徐州市婦幼保健院

昨天，在徐州市婦幼保健院乳腺外科門診。 “大夫，我最近發(fā)現(xiàn)乳頭有一個(gè)空往外淌血，您幫我看看是不是乳腺癌？”一位40多歲的患者前來就診。 這位患者姓楊，據(jù)她介紹，三四天前，洗澡的時(shí)候發(fā)現(xiàn)內(nèi)衣上有血漬，用手?jǐn)D壓乳頭，發(fā)現(xiàn)有一個(gè)乳孔黑褐色血樣的液體流出，隨后用手?jǐn)D都能擠出類似的液體。 于是，她上網(wǎng)查了一下，網(wǎng)上說有可能是乳腺癌！她越想越恐慌，越想越害怕，晚上一夜都沒睡好。 乳腺外科的姚遠(yuǎn)醫(yī)生，詢問她近期有沒有乳房外傷史，排除外傷史以后，考慮乳腺導(dǎo)管病變。讓她做了乳腺導(dǎo)管造影檢查，確診是乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。 姚遠(yuǎn)醫(yī)生告訴記者，在門診，經(jīng)常有患者咨詢?nèi)轭^溢液的問題，也有很多人都擔(dān)心是不是乳腺癌? 其實(shí)，乳頭溢液并不是一種獨(dú)立的疾病，而是一種癥狀，或者說是一類現(xiàn)象。許多疾病都有可能產(chǎn)生乳頭溢液現(xiàn)象，包括一些腫瘤疾病，因此不少女性對(duì)乳頭溢液很緊張，甚至恐慌。其實(shí)這是沒必要的。 首先，很多時(shí)候，溢液只是生理現(xiàn)象。乳腺其實(shí)很多女性朋友都有乳頭溢液，只不過一般情況下溢液不會(huì)自己跑出來，需要擠一擠才能從乳頭里流出來，所以很多人沒有發(fā)現(xiàn)。生理情況下，正常乳房就會(huì)分泌少量乳汁或粘液，特別是在乳房受到刺激之后，因此偶爾（需要注意是“偶爾”）出現(xiàn)的少量乳汁樣或漿液性溢液是生理性的，不需要關(guān)注。 一般來說，和乳頭溢液有關(guān)系的疾病最常見的是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和導(dǎo)管擴(kuò)張癥（或者叫做漿細(xì)胞性乳腺炎），有些乳腺增生的患者也有溢液的表現(xiàn)。在乳腺癌的患者當(dāng)中，乳頭溢液倒不是多見的 一、“形形色色”的乳頭溢液 明確溢液的情況一般要從幾個(gè)方面下手，1、溢液的性狀，2、溢液導(dǎo)管的個(gè)數(shù)，3、溢液的量，4、溢液的伴隨癥狀。 1、溢液的性狀。這里面又包括下面幾個(gè)情況：⑴血性溢液、⑵無色漿液性溢液（清水樣溢液）、⑶黃色漿液性溢液、⑷棕褐色、咖啡色溢液⑸乳汁樣溢液⑹膿性溢液⑺油脂樣溢液等等。 ⑴血性溢液：這種情況最要積極處理，常見的疾病是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或者乳腺癌，毫無疑問，這是需要手術(shù)治療的。但需要指出的是，我婦幼保健院臨床上經(jīng)常會(huì)看到孕期或剛剛進(jìn)入哺乳期的年輕女性突然出現(xiàn)乳頭擠出鮮血或陳舊性的積血，像咖啡色?；颊咭虼耸志o張。其實(shí)這種情況倒不要緊，多數(shù)是因?yàn)閷?dǎo)管內(nèi)的上皮脫落引起的出血，出血量大的，會(huì)很快從乳管溢出，就是鮮血；出血量小的，會(huì)在乳房?jī)?nèi)停留幾天，再擠出來就是黑血了。這種情況可以觀察幾天往往就好了，不需要任何處理。與此類似的還有，一些乳房外傷導(dǎo)致的短期溢血現(xiàn)象，一般持續(xù)時(shí)間較短，過一段時(shí)間復(fù)查便消失不見了。 ⑵清水樣溢液：這是最讓人糾結(jié)的類型，多數(shù)情況下是生理性的，或者只是乳腺增生的表現(xiàn)。但是也有乳癌患者出現(xiàn)清水樣溢液。這時(shí)需要看溢液的導(dǎo)管是單根還是多根的，如果是多根的，一般是不要緊的；如果是單根的，量比較多，尤其是絕經(jīng)期后的女性，甚至伴有腫塊，這類情況就需要警惕了。 ⑶黃色漿液性溢液：是最常見的一種溢液，可以出現(xiàn)在各種乳腺疾病中，乳腺增生的患者此類伴隨表現(xiàn)亦不少見。當(dāng)然也有一部分為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤甚至是乳腺癌（比例很低）。如果是單側(cè)單孔溢液，還是需要重視的，應(yīng)該予以進(jìn)一步排查。 ⑷棕褐色、咖啡色溢液：這種類型多見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和乳腺癌，尤其是前者多見。但要考慮到是否為妊娠期或者哺乳期，因?yàn)檫@些時(shí)期也會(huì)出現(xiàn)此類溢液，前面已經(jīng)提到。 ⑸乳汁樣溢液：這種情況的溢液一般都不需要乳腺科處理。如果是多孔溢乳，多是哺乳期、哺乳后期、流產(chǎn)后等等生理情況。需要指出的是:停止哺乳后兩年內(nèi)乳房仍有少量泌乳現(xiàn)象，一般視為生理性復(fù)舊不全，不必太緊張。也常見于服用藥物，比如嗎丁啉為代表的胃藥、以利血平為代表的降壓藥、以氯丙嗪為代表的精神科藥等等。有時(shí)候多問一句既往服藥史，可能答案就找到了。當(dāng)然也有病理情況：高泌乳素血癥、垂體微腺瘤。這兩種疾病需要到神經(jīng)科和內(nèi)分泌科來治療。臨床上偶爾可見單孔溢乳，一般不需要特殊處理，定期隨訪就可以了。 ⑹膿性溢液：臨床上雖然不是很常見，但需要特別留意。因?yàn)榇祟惐憩F(xiàn)常見于導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）的患者，此類疾病現(xiàn)在發(fā)病率上升很快，且臨床處理較為棘手。所以，這種情況是要積極對(duì)待的。 ⑺油脂樣溢液：這種情況也多見于導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）。中醫(yī)稱此類疾病為“粉刺型乳癰”，顧名思義就是常伴有乳頭油脂粉刺樣溢出。這類疾病最關(guān)鍵的便是早期診斷，早期干預(yù)，否則病變范圍可能會(huì)迅速擴(kuò)大，形成遷延不愈的病灶，令人苦惱。 2、溢液導(dǎo)管的個(gè)數(shù)：總的來說，單孔溢液要比多孔溢液有意義，更需要處理。單孔溢液多是乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌等疾??；多孔溢液大多是生理性、藥物副反應(yīng)，也見于垂體瘤、全身性疾病、乳腺增生癥等等疾病。 3、溢液的量：?jiǎn)渭兊恼f量的大小沒有太多臨床意義，不能說溢液多比溢液少更嚴(yán)重。這里想說的是這個(gè)量的變化，是持續(xù)性溢液，還是間斷甚至是一過性溢液?量的大小波動(dòng)是否跟月經(jīng)周期相關(guān)?等等。 4、溢液的伴隨癥狀：伴有腫塊的、局部紅腫的，這是乳腺外科需要積極處理的癥狀。如果多孔溢乳伴有月經(jīng)不調(diào)，體毛過多，肥胖等，就要去婦科看看有沒有多囊卵巢。如果伴有頭痛，或者核磁共振檢查出腦垂體異常，那就需要到神經(jīng)科看看有沒垂體瘤了。 二、乳頭溢液的檢查方法 1、視診和觸診：這不僅僅是臨床醫(yī)生需要進(jìn)行的，更是我們建議女性朋友們需要定期自我檢查的項(xiàng)目。多數(shù)溢液正是通過查體發(fā)現(xiàn)的。 2、溢液涂片檢查：可以發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞。但是因?yàn)橐缫褐心[瘤細(xì)胞很少，這項(xiàng)檢查陽性率很低。 3、超聲檢查：可以發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的導(dǎo)管、導(dǎo)管內(nèi)的微小占位，對(duì)一部分導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤也有檢出率。 4、鉬靶檢查：對(duì)乳頭溢液的直接檢出和診斷意義不大，但可以顯示有無伴隨異常鈣化、結(jié)構(gòu)異常等很有意義。 5、乳管造影：把造影劑（碘佛醇、泛影葡胺等）注入到溢液導(dǎo)管中然后拍鉬靶，如果導(dǎo)管里有占位，造影劑就不能充滿管腔，術(shù)語叫做“充盈缺損”，如果腫瘤比較大，就會(huì)完全堵住導(dǎo)管，就會(huì)形成“杯口征”，由此可以間接地顯示出導(dǎo)管內(nèi)的情況。 6、乳管鏡檢查：相對(duì)于前面的各項(xiàng)無創(chuàng)檢查，即使用光導(dǎo)纖維做成的鏡頭插入溢液的導(dǎo)管。沿分支檢查管內(nèi)情況。如果看到了管內(nèi)有占位等，可以明確診斷管內(nèi)腫瘤的。 乳管鏡有一定的治療作用，一邊檢查，一邊用甲硝唑沖洗，可對(duì)一些擴(kuò)張、炎癥的導(dǎo)管進(jìn)行沖洗。 7、抽血檢測(cè)泌乳素：這項(xiàng)檢測(cè)專門針對(duì)那些溢乳，特別是多孔溢乳的患者，用來診斷是否有高泌乳素血癥存在。 8、手術(shù)切除病變導(dǎo)管:手術(shù)不僅是上面提到的乳頭溢液相關(guān)腫瘤的治療手段，同時(shí)也是某些特殊病例的最后的檢查手段。當(dāng)各項(xiàng)檢查都不能明確診斷，但仍存在可疑風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)時(shí)，或者因某些因素導(dǎo)致導(dǎo)管造影和乳管鏡檢查困難時(shí)，這些情況下可以考慮采取手術(shù)的方式。 乳頭溢液要綜合很多情況才能做出判斷，但“抽絲剝繭”地分析一下，來就診的患者中，大部分就已經(jīng)排除在風(fēng)險(xiǎn)之外了。對(duì)于其中少部分患者存在的單孔的、持續(xù)性的、血性的、咖啡色的、油脂樣的溢液，應(yīng)予以充分重視，必須進(jìn)一步明確診斷。所以，客觀細(xì)致地分類分析評(píng)估乳頭溢液?jiǎn)栴}，是可以避免漏診或過度醫(yī)療的。