眼科

在門診診療過程中，經(jīng)常會遇見，在外院拍好CT，來我院會診的病人，CT報告上寫著：“眼眶XX壁骨折”， 或者寫的更為嚴(yán)重：“眼眶xx壁粉碎性骨折，脂肪肌肉坎墩”，患者經(jīng)常會詢問，我的骨折是否需要手術(shù)。針對這個問題，本文回答四個問題一：眼眶骨折必須手術(shù)嗎 二：手術(shù)指證有哪些 三：手術(shù)會影響容貌嗎，風(fēng)險大嗎？ 四：不手術(shù)有哪些后果？一：眼眶骨折必須手術(shù)嗎答：不是必須。并不是每一例眼眶骨折均需要手術(shù)處理，由于，眼眶內(nèi)壁下壁在眼眶的四壁中最為薄弱，再受到鈍性外力作用下，容易發(fā)生骨折，成人小范圍的骨折如果無組織嵌頓，不會對功能造成任何影響，此類骨折無需手術(shù)。但范圍大的骨折，晚期會出現(xiàn)眼球凹陷，就需要手術(shù)，至于范圍大小需要閱讀CT片確定，需要強(qiáng)調(diào)的是，小兒骨折容易嵌頓肌肉脂肪造成缺血，要盡早手術(shù)。二：手術(shù)指證有哪些答：眼眶骨折專家共識：眼眶骨折手術(shù)指證包括“（1）>2MM的眼球凹陷；（2）視覺障礙性復(fù)視持續(xù)存在，無明顯改善；（3）被動牽拉實(shí)驗(yàn)陽性，CT顯示眼外肌嵌頓于骨折處，或眼外肌與周圍脂肪向骨折區(qū)疝出明顯，或眼外肌扭曲，形態(tài)異常。（4）即使尚未發(fā)生明顯的眼球凹陷，但CT顯示眶壁骨折范圍超過眶壁面積的50%，或骨折面積>2㎝2或骨壁移位超過3MM。三：手術(shù)會影響容貌嗎，風(fēng)險大嗎？答： 對于一個熟練掌握眼眶手術(shù)的醫(yī)生來說；眶內(nèi)壁，外壁，內(nèi)下壁骨折都可以通過結(jié)膜入路手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)后，面部無手術(shù)瘢痕，所以不會影響容貌。即使眼瞼皮膚入路，由于采取與皮紋一致的切口，三個月后基本看不出手術(shù)瘢痕。所有手術(shù)都會有風(fēng)險，熟練眼眶醫(yī)生會將手術(shù)風(fēng)險降到最低。一般不會影響視力，甚至臨床上遇到很多眼眶骨折伴有視神經(jīng)挫傷的病人，術(shù)后視力改善，可能與手術(shù)后眼眶減壓有關(guān)。四：不手術(shù)有哪些后果？答：對于一些范圍較大的骨折，由于受傷初期，眼眶出血及組織腫脹，眼球不會出現(xiàn)凹陷，甚至受傷后較健康眼突出，醫(yī)生建議患者手術(shù)，患者不能理解，這類患者三個月血腫消退，脂肪萎縮或凹陷入骨折區(qū)，則會出現(xiàn)明顯眼球內(nèi)陷，由于雙眼不平衡，部分患者還會出現(xiàn)視疲勞癥狀。此時患者再次就診要求手術(shù)，此時由于組織粘連，脂肪嵌頓，手術(shù)很困難，出血多時間長，手術(shù)效果也受到影響，等于是耽誤了病情；對于青少年，受傷15天后，眼球運(yùn)動障礙再手術(shù)恢復(fù)也比較差。所以一般建議傷后7-14天手術(shù)較好。

今年6月份以來，許多媒體已稱，我國的近視眼發(fā)病率超過了日本，成為世界第一。近視眼，是人類適應(yīng)環(huán)境的產(chǎn)物，輕度近視不但無害，有時候還是個好事。但近視度不斷加深，不僅戴鏡累贅，還會造成一系列難以恢復(fù)的病變，甚至失明。因此，控制近視度增加應(yīng)該是每個眼科醫(yī)生義不容辭的職責(zé)。 通常，醫(yī)生總是讓近視眼戴鏡來控制近視度增加。但許多老人看到孩子戴眼鏡卻會積極反對。為什么醫(yī)生的主張和老人的主張會有這么大的差別呢？的確有些人戴鏡后近視度還會不斷加深，而更多的人不戴眼鏡，近視也會加深。這究竟是為什么呢？ 老人看到的只是少數(shù)現(xiàn)象，而醫(yī)生的主張是針對大部分近視眼患者。許多老人見多識廣，閱歷豐富，看到聽到的盡管都是個別現(xiàn)象，但的確觸目驚心。一個孩子，戴鏡不幾年，近視度已經(jīng)增加得難以接受。無論是鄰家好友的孩子，還是自家的嫡孫，在誰的身上都很痛苦。抱怨醫(yī)生的建議失誤，抱怨老師狠心，更抱怨兒女失職，讓他們的孫子掛上了一副厚重的眼鏡。這些事在鄰里之間、親朋好友之間，越穿越廣。自然，這些老人會堅(jiān)決拒絕孩子戴眼鏡。但不戴眼鏡又會怎樣？ 事實(shí)上，大部分近后的孩子戴鏡是有助于控制近視度增加的。近視眼的發(fā)生發(fā)展都可能經(jīng)歷一個從假近視到真近視的變化過程。假近視就像一個拉長了暫時不能縮回去的橡皮筋。沒有讓橡皮筋主動縮回去條件，它就會一直保持下去。這種狀態(tài)保持時間一長，就再也不能回復(fù)原來的長度了，比原來長一點(diǎn)的皮筋就好比真性近視。在出現(xiàn)假近視之后，有兩個辦法可以讓它消失，一是用藥，二是看遠(yuǎn)。用阿托品類的藥物松弛睫狀肌，就像讓著條被動放松。可以用，但不能常用，因?yàn)橛盟幒罂床磺褰?，還怕光，長期使用不僅會影響視力，還可能影響眼壓。主動看遠(yuǎn)應(yīng)該是最佳選擇。當(dāng)兒童的視力低于1.0時，只帶他多作戶外活動就可能重新回到1.0以上。但當(dāng)孩子視力低于0.6時，就可能有真性近視出現(xiàn)了。這時候遠(yuǎn)處的目標(biāo)就沒法看清。沒有清晰的注視環(huán)境，即使讓他們主動看遠(yuǎn)，也不能在遠(yuǎn)處聚焦。戴上眼鏡，視網(wǎng)膜上有了清晰的成像，才能看清楚遠(yuǎn)處的目標(biāo)，睫狀肌痙攣所造成的近視狀態(tài)（假近視）才有可能隨之消失。不戴眼鏡，這種疊加在原來近視基礎(chǔ)上的痙攣狀態(tài)就會一直保持下去，3個月后任何方法都不能讓他再放松。這部分假性近視又變成真性近視。其實(shí)，戴鏡之前的散瞳驗(yàn)光，也是一次治療。剔除假性近視之后，才能戴上一副真正有用的眼鏡。 我們知道，真性近視是不可逆的，就像孩子長高了不可能讓他再縮回去一樣。由假性到真性變化的發(fā)展途徑，幾乎存在于每個近視眼患者之中。所以，戴鏡矯正是控制近視度增加的最為有效的辦法。因?yàn)檫@一途徑已經(jīng)得到公認(rèn)，所以，幾乎所有的視光醫(yī)師都會建議孩子盡早戴一副合適的眼鏡，并定期檢查。 到現(xiàn)在還有些一知半解的“眼科醫(yī)生”給學(xué)生及家長說：“用時戴上，不用時可以摘掉”。這句話的確沒錯，近視眼看近，不戴眼鏡反而看得更清楚、更省力?？梢越忉尀椤安挥脮r”。近視眼看遠(yuǎn)時不清，戴鏡后視網(wǎng)膜上才會形成清晰的成像，看遠(yuǎn)正是用的時候。但這句話制造了一個認(rèn)知偏差，許多孩子只認(rèn)為上課的時候有用，下課后就沒用了。正好相反，下課后戴鏡看遠(yuǎn)才是控制近視發(fā)展的根本。隱性外斜視的孩子，也建議看近時戴上眼鏡，有助于控制外斜。在近視眼人群中隱性外斜占比例較大，所以眼鏡需要常戴，盡可能不要摘掉。 一個有效的方法應(yīng)該對所有的近視都有用。為什么有些孩子戴鏡后近視度數(shù)依然在漲？而且看上去比不戴眼鏡的人長得還要快，這又是為什么？多少年來，醫(yī)生也為之困惑。這也是醫(yī)生無法說服那些老人，讓孩子不能及時戴鏡的報憾。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年來才對此已有所認(rèn)識。原來，還有一種特殊情況，是隱性內(nèi)斜視在作怪。隱性內(nèi)斜視，大部分與遺傳有關(guān)；也有一部分是由于過度用眼引起的；多出現(xiàn)在遠(yuǎn)視眼當(dāng)中，隨著年齡增長形成近視后，還保留著原來的隱性內(nèi)斜視。這些隱性內(nèi)斜視，是近視眼快速發(fā)展的內(nèi)因，而長時間看書寫字近用眼是外因。有一個形象的比喻：隱內(nèi)斜就像屋檐下的一堆干柴，看書寫字時間一長就像劃了根火柴扔了上去，快速發(fā)展的近視就像房子著了火，撲滅之后，也不能恢復(fù)原樣。假近視需要3個月才能形成真近視，但隱性內(nèi)斜視的近視一夜之間就會形成不可恢復(fù)的真近視。這條途徑要比從假性近視到真性近視的途徑快得多。 怎樣才可以阻止這類近視的快速發(fā)展呢？既不能治愈隱斜視，也不讓孩子不看書。只有一個辦法，就是讓這兩個因素不要相撞。當(dāng)內(nèi)因與外因被隔開之后，這一途徑就可能被阻止。 用什么方法隔開這兩個因素呢？讓我們先來看看這兩個因素是怎么結(jié)合的。一般情況下，孩子越小，看書寫字的耐受時間越短。以初中生為例，存在隱斜視的孩子每天看書寫字的時間累計超過3小時就會出現(xiàn)雙眼聚散異常。隱內(nèi)斜的近視，在這個異常出現(xiàn)后，雙眼的感覺就會錯誤的支配眼球運(yùn)動。越錯開越使勁，越使勁越出現(xiàn)更多的錯開現(xiàn)象。不僅會加深近視，更可怕的是造成一過性高眼壓。高眼壓的長期沖擊，使視乳頭的杯狀凹陷加深、視野也可能隨之受損。這么說，解決看近時間就可能隔離這兩個因素了？既然3小時后才可能出現(xiàn)問題，那么就讓孩子少看近處。這當(dāng)然好，但初中生每天近用眼的時間絕不可能小于3小時。 還有一個辦法，就是減少調(diào)節(jié)。在近處用眼時，出現(xiàn)聚散異常的機(jī)會除了與近用眼時間有關(guān)外，還與調(diào)節(jié)的量有關(guān)。用一副遠(yuǎn)視鏡（正球鏡）就能減少調(diào)節(jié)。實(shí)踐證實(shí)，這種方法用于存在隱內(nèi)斜的近視，的確起到了顯著地效果。已經(jīng)使用10余年的學(xué)生漸變多焦鏡，正是用這一方法，讓學(xué)生隨時都可以用一副增加了+1.50Ds的近用光學(xué)區(qū)看近。但這一方法在使用多年后，有許多問題暴露了出來。如不規(guī)則散光增加，最佳矯正視力下降，孩子的立體視功能受影響等等。這些缺陷產(chǎn)生原因只有一個，就是在看遠(yuǎn)的時候，不能去掉那個看近的光學(xué)區(qū)。 為了避免這些問題，我們設(shè)計了一種閱讀附加鏡，在看近時給眼鏡上再加上半副眼鏡，只在近用眼時加上，平時摘掉。如圖： 在附加的半幅近用鏡上，除了正球鏡之外，還有一個底向朝下的三棱鏡，用以解決眼球下轉(zhuǎn)過的對近視度增加的促進(jìn)作用（文章已在《國際眼科》雜志上發(fā)表）。 當(dāng)然，近視眼的發(fā)生發(fā)展遠(yuǎn)不止這兩個途徑，還有不規(guī)則散光、周邊離焦、調(diào)節(jié)紊亂、屈光間質(zhì)混濁、形覺剝奪以及遺傳因素、環(huán)境因素、照明因素、營養(yǎng)因素、社會因素等等等等。每一種原因都可能是一條不同的途徑。如果能夠找到其主要問題所在，控制近視的發(fā)展還是有機(jī)會的。在眼鏡上作點(diǎn)文章就能收到良好的效果，主要得益于對近視眼的細(xì)分。相信，隨著人們對近視眼認(rèn)識的不斷深化，對不同情況采取不同措施，不同狀況戴不同眼鏡，近視眼一定能夠控制。

寒暑假中最常見的就是屈光不正或弱視的孩子，現(xiàn)就近視簡單說幾句1、首先，看近過多是目前造成近視患者多得主要原因。有研究統(tǒng)計表明歐美人群近視百分率約40%，而東亞人群遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于此，約50%，主要和東亞人群文化背景有關(guān)，學(xué)習(xí)任務(wù)比較重，看盡過多。因此對于近視患者，少看近，手機(jī)電視電腦盡量少看，做作業(yè)沒有辦法，那就寫40分鐘作業(yè)，帶上眼鏡往遠(yuǎn)處看5分鐘休息一下。2、其次，對散瞳驗(yàn)光提示存在近視的患者，醫(yī)生建議戴眼鏡就一定要戴眼鏡。戴眼鏡的指標(biāo)：裸眼視力低于0.8。戴眼鏡是近視治療第一位的方法。對于近視患者，看近很清楚，看遠(yuǎn)不清楚，只有當(dāng)患者戴眼鏡能看清楚遠(yuǎn)時，才能達(dá)到眼鏡的治療作用，才能使眼部的睫狀肌松弛，延緩近視發(fā)展。從我本人觀點(diǎn)看，建議患者眼鏡一直戴，除睡覺不戴以外，其他都戴。3、再次，還可以給孩子點(diǎn)一些延緩近視的眼藥水，如：復(fù)方消旋山莨菪堿眼液，復(fù)方尿維氨眼液，近視樂眼液等。4、最后，對于戴眼鏡的孩子每半年都要在正規(guī)醫(yī)院復(fù)查。因?yàn)榻暥葦?shù)隨著年齡增長，要及時更換眼鏡，指標(biāo)為戴鏡視力低于0.8，或戴眼鏡時間長有不適感，就需重新散瞳驗(yàn)光。