鹽城市婦幼保健院

當孩子做過手術(shù)后，很多家長經(jīng)常詢問注意事項，我根據(jù)疝氣手術(shù)的手術(shù)原理，和經(jīng)驗，簡單敘述如下： 1，疝氣手術(shù)的原理，簡單說就是把疝環(huán)用粗絲線扎起來。讓腹腔里的腸管進不去。但扎的腹膜比較薄，所以，要近期少一些增加腹壓的動作，按影響程度大概是，咳嗽，便秘，哭鬧，劇烈運動，等，所以家長要抓住重點護理好。 2，腹腔鏡手術(shù)只有肚臍一個切口，所以手術(shù)后，很美觀。但肚臍原來就是疤痕，很多人深深凹陷，比其他地方愈合慢，所以，要保持干燥，清潔，在住院期間有紅光照射，回家后就要著重注意了。一般術(shù)后一周就可以洗澡了。洗過后局部干燥處理。 3陰囊腫脹 腹腔鏡手術(shù)，因為不剝離疝囊不會造成陰囊腫脹，但是，由于疝囊要慢慢吸收，或者還有些分泌，所以近期，陰囊會比對側(cè)大，特別是原來的皮膚就比較多，要和對側(cè)完全一樣需要很長時間。 4疝復發(fā) 比例極少罕見。一般會出現(xiàn)一個腫塊，平靜后消失，屏氣使勁后出現(xiàn)，需要和手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系。 5切口或者針眼處紅腫，提示感染或者線結(jié)反應，需要和手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系。

中華醫(yī)學會兒科學分會內(nèi)分泌遺傳學代謝學組性早熟是兒科內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見發(fā)育異常，為了規(guī)范中樞性（真性）性早熟的診斷和治療，中華醫(yī)學會兒科學分會內(nèi)分泌遺傳代謝學組進行了專題討論，制定以下指南供臨床參考。[定義]性早熟是指女童在8歲前，男童在9歲前呈現(xiàn)第二性征的發(fā)育異常性疾病。中樞性性早熟（CPP）是緣于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素（GnRH）的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。CPP又稱為GnRH依賴性性早熟，其過程呈進行性發(fā)展，直至生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。[病因]1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變；2. 外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來。3. 特發(fā)性CPP（ICPP）無器質(zhì)性病變。女性患兒約80%~90%為ICPP；男性患兒則相反，80%以上是器質(zhì)性的。[診斷]應首先確定是否為GnRH依賴性性早熟，繼之進行病因的鑒別診斷。一、診斷依據(jù)1. 第二性征提前出現(xiàn)：女童8歲前，男童9歲前。2. 血清促性腺激素水平升高達青春期水平。(1) 促性腺激素基礎(chǔ)值：如果第二性征已達青春中期程度時，血清促黃體生成素（LH）基礎(chǔ)值可作為初篩，如>5.0IU/L，即可確定其性腺軸已發(fā)動，不必再進行促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗。(2) GnRH激發(fā)試驗：本試驗對性腺軸功能已啟動而促性腺激素基礎(chǔ)值不升高者是重要的診斷手段，GnRH可使促性腺激素分泌釋放增加，其激發(fā)峰值即可作為診斷依據(jù)。GnRH激發(fā)試驗方法：常規(guī)用GnRH （戈那瑞林）2.5 μg/kg或100 μg/m2靜脈注射，于0 min、30 min、60 min時采血樣，測血清LH和卵泡刺激素（FSH）濃度（GnRHa經(jīng)典試驗方法的120 min可省略），合成的GnRH類似物（GnRHa）的激發(fā)作用比天然者為強，峰值在60~120 min出現(xiàn)，但不推薦其在常規(guī)診斷中使用。診斷CPP的LH激發(fā)峰值的切割(cut-point)值：取決于所用的促性腺激素檢測方法，用放射免疫法測定時，LH峰值在女童應>12.0 IU/L、男童>25.0 IU/L、LH峰/FSH峰>0.6~1.0時可診斷CPP；用免疫化學發(fā)光法（ICMA）測定時，LH峰值>5.0 IU/L、LH峰/FSH峰>0.6（兩性）可診斷CPP；如LH峰/FSH峰>0.3，但<0.6時，應結(jié)合臨床密切隨訪，必要時重復試驗，以免漏診。3. 性腺增大：女童在B超下見卵巢容積>1 ml，并可見多個直徑>4 mm的卵泡；男童睪丸容積≥4 ml，并隨病程延長呈進行性增大。4. 線性生長加速。5. 骨齡超越年齡1年或1年以上。6. 血清性激素水平升高至青春期水平。以上診斷依據(jù)中，1、2、3條是最重要而且是必具的。但是如就診時的病程很短，則GnRH激發(fā)試驗可能與青春前期值相重疊，達不到以上的診斷切割值；卵巢大小亦然。對此類患兒應隨訪其副性征進展和線性生長加速情況，必要時應復查以上檢測。女性患兒的青春期線性生長加速一般在乳房發(fā)育開始后半年~1年左右（B2~B3期）出現(xiàn)，持續(xù)1~2年；但也有較遲者，甚至有5%左右患兒在初潮前1年或初潮當年始呈現(xiàn)。男童生長加速發(fā)生在睪丸容積8~10 ml左右時或變聲前一年，持續(xù)時間比女童長。骨齡提前只說明性激素水平增高已有一段時間，并非是診斷CPP的特異性指標，病程短和發(fā)育進程慢的患兒可能骨齡超前不明顯，而外周性性早熟亦可能有骨齡提前；性激素水平升高不能分辨中樞和外周性性早熟。二、病因診斷須注意收集與CPP病因有關(guān)的病史，如感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等相關(guān)癥狀；對所有確診為CPP的患兒應排除腫瘤，需作頭顱鞍區(qū)的MRI或CT檢查。MRI對下丘腦和垂體器質(zhì)病變的分辨度優(yōu)于CT。三、鑒別診斷雖然GnRH激發(fā)試驗能大體上鑒別中樞性性早熟和外周性性早熟，但應鑒別以下情況：1. 單純性乳房早發(fā)育：即部分中樞性性早熟（PICPP），GnRH激發(fā)后FSH明顯升高（正常青春前期女童激發(fā)后也會升高），但LH升高不顯（多數(shù)<5 IU/L），且FSH/LH> 1。但值得注意的是，在無任何臨床先兆表現(xiàn)的情況下，PICPP會轉(zhuǎn)化為CPP。因此，診斷PICPP后需定期隨訪，尤其是對乳房反復增大持續(xù)不退者，必要時重復激發(fā)試驗。2. 由非中樞性性早熟轉(zhuǎn)化而來的CPP如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、McCune-Albright綜合征等，必須在治療原發(fā)疾病過程中注意監(jiān)測CPP的發(fā)生。3. 先天性甲狀腺功能減低癥伴發(fā)的性早熟 是性早熟的特殊類型，早期患兒的血LH基礎(chǔ)值升高，但在GnRH激發(fā)后不升高，病程較長后才轉(zhuǎn)化為真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[藥物治療]CPP的治療目的是以改善患兒的成年期身高為核心，還應注意防止早熟和早初潮理帶來的心理問題。一般應用GnRH類似物（gonadotropin releasing hormone analogue，GnRHa）治療CPP。國內(nèi)目前可供應兒童用的緩釋型GnRHa制劑有曲普瑞林（Triptorelin）和醋酸亮丙瑞林（Leuprorelin）；前者如Decapetyl Dep和Diphereline；后者為Enantone。GnRHa能有效抑制LH分泌，使性腺暫停發(fā)育、性激素分泌回至青春前期狀態(tài)，從而延緩骨骺的增長和融合，盡可能達到延長生長年限、改善最終成年期身高的目的。一、 GnRHa的應用指征1. 為達改善成年期終身高目的，適用指征為生長潛能明顯受損和同時還有剩余生長潛能的患兒，即骨齡明顯超前而骺端尚未開始融合者，具體建議如下：（1）骨齡 骨齡≥年齡2歲；女童≤11.5歲，男童≤12.5歲。（2）預測成年期身高女童<150 cm，男童<160 cm，或低于其遺傳靶身高減2個SD者。（3）骨齡/年齡>1，骨齡/身高年齡>1，或以骨齡判斷的身高SDS< -2SDS。（4）性發(fā)育進程迅速，骨齡增長/年齡增長>1。2. 慎用的指征：有以下情況時改善成年身高的療效差，應酌情慎用：（1）開始治療時骨齡 女童>11.5 歲，男童>12.5 歲；（2）遺傳靶身高低于正常參考值2 個標準差者（-2SDS）。應考慮其他導致矮身材原因。3. 不宜應用的指征：有以下情況者單獨應用GnRHa治療對改善成年期身高效果不顯著：（1）骨齡 女童≥12.5 歲，男童≥13.5歲；（2）女童初潮后或男童遺精后1年。4. 不需應用的指征：（1）性成熟進程緩慢（骨齡進展不超越年齡進展）者對成年期身高影響不大時，不需要治療。（2）骨齡雖提前，但身高生長速度快，使身高年齡大于骨齡，預測成年期身高不受損。然而，由于青春成熟進程是動態(tài)的，對每個個體的判斷也應是動態(tài)的，一旦CPP診斷確立，對初評認為暫時不需治療者均需定期復查其身高和骨齡變化，定期再評估治療的必要性，按需制定治療方案。二、 GnRHa應用方法1. 劑量：首劑80~100 μg/kg，2周后加強1次，以后每4周1次（不超過5周），劑量60~80 μg/kg，劑量需個體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況（包括性征、性激素水平和骨齡進展），抑制差者可參照首劑量，最大量為3.75mg/次。為確切了解骨齡進展的情況，臨床醫(yī)師應親自對治療前后的骨齡進行評定和對比，不宜僅憑放射科的報告作出判斷。2. 治療中的監(jiān)測：治療過程中每2~3個月檢查第二性征以及測量身高；首劑3個月末復查GnRH激發(fā)試驗，如LH激發(fā)值在青春前期值則表示劑量合適；此后，對女童只需定期復查基礎(chǔ)血清雌二醇（E2）濃度或陰道涂片（成熟指數(shù)），男童則復查血清睪酮基礎(chǔ)水平以判斷性腺軸功能的抑制狀況。每6~12個月復查骨齡1次，女童同時復查子宮、卵巢B超。3. 療程：為改善成年期身高，GnRHa的療程一般至少需要2年，女童在骨齡12.0~12.5 歲時宜停止治療，此時如延長療程常難以繼續(xù)改善成年期身高。對年齡較小即開始治療者，如其年齡已追趕上骨齡，且骨齡已達正常青春期啟動年齡（≥8歲），預測身高可達到遺傳靶身高時可以停藥，使其性腺軸功能重新啟動，應定期追蹤。三、 停藥后的監(jiān)測治療結(jié)束后應每半年復查身高、體重和副性征恢復以及性腺軸功能狀況。女童一般在停止治療后2年內(nèi)呈現(xiàn)初潮。四、 GnRHa治療中生長減速的處理GnRHa治療頭半年的生長速度與治療前對比改變不明顯，半年后一般回落至青春前期的生長速率（5 cm/年左右），部分患兒在治療1~2年后生長速度< 4 cm/年，此時GnRHa繼續(xù)治療將難以改善其成年期身高，尤其是骨齡已≥12.0歲（女）或13.5歲（男）時。減少GnRHa治療劑量并不能使生長改善，反會有加速骨齡增長的風險。近年國際上多采用GnRHa和基因重組人生長激素（rhGH）聯(lián)用以克服生長減速，但應注意的是，對骨齡≥13.5歲（女）或15 歲（男）的患兒，因骨生長板的生長潛能已耗竭，即使加用rhGH，生長改善亦常不顯著。使用rhGH應嚴格遵循應用指征，一般僅在患兒的預測成年期身高不能達到其靶身高時使用；GH宜采用藥理治療量[0.15~0.20U/(kg·d)]，應用過程中需密切監(jiān)測副作用（rhGH應用的禁忌證以及治療中的副作用監(jiān)測同其他生長遲緩疾病）。[病因治療]對于非特發(fā)性CPP，應強調(diào)同時進行病因治療（如鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)治療，對先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥合并CPP者應同時給予皮質(zhì)醇等）。但是，下丘腦錯構(gòu)瘤和蛛網(wǎng)膜囊腫患兒，如無顱壓升高表現(xiàn)則暫緩手術(shù)，僅按ICPP處理。綜上所述，性早熟是多病因的性發(fā)育異常，病因的鑒別至關(guān)重要。確定GnRH依賴性性早熟后應排除中樞器質(zhì)病變，尤其是對男童和6歲以下發(fā)病者（兩性）。特發(fā)性CPP可考慮首選GnRHa治療，但需合理掌握應用指征，治療中應監(jiān)測、判斷和掌握生長/成熟的平衡，才能達到改善成年身高的目的。

單孔腹腔鏡長短線單針法治療小兒腹股溝斜疝 摘要：目的：探討經(jīng)臍部腹腔鏡長短線單針治療小兒腹股溝斜疝的臨床運用價值。方法：收集2017年9月至2018年8月由本院收治的小兒腹股溝斜疝， 其中137例使用單孔腹腔鏡長短線單針法，其余431例使用常規(guī)腹腔鏡治療。比較兩組手術(shù)時間，住院時間，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，分析兩種手術(shù)治療方式的優(yōu)點缺點。結(jié)論：改良組平均手術(shù)時間17±7min，住院時間3±1 d,術(shù)后隨訪1-11個月，無復發(fā)，陰囊腫脹1例，切口皮下硬結(jié)2例，對側(cè)鞘狀突未閉53（39%)，改良組手術(shù)比較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后切口出現(xiàn)皮下硬結(jié)具有明顯優(yōu)勢。結(jié)論：單孔腹腔鏡長短線單針法治療小兒腹股溝斜疝無需特殊器械，創(chuàng)傷小，術(shù)時短，減少了患兒術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)效果好，值得臨床應用推廣。 小兒腹股溝斜疝市小兒外科常見病之一。隨著小兒外科腹腔鏡技術(shù)的推廣，腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝斜疝在各地域兒外科漸漸普及，腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)治療方法.我院兒外科從2015年開展腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝以來，從開始的雙針雙孔，到現(xiàn)在的單孔雙線單針，經(jīng)歷了技術(shù)上的改變，通過兩種手術(shù)方法對同期同病種手術(shù)治療的對比，本手術(shù)方法效果較好。 病例選擇：呼吸心血管疾病和其他不能耐受二氧化碳氣腹的，建議開放手術(shù)。開展腹腔鏡手術(shù)早期。技術(shù)不熟練，單孔操作困難，可選用雙孔法手術(shù)治療，回退硬膜外穿刺針時候，速度要慢，盡量結(jié)合彎鉗對腹膜的牽拉，精準回退到腹膜外，防止回退到腹壁肌肉外后，再次穿入，很容易在結(jié)扎時中間有肌肉組織，引起術(shù)后皮下硬結(jié)，局部牽拉痛。本術(shù)式有兩個特點：單針雙線，保證了單一通道進入到腹膜外，避免了雙針法難以解決的雙通道進入后結(jié)扎了額外的肌肉組織等，不但會引起局部牽拉，疼痛，硬結(jié)，還可能因為結(jié)扎內(nèi)容過多影響結(jié)扎的可靠性，避免引起疝復發(fā)。單孔方式：操作幅度小，損傷小，時間短。穿線方式的改進。結(jié)扎線進入腹腔不是通常的朝里抽線，而是將小彎鉗插入針尖處結(jié)扎線的兩股之間，抽動外面結(jié)扎線，當針管內(nèi)線頭從針尖露出即可（圖2）。