普通內(nèi)科

阿司匹林是什么？ 　　阿司匹林（Aspirin）也叫乙酰水楊酸，是一種歷史悠久的解熱鎮(zhèn)痛藥，誕生于1899年3月6日。用于治感冒、發(fā)熱、頭痛、牙痛、關(guān)節(jié)痛、風濕病，還能抑制血小板聚集，用于預(yù)防和治療缺血性心臟病、心絞痛、心肺梗塞、腦血栓形成，也可提高植物的出芽率，應(yīng)用于血管形成術(shù)及旁路移植術(shù)也有效。近期甚至還發(fā)現(xiàn)它對腫瘤有抑制預(yù)防作用。阿司匹林是一種神奇的藥，似乎是一種萬能的藥物。 　　 　 為預(yù)防各種缺血性心腦血管病的發(fā)生，臨床上有許多中老年人都需要長期服用阿司匹林（ASA）。目前，公認低劑量阿司匹林（ASA）（75~325 mg/d）具有抗血小板聚集作用，能起到預(yù)防各種缺血性心腦血管病的作用。但隨著低劑量ASA在臨床上的廣泛應(yīng)用，且多為長期服用，甚至終生應(yīng)用，ASA不良反應(yīng)亦較常見，長期服用阿司匹林應(yīng)引起人們的重視。 阿司匹林的危害 1、對胃腸道粘膜的損害值得關(guān)注。 ASA對胃腸道粘膜產(chǎn)生損害的機制主要有局部作用和系統(tǒng)作用兩方面。一局部損害。二系統(tǒng)作用，最容易導(dǎo)致胃的消化性潰瘍，發(fā)生出血、穿孔；同時低劑量ASA長期應(yīng)用也可致食管、小腸、結(jié)直腸的損傷，發(fā)生潰瘍、出血、腸腔狹窄和穿孔。出血癥狀包括：嘔出鮮紅血（上消化道出血）、嘔血呈暗紅色（上消化道出血減緩或停止）以及黑便（腸道出血）等。出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)立即就醫(yī)。 2、長期服用阿司匹林還可引起皮下出血。 患者表現(xiàn)為皮膚青紫或有出血點，甚至牙齦出血或鼻出血，老年女性尤為常見。由于阿司匹林具有抗凝血作用，會使手術(shù)出血風險加大。這些應(yīng)引起廣泛的重視。 3、長期服用阿司匹林還能引起中毒 患者可能出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力和視力減退等癥狀。 4、孕婦不宜服用阿司匹林。 在懷孕３個月內(nèi)服用阿司匹林，可致胎兒發(fā)育異常，之后長期服用，可致分娩延期，并有出血的危險，故分娩前２～３周應(yīng)禁用。 服用阿司匹林（ASA）應(yīng)該注意的問題 1、服用適宜的劑量，選擇正確的服藥時間。 經(jīng)大量資料的綜合分析認為，預(yù)防應(yīng)用ASA的劑量，每日50~100 mg（大多推薦每日75 mg）長期服用最為適宜。這樣既可達到最佳的預(yù)防作用，又可使藥物的毒性反應(yīng)減到最少。 阿司匹林應(yīng)該早晨還是晚上服用？ 關(guān)于這個問題目前沒有定論有爭議，有到底是晚上還是早晨服藥各執(zhí)一詞。有人根據(jù)夜里2時到上午10時之間血小板更活躍，也是心血管病高發(fā)時段，認為晚上吃阿司匹林更有效。也有研究發(fā)現(xiàn)，早晨服用夜間血中前列環(huán)素水平更高對預(yù)防夜間心血管病發(fā)作更有效，提出應(yīng)早晨服藥。 其實，在那個時間段服藥并不重要，只要長期堅持服用阿司匹林就能獲得持續(xù)的血小板抑制效果。 從藥效來講目前專家們的共識是，長期服用阿司匹林的作用是持續(xù)性的，早晚沒有多大區(qū)別，關(guān)鍵是堅持。 2、避免與其他抗血栓藥或致消化性潰瘍藥合用。 阿司匹林還會與布洛芬和萘普生等非甾體抗炎藥（NSAIDS）、華法林等血液稀釋藥物以及氯吡格雷（波立維）或噻氯匹定（抵克立得）等抗血小板藥物發(fā)生相互作用，應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑服藥。 3、老年人胃粘膜對損害因素的適應(yīng)能力減退更易引起胃粘膜損傷。 4、為預(yù)防ASA所致胃腸出血的并發(fā)癥，可同時服用預(yù)防胃粘膜損傷的藥物，采取預(yù)防性抑酸藥物治療和胃粘膜保護劑合用。 5、選用合適的ASA劑型。 目前在臨床上對長期服用低劑量ASA預(yù)防缺血性心腦血管病，均應(yīng)用腸溶衣型或緩釋型ASA，這樣可減低對胃粘膜的局部直接損傷作用。 6、重視服藥者的病史。 目前一致認為，過去有消化道潰瘍或出血史者，應(yīng)慎用和禁用。 7、服藥前和服藥期間進行檢查。 在用藥前最好先查血，如紅細胞、血小板、出凝血時間，期間如患者有上腹不適，應(yīng)及時檢查，或停藥。 8、做過支架的患者該如何服用阿司匹林？ 在臨床上經(jīng)常遇到因冠心病做過支架的患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物12個月后，停了阿司匹林服用氯吡格雷。這是不正確的。 目前研究證實，氯吡格雷不能替代阿司匹林用于二級預(yù)防。正確的做法是，服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物12個月后，停氯吡格雷，單服阿司匹林。如果患者不能耐受阿司匹林或者阿司匹林過敏，可以用氯吡格雷替代阿司匹林。 對阿司匹林的服用存在的不當，你有嗎？ 　　很多人是通過“自診”服用阿司匹林的，《美國心臟病學會雜志》刊登一項涉及6.8萬名患者的新研究發(fā)現(xiàn)超過1/10的患者服用阿司匹林不當。 1．服用阿司匹林，你是否經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的風險評估？ 如果未經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的評估，不可經(jīng)常服用阿司匹林。心臟病或卒中風險取決于已知和未知的多種因素。如果醫(yī)生對患者心臟病和卒中風險評估不準，用阿司匹林預(yù)防心臟病和卒中就不一定恰當。當然如果停用，也不能隨意停用，也需經(jīng)過專業(yè)評估。 2．服用阿司匹林病史，你隱瞞了嗎？ 當你因其它疾病就診時，你應(yīng)該向醫(yī)生說明。因為它與其它藥物有相互作用，更常見的是如果這段時間要接受其它手術(shù)，你應(yīng)該知道手術(shù)的額外風險。由于阿司匹林具有抗凝血作用，會使手術(shù)出血風險加大。平診手術(shù)，醫(yī)生會建議患者在手術(shù)、檢查或拔牙前至少5天停止服用阿司匹林。如果急診手術(shù)，則需再次評估手術(shù)必要時。 3．阿司匹林并非靈丹妙藥。 阿司匹林與青霉素、安定一起被認為是醫(yī)藥史上三大經(jīng)典杰作。阿司匹林在疾病健康的領(lǐng)域作用很大，包括退熱、解痛、抗癌，因此有時其作用會被夸大。但阿司匹林并非靈丹妙藥，并非萬能藥物。在心臟病和卒中預(yù)防方面，保持健康的生活方式比服用阿司匹林更重要，而不是單純服用阿司匹林后就可以高枕無憂了，免于心腦血管病了。也有人將它當作降脂藥物使用，誤為他汀類。 4、阿司匹林是床頭救命三寶之一？真有這么神奇嗎？ 網(wǎng)上傳言阿司匹林是床頭救命三寶之一，所有懷疑心臟病發(fā)作的人都需要立即服用阿司匹林救命。真有這么神奇嗎？心肌梗死發(fā)作時，阿司匹林可快速抑制血小板聚集，對延緩疾病發(fā)展有一定作用。對心肌梗死急救時，服用阿司匹林可使死亡率下降20～30%。歐洲的胸痛指南中建議，懷疑心肌梗死患者患者應(yīng)立即呼叫急救，同時服用阿司匹林。但非專業(yè)人士對心臟病缺乏鑒別知識，消化道疾病或主動脈夾層情況服用阿司匹林反而有害，建議懷疑心臟病發(fā)作時首先呼叫急救，在急救專業(yè)人員指導(dǎo)下用藥。急救時，劑量不能太小應(yīng)達到300毫克，應(yīng)嚼碎服用，吸收迅速盡快發(fā)揮藥效。 5、與其它藥物合用，要慎重。 與其它藥同用時會增加額外的風險：①阿司匹林與維生素Ｂ１同服，會增加患者的胃腸道反應(yīng)；②阿司匹林與抗凝藥中的雙香豆素合用，易致患者出血；③與降糖藥Ｄ８６０同用，易致患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)；④與腎上腺皮質(zhì)激素合用，易誘發(fā)潰瘍；⑤與甲氨蝶呤同用，可增強其毒性；⑥與利尿劑同用，容易造成患者水楊酸中毒。

1.什么是華法林（warfarin）？ 華法林是一種口服抗凝藥物，它能抑制維生素K依賴的凝血因子合成，改變血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成，限制已有血栓的進一步擴大和延展。 2.為什么要服用華法林以及療程？ 華法林被廣泛用于人工瓣膜置換術(shù)后、房顫、深靜脈血栓、肺栓塞等血栓高危疾病的長期抗凝治療和預(yù)防。機械瓣置換術(shù)后患者需要終身抗凝，生物瓣置換或單獨置入成形環(huán)的患者需要抗凝3~6個月；房顫患者長期口服華法林，可降低房顫患者腦卒中發(fā)生率；深靜脈血栓形成和肺栓塞患者應(yīng)用華法林可抑制新的血栓形成，急性期過后仍需維持應(yīng)用一段時間，減少血栓的復(fù)發(fā)。 3. 如何服用華法林？ 每天服用一次，最好在下午或晚上同一時間服藥，飯前飯后均可，不可漏服；您應(yīng)該按醫(yī)生或藥師建議的劑量來服用，不能隨便停藥或進行劑量調(diào)整；忘記服藥之后4小時內(nèi)請當時補上，超過4小時請勿補服，第2天繼續(xù)正常用藥，不能因為忘記服藥而在第2天加倍用藥。為了方便監(jiān)測，每次檢測INR、調(diào)整華法林劑量、增減藥物時，請在華法林抗凝記錄表中進行記錄，就診時請攜帶抗凝記錄表。 4. 服用華法林為何需要抽血以及何時抽血？ 服用華法林的患者，需要定期抽血檢查凝血指標，即凝血酶原時間國際標準化比值（INR）。INR值受多種因素影響，容易波動，如果您的INR值太低，說明抗凝不達標，有形成血栓的危險；而INR過高，說明抗凝過度，有發(fā)生出血的風險，因此需要規(guī)律監(jiān)測INR值，從而保證您應(yīng)用華法林的安全性和有效性。 您可在當?shù)蒯t(yī)院抽血檢查INR值，無需空腹；初期應(yīng)用華法林一般根據(jù)醫(yī)生或藥師的建議決定查血的頻率，不建議自行調(diào)量；INR值連續(xù)穩(wěn)定在目標范圍后可延長查血間隔，建議最長間隔時間不要超過1個月；在您長期服用華法林的過程中，若有加用其他藥物、新發(fā)疾病、華法林劑量調(diào)整的情況需要增加查血頻率，有出血或栓塞征象時需要及時到醫(yī)院復(fù)查INR值。 5. 什么因素可以影響華法林化驗結(jié)果以及如何處理？ 食物： 當您口服華法林時，應(yīng)盡量保持飲食結(jié)構(gòu)的平衡，不要盲目地改變食物結(jié)構(gòu)、添加營養(yǎng)品，并定期監(jiān)測INR值。含有大量維生素K的食物（綠色蔬菜、動物肝臟、豆油等）會降低華法林的療效，某些食物如芒果、葡萄柚、大蒜、生姜等可增強華法林療效，如果偶爾大量食用這些食物，可能會導(dǎo)致您的INR值波動，應(yīng)注意均衡食用，不要刻意的偏食或禁食某種食物。 藥物： 很多藥物對華法林的療效有增強/減弱作用，如果您有身體不適，盡量避免自行用藥。到醫(yī)院就診時告訴醫(yī)生您正在服用華法林，如有加用或停用其他藥物時，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下注意密切監(jiān)測INR值，必要時調(diào)整華法林的用量。常見增強華法林藥效的藥物有甲硝唑、氟康唑、左氧氟沙星、胺碘酮、辛伐他汀、對乙酰氨基酚、西酞普蘭、奧美拉唑等；常見減弱華法林藥效的藥物有利巴韋林、卡馬西平、波生坦、替米沙坦等。 中成藥： 中成藥和中草藥有可能影響華法林的藥效。例如丹參、當歸、枸杞可能會增強華法林的藥效，人參制品可能會降低華法林的藥效。如果必須服用中藥，也要讓開中藥的醫(yī)生了解您在服用華法林。開始服用后應(yīng)縮短監(jiān)測INR的時間（開始服用后3~5天），以便了解是否發(fā)生藥物相互作用，必要時調(diào)整華法林用量。 疾病/身體情況的影響： 某些疾病和身體情況的變化對華法林的抗凝效果有一定影響。如長期腹瀉或嘔吐、甲狀腺功能亢進、長期發(fā)熱、肝功能受損、充血性心衰可增強華法林藥效，甲狀腺功能減退可減弱華法林藥效。吸煙與飲酒會加快華法林的代謝，患者應(yīng)盡量戒煙并避免酗酒。 6．學會簡單的調(diào)整華法林劑量 請在醫(yī)生和藥師的協(xié)助下調(diào)整華法林劑量。INR在目標范圍內(nèi)不需要調(diào)整劑量；INR連續(xù)測得結(jié)果在目標范圍之外再開始調(diào)劑量，一次升高或降低不必急于改變劑量，而應(yīng)尋找INR波動原因；調(diào)整劑量時，一般情況下每次增減劑量1/4片，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測；INR異常升高和出血密切相關(guān)，INR＞3時應(yīng)停用華法林，并到醫(yī)院由醫(yī)生進行處理。 7．華法林的不良反應(yīng)有哪些？ 華法林常見的并發(fā)癥是出血。輕微出血癥狀有牙齦出血、鼻出血、月經(jīng)出血量多、皮膚出現(xiàn)瘀斑等，可根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整華法林劑量；嚴重出血癥狀有血尿、血便、咯血、嘔血、顱內(nèi)出血等，應(yīng)立即停用華法林，并立即到醫(yī)院就診。應(yīng)用華法林后，若月經(jīng)量明顯增多，可將華法林劑量減少1/4片或更多，經(jīng)期結(jié)束后再恢復(fù)至原來的劑量。 8．服用華法林需要注意什么？ 口服抗凝治療不影響您的正常生活習慣，您可以進行適當?shù)倪\動，如散步、游泳等。應(yīng)注意安全，避免參加易受傷的活動或運動。服用華法林期間需要拔牙、做胃鏡檢查、接受外科手術(shù)等，您應(yīng)該跟經(jīng)治醫(yī)生說明您正在服用華法林，按照醫(yī)生的醫(yī)囑決定是否停藥或者是否需要應(yīng)用其他藥物替代。 不同廠家因制劑工藝不同，華法林溶出度也會有差異，所以盡量服用同一廠家的藥品，并在購買時予以注意；如果更改藥物廠家，也要多監(jiān)測INR值。

支架術(shù)后需要長期服用阿司匹林和氯吡咯雷預(yù)防支架血栓，其最常見的副作用就是出血。有的患者在沒有明顯外傷磕碰的情況下皮膚出血出血點或者瘀斑，就會比較擔心發(fā)生大出血，甚至自行停用抗血小板藥物。在臨床上也會遇到患者自行停用阿司匹林和氯吡咯雷而發(fā)生支架血栓和心肌梗死的病例。 如果出血點較少而且局限，短時間內(nèi)可以自行消退的，可以先觀察，不予特殊處理。如果范圍較大，長時間不退甚至出現(xiàn)大片瘀斑，建議要及時去醫(yī)院就診。另外，還要注意觀察有無牙齦出血、黑便、血尿等內(nèi)出血的情況。但無論何種情況，都不要擅自停藥，必須咨詢心內(nèi)科醫(yī)生。近期拔牙、活檢、內(nèi)鏡檢查或者外科手術(shù)的患者也要聽從醫(yī)生的建議，不能自行停藥。盡量把手術(shù)等操作安排在術(shù)后6-12個月以后進行，這時停藥，支架內(nèi)血栓的風險相對低一些。 關(guān)于術(shù)后復(fù)查：支架術(shù)后定期復(fù)查血糖、血壓和血脂是必須的，要保證這些指標達到標準。老年患者常常合并其他系統(tǒng)的疾病，需要服用很多藥物，合并用藥可能產(chǎn)生相互影響，需要監(jiān)測藥物的副作用，比如他汀類藥物引起的肌痛、肌酶和肝酶的升高；氯吡咯雷引起的白細胞降低等。換過心肌梗死或心功能不全的患者需要定期復(fù)查心臟彩超評價心功能以及心臟結(jié)構(gòu)有無變化。若心絞痛癥狀復(fù)發(fā)則需要復(fù)查冠脈造影，評價是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄或其他血管病變進展等。 本文系崔利軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載