù)高熱、表情淡漠、相對脈緩、皮膚玫瑰疹、肝脾腫大為主要表現(xiàn)，而無肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、多汗等布病表現(xiàn)。實驗室檢查血清肥達(dá)反應(yīng)陽性，傷寒桿菌培養(yǎng)陽性，布病特異性檢查陰性。 2.風(fēng)濕熱 布病與風(fēng)濕熱均可出現(xiàn)發(fā)熱及游走性關(guān)節(jié)痛，但風(fēng)濕熱可見風(fēng)濕性結(jié)節(jié)及紅斑，多合并心臟損害，而肝脾腫大、睪丸炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害極為少見。實驗室檢查抗鏈球菌溶血素“O”為陽性，布病特異性檢查陰性。 3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 慢性布病和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎均是關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作、陰天加劇。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多有風(fēng)濕熱的病史，病變多見于大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腔積液少見，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，常合并心臟損害，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度增高，布病特異性實驗室檢查陰性有助于鑒別。 4.其他 布病急性期還應(yīng)與結(jié)核病、敗血癥等鑒別，慢性期還應(yīng)與其他關(guān)節(jié)損害疾病及神經(jīng)官能癥等鑒別。 四、治療 （一）一般治療 注意休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，高熱量、多維生素、易消化飲食，維持水及電解質(zhì)平衡。高熱者可用物理方法降溫，持續(xù)不退者可用退熱劑等對癥治療。 （二）抗菌治療 治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復(fù)發(fā)及慢性化。常用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物（用法用量見附表）。治療過程中注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。 1.急性期治療 1.1 一線藥物 多西環(huán)素合用利福平或鏈霉素。 1.2 二線藥物 不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用以下方案：多西環(huán)素合用復(fù)方新諾明或妥布霉素；利福平合用氟喹諾酮類。 1.3 難治性病例可加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類。 1.4 隱性感染病例是否需要治療目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議給予治療。 2.慢性期治療 抗菌治療：慢性期急性發(fā)作病例治療多采用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，用法同急性期，部分病例需要2-3個療程的治療。 3.并發(fā)癥治療 3.1 合并睪丸炎病例抗菌治療同上，可短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素。 3.2 合并腦膜炎病例在上述抗菌治療基礎(chǔ)上加用三代頭孢類藥物，并給予脫水等對癥治療。 3.3 合并心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或組織膿腫病例，在上述抗菌藥物應(yīng)用的同時加用三代頭孢菌素類藥物；必要時給予外科治療。 4.特殊人群治療 4.1 兒童：可使用利福平聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。8歲以上兒童治療藥物選擇同成年人。 4.2 孕婦：可使用利福平聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。妊娠12周內(nèi)選用三代頭孢菌素類聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。 （三）中醫(yī)藥治療 布魯氏菌病屬于中醫(yī)濕熱痹癥，因其具有傳染性，故可納入濕熱疫病范疇。本病系感受濕熱疫毒之邪，初期以發(fā)熱或呈波狀熱，大汗出而熱不退，惡寒，煩渴，伴全身肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，睪丸腫痛等為主要表現(xiàn)；繼而表現(xiàn)為面色萎黃，乏力，低熱，自汗盜汗，心悸，腰腿酸困，關(guān)節(jié)屈伸不利等。其基本病機(jī)為濕熱痹阻經(jīng)筋、肌肉、關(guān)節(jié)，耗傷肝腎等臟腑。 五、預(yù)后 急性期病例經(jīng)上述規(guī)范治療多可治愈，部分病例治療不及時或不規(guī)范可轉(zhuǎn)為慢性。 布病血清學(xué)檢測結(jié)果不作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。 附表：布魯氏菌病抗菌治療推薦方案一覽表 附表 布魯氏菌病抗菌治療推薦方案一覽表 類別 抗菌治療方案 備注 急性期 一線藥物 ①多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+利福平600-900mg/次，1次/天，6周； ②多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+鏈霉素肌注15mg/kg，1次/天，2-3周。 可適當(dāng)延長療程 二線藥物 ①多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+復(fù)方新諾明，2片/次，2次/天，6周； ②多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注1-1.5mg/kg ，8小時1次，1-2周；③利福平600-900mg/次，1次/天，6周+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周； ④利福平600-900mg/次，1次/天，6周+環(huán)丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。 難治性病例 一線藥物+氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類 慢性期 同急性期 可治療2-3個療程 并發(fā)癥 合并睪丸炎 抗菌治療同上 短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素 合并腦膜炎、心內(nèi)膜炎、血管炎、 脊椎炎等 上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合三代頭孢類藥物 對癥治療 特殊人群 兒童 利福平10-20mg/kg/d，1次/天，6周+復(fù)方新諾明兒科懸液（6周-5個月）120mg、（6個月-5歲）240 mg、（6-8歲）480mg，2次/天，6周。 適當(dāng)延長療程。8歲以上兒童治療藥物同成年人。 孕婦 ①妊娠12周內(nèi)：利福平600-900mg/次，1次/天，6周+三代頭孢菌素類，2-3周；②妊娠12周以上：利福平600-900mg/次，1次/天，6周+復(fù)方新諾明，2片/次，2次/天，6周。 復(fù)方新諾明有致畸或核黃疸的危險 指南來源:衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕117號

膽汁酸是反映急性肝細(xì)胞損傷的又一敏感指標(biāo)。孕婦總膽汁酸偏高是由于膽汁酸代謝異常，孕期激素水平改變造成的，總膽汁酸高的孕婦易發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積癥。 由于妊娠期孕婦體內(nèi)雌激素和孕激素增高，抑制膽道平滑缺蠕動，造成膽汁引流不暢，肝內(nèi)膽汁郁積，膽汁中的膽紅素及膽汁酸，經(jīng)肝竇狀隙返流入血，隨血循環(huán)帶到孕及胎兒全身，過高的膽紅素可透過胎兒血腦屏障形成“核黃疸”影響智力發(fā)育；過高的膽酸鹽刺激孕婦皮膚神經(jīng)未稍引起搔癢.其主要危害是增加早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)窘迫及胎兒宮內(nèi)死亡率，并增加孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生。

《丙型肝炎防治指南》2015的更新要點(diǎn)如下：肝纖維化非侵襲性診斷 推薦意見1：可以采用血清學(xué)和/或瞬時彈性成像等影像學(xué)等無創(chuàng)診斷方法幫助判斷是否存在丙型肝炎肝硬化或纖維化。目前的無創(chuàng)方法對于肝硬化的診斷效能優(yōu)于顯著肝纖維化。（A1） 推薦意見2：血清學(xué)和瞬時彈性成像等影像學(xué)無創(chuàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，可以提高顯著肝纖維化的診斷準(zhǔn)確率。當(dāng)兩者結(jié)果不一致時，建議進(jìn)行肝活檢明確診斷。（A1） 抗病毒治療的適應(yīng)癥 推薦意見3：所有HCV RNA陽性的患者，只要有治療意愿，無治療禁忌證，均應(yīng)接受抗病毒治療。 推薦意見4：PR方案是我國現(xiàn)階段HCV現(xiàn)癥感染者抗病毒治療的主要方案，可應(yīng)用于所有基因型HCV感染同時無治療禁忌證的患者。 推薦意見5：以DAAs為基礎(chǔ)的抗病毒方案包括DAA聯(lián)合PR，DAAs聯(lián)合利巴韋林，以及不同DAAs聯(lián)合或復(fù)合制劑，三種方案可涵蓋幾乎所有類型的HCV感染者。即使醫(yī)療資源有限，也要在考慮患者意愿，病情及藥物可及性的基礎(chǔ)上，再決定優(yōu)先接受抗病毒治療的患者。 聚乙二醇化干擾素α聯(lián)合利巴韋林治療初治患者及監(jiān)測 推薦意見6：一旦確診為慢性丙型肝炎且血液中檢測到HCV RNA，即應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。治療前應(yīng)根據(jù)病毒載量、基因分型、肝纖維化分期以及有無抗病毒治療禁忌證等綜合評估。（A1） 推薦意見7：在DAA上市前，PEG IFNα聯(lián)合利巴韋林仍然是我國目前治療慢性丙型肝炎主要的抗病毒治療方案。（A1） 推薦意見8：在接受PEG IFNα聯(lián)合利巴韋林治療過程中應(yīng)根據(jù)治療中病毒應(yīng)答進(jìn)行個體化治療。治療前、治療4周、12周、24周應(yīng)采用高靈敏度方法監(jiān)測HCV RNA評估病毒應(yīng)答以指導(dǎo)治療。（B1） 推薦意見9：無論何種基因型，如治療12周HCV RNA下降幅度