弱精子癥
弱精子癥(asthenospermia)是指精液參數(shù)中前向運(yùn)動(dòng)的精子(a和b級)小于50％或a級運(yùn)動(dòng)的精子小于25％的病癥，弱精子癥又稱精子活力低下。精子的運(yùn)動(dòng)功能或運(yùn)動(dòng)能力的強(qiáng)弱直接關(guān)系到人類的生殖，只有正常作前向運(yùn)動(dòng)的精子才能確保精子抵達(dá)輸卵管壺腹部與卵子結(jié)合形成受精卵。正常離體后的精子，在精液液化前，活動(dòng)受限制，一旦精液液化，即刻表現(xiàn)出良好的運(yùn)動(dòng)能力，如果因某種因素影響精子的運(yùn)動(dòng)功能，特別是作前向運(yùn)動(dòng)，這將使精子在最佳時(shí)間內(nèi)無法游到卵子所在位置，受精亦不可能發(fā)生。此外，如果精子在陰道的時(shí)間太長，其酸I生環(huán)境將使精子的存活時(shí)間縮短。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，因精子活力低下而導(dǎo)致的男性不育約占30％。 一、病因 引起精子活力低下的病因較多。歸納起來主要有以下幾類： 1．感染 附睪、輸精管、精囊和前列腺等生殖道或生殖腺體的急慢性炎癥都可降低精子的運(yùn)動(dòng)能力。感染對精子活力的影響可以是多方面的。微生物對精子的直接作用，如支原體可以吸附于精子的頭部、中段及尾部，使精子作前向運(yùn)動(dòng)時(shí)，流體動(dòng)力學(xué)阻力加大，運(yùn)動(dòng)速度減慢，影響精子活力及穿透卵細(xì)胞的能力。此外，支原體可造成部分精子膜缺損甚至膜結(jié)構(gòu)破壞，影響精子的受精能力。大腸桿菌可通過自身的受體與精子發(fā)生結(jié)合降低精子活力；微生物對精子的間接作用，可以通過產(chǎn)生或釋放毒性物質(zhì)，支原體在生長過程中產(chǎn)生NH3對精子有直接毒性作用。大腸桿菌可產(chǎn)生精子制動(dòng)因子。感染造成精子活力下降還可以通過改變精漿pH值來達(dá)到，當(dāng)pH值低于7或高于9時(shí)，精子活力下降明顯。急性附屬性腺炎癥或附睪炎癥病人，pH多偏堿，而慢性附屬性腺炎可使pH值低于7以下。此外，炎癥引起的精液中白細(xì)胞增多，可以通過直接和間接的原因?qū)е戮舆\(yùn)動(dòng)的下降。前列腺炎引起精子活力不足可能是多種因素綜合的結(jié)果，除微生物、白細(xì)胞、pH值等因素外，還可能與鋅的障礙有關(guān)。 2．精液液化異常 精液不液化或粘稠度高是引起男性不育的病因之一，其中很重要的因素可能是通過影響精子的運(yùn)動(dòng)能力而導(dǎo)致不育。精液不液化的精漿中可見到細(xì)長的纖維蛋白并相互間網(wǎng)織使精子活動(dòng)的空間減少，精子被牽制，同時(shí)還見到粗纖維被許多的細(xì)纖維連接成網(wǎng)絡(luò)，這些可能是機(jī)械性限制精子前向運(yùn)動(dòng)的原因。本文作者曾對不液化精液標(biāo)本體外單獨(dú)使用尿激酶型纖溶酶原激活因子(uPA)時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)精液由不液化變?yōu)橐夯癄顟B(tài)時(shí)，精子活率和前向運(yùn)動(dòng)能力明顯提高，用糜蛋白酶也獲得相同效果。 3．免疫因素 抗精子抗體(AsAb)可以從幾個(gè)不同途徑影響精子的受精功能。對精子的活力影響可能是AsA b與精子的尾部結(jié)合，精子的活力受到妨礙，運(yùn)動(dòng)能力下降，穿透能力也差，這已通過針對精子尾部存在抗精子抗體時(shí)，穿透宮頸粘液的能力明顯下降而得到了證實(shí)。有學(xué)者用AsAb陽性血清和人精子接觸，觀察到一種所謂精子的“顫動(dòng)現(xiàn)象’(shaking phenomenon)主要是精子的頭部和整個(gè)尾部結(jié)合了抗精子抗體，精子的前向運(yùn)動(dòng)受抑，但存活率無明顯變化。 4．內(nèi)分泌因素 內(nèi)分泌激素除了對精子的發(fā)生和成熟有作用外，還影響精子的運(yùn)動(dòng)能力。Gonzales等人發(fā)現(xiàn)精漿中催乳素與精子活動(dòng)呈線性關(guān)系，它提高精子對氧的攝取或通過cAMP系統(tǒng)影響精子活力，血清中E2水平升高時(shí)，降低精子的活力。精漿中睪酮過高可能抑制精子的運(yùn)動(dòng)。 5．Kartagener's綜合征 20世紀(jì)30年代初期卡氏最早發(fā)現(xiàn)一種病癥，后來被其他學(xué)者證實(shí)是一種先天性纖毛結(jié)構(gòu)缺乏，表現(xiàn)為體內(nèi)的各纖毛細(xì)胞的纖毛不能運(yùn)動(dòng)，主要是外周微管的纖毛動(dòng)力蛋白臂(dynein alms)缺如。有這一綜合征的患者除了精子不能運(yùn)動(dòng)外，還可能從病史中追問到慢性呼吸道感染的疾患。 6．染色體異常 常染色體和性染色體畸變除影響精子數(shù)目外，還影響到精子的活率和前向運(yùn)動(dòng)能力。已知與精子運(yùn)動(dòng)有關(guān)的超微結(jié)構(gòu)裝置可以因遺傳因素的原因而出現(xiàn)精子尾部結(jié)構(gòu)異常，例如：缺乏內(nèi)支臂或外支臂或二臂均無。也可以是缺乏中央連接和中央復(fù)合結(jié)構(gòu)，因?yàn)橹醒胛⒐芘c放射輻間的相互作用可以調(diào)接外側(cè)微管的滑行，當(dāng)這一結(jié)構(gòu)異常，精子會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙。 7．精索靜脈曲張 精索靜脈曲張可通過多種途徑導(dǎo)致男性不育，它不僅僅對精子的發(fā)生造成影響，還會(huì)造成精子活力下降。其機(jī)理可能是由于曲張靜脈的血液滯留，微循環(huán)障礙，營養(yǎng)供應(yīng)缺乏和氧分壓降低，能量生成不足和內(nèi)分泌功能障礙引起。此外，也可能是因?yàn)榫黛o脈曲張導(dǎo)致自身免疫如抗精子抗體的產(chǎn)生和支原體的感染間接引起精子活力下降。 8．其他因素 (1)微量元素精漿中鋅、銅、鎂與精液質(zhì)量有關(guān)，精漿鋅含量是血漿含量的100倍以上，精子活力低下患者的精漿中鋅、鐵、鎂的含量顯著低于活力正常的健康男子。鋅可延緩細(xì)胞膜的脂質(zhì)氧化，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和通透性，從而確保精子良好活動(dòng)力。微量元素鎘(Cd)含量高時(shí)，可導(dǎo)致精子活動(dòng)度降低，鎘可直接抑制精子的氧化酶及直接抑制精子的運(yùn)動(dòng)器官，不育的男子精液中鎘含量明顯高于生育男子。 (2)與精子運(yùn)動(dòng)有關(guān)的酶類缺乏或酶活性降低，維生素類缺乏，從事高溫、放射職業(yè)和接觸化學(xué)毒物都可引起精子活力降低。 (3)吸煙、飲酒以及藥物因素 煙草中的尼古丁等通過對精子的直接和間接損傷而影響精子活力，長期嗜酒者可以直接和間接影響精子的運(yùn)動(dòng)能力，影響精子活力的藥物較多。 弱精子癥主要根據(jù)精液常規(guī)分析和病史詢問作出診斷。要求禁欲3～7 d后手淫取精，經(jīng)連續(xù)3次以上的精液常規(guī)分析提示精子前向運(yùn)動(dòng)(a+b級)小于50％或快速直線前向運(yùn)動(dòng)的精子小于25％，精子密度大于20~106／mL，其他參數(shù)正?；蚧菊Ｕ呖稍\斷為弱精子癥?；蛏渚? h，精子活率小于50％，實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查能發(fā)現(xiàn)生殖道感染，或其他影響精子活率的疾病，均可診斷為弱精子癥。 二、治療 (一)西醫(yī)治療 1．一般治療 禁煙、酒及少吃刺激性食物，不要過度疲勞。 (1)施爾康含多種微量元素，特別是鋅、硒。每次1片，每日1次。 (2)ATP ATP參與精子的新陳代謝，為精子的運(yùn)動(dòng)直接提供能量?？蛇x用口服制劑，每片20 mg，每次2片，每日3次。 (3)維生素E 0．1 g／片，每次1片，每日1次。 (4)鈣制劑。 2．病因治療 (1)抗菌消炎藥 精液分析時(shí)，當(dāng)WBC>1個(gè)／HPF提示可能存在生殖道感染，應(yīng)該給予抗生素治療消除精液中的白細(xì)胞。有條件者可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用抗菌消炎藥，支原體或衣原體感染者可選用其中一種抗生素，如美滿霉素一四環(huán)素、阿奇霉素、強(qiáng)力霉素和紅霉素，淋球菌感染可選用頭孢三嗪等先鋒類抗生素。支原體和衣原體感染，用藥時(shí)間以10～14 d為宜，要求夫妻倆同時(shí)服藥。生殖道或生殖腺慢性炎癥，使用復(fù)方新諾明合并氟哌酸或喹諾酮類抗菌藥，連續(xù)用藥2周后精液分析，精子活率和前向運(yùn)動(dòng)能力常有明顯提高。由于某些抗生素在殺菌的同時(shí)，對精子活力也造成影響。特別劑量較大，聯(lián)合用藥，療程較長地使用抗生素，停藥后較短時(shí)間內(nèi)，精子活力并不見增加，有時(shí)較用藥前差，此外精子畸形也增加。下列消炎菌藥可供選擇： 紅霉素 每次0.5 g 每日3～4次 強(qiáng)力霉素 每次0.1g每日2次 頭孢拉啶 每次0.5g每日3次 . 復(fù)方新諾明 每次0．5g 每日2次 氟哌酸 每次0.1g每日2次 (2)伴有精液液化不良者可用大劑量維生素C 0.6～1 g／次，一日3次、連續(xù)用藥2周；糜蛋白酶5 mg，一日1次，肌肉注射，連續(xù)用2周；同時(shí)服用知柏地黃丸。 (3)抗精子抗體陽性者，使用免疫抑制劑，如地塞米松或強(qiáng)的松用遞減法給藥，可加服還精煎。 3．激素療法 對于生殖激素正常或低于正常者可分別選用 (1)hCG 2 000Iu／次，一周3次，肌肉注射，連續(xù)用l～2個(gè)月。 (2)十一酸睪酮250 mg／次，一月1-2次，肌肉注射連續(xù)用1～2個(gè)月。 4．輔助生育技術(shù) (1)精子優(yōu)化 采用上游和非連續(xù)Percoll梯度離心法，挑選出運(yùn)動(dòng)能力好的精子，做宮腔內(nèi)人工授精(intra-uterus insemination，IUI)或供其他助孕技術(shù)用，在女方排卵期，采用B超監(jiān)測排卵，在卵泡>1．8 em時(shí)注射hCG l萬IU后36 h進(jìn)行IUI。 (2) IUI將優(yōu)化處理過的精子，用導(dǎo)管吸取0.2～0.3 mL，通過宮頸，將精子推入宮腔內(nèi)。操 作時(shí)避免損傷子宮內(nèi)膜。手術(shù)后，要求患者抬高臀部，平臥1 h，同時(shí)用3d消炎藥。可用7d黃體酮注射液，也可用hCG 1 000～1 500Iu隔日肌肉注射，直至尿hCG陽性。 (3)體外人工授精(IVF)對精子活率在30％以上的不育男子，可考慮做IVF，如果患者條 件好，可以是首選，也可以是經(jīng)上述治療無效時(shí)選用，詳見第四十四章。 (4)卵細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)(ICSI)對于精子活動(dòng)力極差的不育男子，雖經(jīng)常規(guī)IVF 治療仍未解決生育時(shí)，可選用該法。這是解決精液質(zhì)量極差的弱精子癥患者較好的治療手段。詳見第四十六章。 5．尿激酶(UPA) 一次l萬IU，一日1次，靜脈注射，連續(xù)用藥10～14d為一療程，對部分弱精子癥患者療效滿意。 (二)中醫(yī)治療 (1)命門火衰型右歸丸加味，中成藥可選用龜齡集。 (2)腎精虧損型五子衍宗丸加味，中成藥可選用神力補(bǔ)。 (3)氣血兩虛型十全大補(bǔ)湯加味，中成藥可選用補(bǔ)中益氣丸或龜鹿補(bǔ)腎丸。 (4)陰虛火旺型知柏地黃丸。 (5)濕熱下注型龍膽瀉肝湯，中成藥可選用八正合劑。
