關于抑郁癥
作者:CharlesNemeroff博士(邁阿密大學精神與行為科學系主任) 關于抑郁癥 與其他疾病一樣,抑郁癥是一組綜合征,或者說是一組癥狀的集合。抑郁癥非常常見,大約11%的男性和21%的女性在一生中的某個時刻會罹患抑郁癥。 根據(jù)DSM-5,診斷抑郁癥需要滿足九個標準中的至少五個,比如睡眠紊亂,表現(xiàn)為難以入睡、難以維持睡眠、早醒等,但也有一小部分患者表現(xiàn)為睡眠過多。一些患者的食欲會有非常明顯的下降,大部分患者體重下降,但也有少數(shù)患者體重增加。其他癥狀包括難以集中注意力、難以思考、難以做決定等。 很顯然,我們最擔心的抑郁癥狀是自殺。自殺是全美排名第十位的死因;關鍵在于,前十位中只有自殺呈上升趨勢,其他諸如卒中、癌癥、心臟病等都在下降。然而,自殺只是抑郁的其中一個問題,抑郁癥是一種很糟糕的綜合征,它的關鍵在于無法體驗到快樂。你可以想想你人生中最難熬的一段時間,比如失去摯愛、失業(yè)、關系破裂等;如果罹患抑郁癥,你成天都會有那種感覺,而且你不知道為什么會這樣。 抑郁癥患者常會有這種無助感和無望感,自殺觀念也會隨之而來。 單純振作遠遠不夠 首先,一個非常重要的事實是,抑郁是一種全身性疾病,影響整個身體。罹患抑郁猶如硬幣的兩面,抑郁是其中一面,另一面是你同時非常容易罹患其他軀體疾病,包括糖尿病、心臟病、特定種類的癌癥、卒中等。抑郁是一種致死性疾病,不僅僅是通過自殺,還會通過疾病的生物學進程殺死你,縮短你的預期壽命。 總之,抑郁相關的生物學改變不僅發(fā)生在大腦,也發(fā)生在整個身體內(nèi)。 很多人認為,抑郁癥完全是腦子出了問題,「振作」一下就好了。退一萬步講,就算抑郁癥只發(fā)生在腦子里,你也不能單純靠振作戰(zhàn)勝它。一般情況下,我們總不能跟一名癲癇患者說:「你知道吧,你要做的就是別再犯癲癇了?!惯@可能嗎? 有人會對重度抑郁患者說:「你需要鍛煉?!故聦嵣希绻阋呀?jīng)抑郁到一定程度,漢密爾頓抑郁量表35分,成天睡不著覺,無法集中注意力,感覺什么都不對勁,你還打算出去跑步抗抑郁嗎?通過自身努力戰(zhàn)勝抑郁癥,這只在一定限度內(nèi)成立,否則毫無意義。 抑郁癥與軀體疾病 如上所述,抑郁可通過多種方式升高患者的死亡風險;但至少在精神科,我們所關注的主要還是自殺,其他問題討論得很少。多年來,我一直致力于研究為什么抑郁患者更容易罹患心臟病、心肌梗死及卒中,并花了將近20年的時間與美國心臟協(xié)會(AHA)斡旋,才讓他們心甘情愿地在官方網(wǎng)站上將抑郁列為心臟病的高危因素。 我真希望把當時的談話記錄下來。當時的AHA主席(我就不說是誰了)跟我說:「跟你講,我們之所以不把抑郁列為危險因素,是因為你還沒能證明,如果你有效治療抑郁,你就可以真的降低心臟病風險?!刮腋f:「你等等吧,你的網(wǎng)站上把遺傳高危因素都列進去了,關鍵是也沒有證據(jù)顯示你能改變這些遺傳因素,然后降低風險?!谷缓??就沒有然后了。 還好,在我卸任美國精神科醫(yī)師協(xié)會主席很久之后,我們終于成功地讓他們把抑郁列進去了。然而,精神科疾病也是生物性的疾病,影響大腦外加身體的其他部分,大家對于這個觀念的認識仍然有所偏差。 事實上,抑郁患者的大腦和身體內(nèi)無疑發(fā)生著某些異常的進程。很多年前,在你(指主持人)還在上小學的時候,我們就發(fā)表了一項研究:沒有用藥的抑郁患者存在易凝血體質,血小板凝集級聯(lián)反應有很基礎的問題,累及其中很多步驟,不僅是血小板初始激活階段,也包括最終的血栓形成。相比于非抑郁患者,抑郁患者形成血栓的風險要高得多。 抑郁癥與炎癥 凝血只是一方面,抑郁患者的氧化應激也有大概五六種異常。目前大家關注的一個事實是,抑郁患者相當一部分炎性因子的水平顯著升高,而炎癥反應也參與了上述所有疾病的進程,包括糖尿病、卒中和心臟病。 很多meta分析都發(fā)現(xiàn)了這一點,不是所有的炎性因子水平都升高,但C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)等其中相當一部分都是顯著升高的。AHA給CRP設置了一個臨界值,高于這個值即為心肌梗死的高危因素,而很多抑郁患者都達到甚至高于這個水平。 現(xiàn)在市面上有很多所謂的「抗炎食物」或「抗炎食譜」之類。事實上,從進化角度出發(fā),炎癥反應是非常重要的適應手段,可以有效對抗細菌及病毒入侵者,甚至對抗某些癌癥。然而我們也知道有很多種炎性疾病,如肉芽腫、干燥綜合征、類風濕關節(jié)炎、狼瘡等,這些疾病的實質都是炎癥反應。此外,阿爾茨海默?。ˋD)、卒中、心臟病、某些種類的癌癥也伴隨著炎癥反應的升高。 你的患者中有三分之一這次只看過你這一個大夫??紤]到這些患者面臨著較高的心臟病及卒中風險,你其實應該去查一下他/她的炎性因子。就我個人而言,我會給所有的患者查CRP。如果你這么做了,你會很驚訝地發(fā)現(xiàn),有多少患者已經(jīng)處于風險中,而你卻渾然不知。 就治療而言,在精神科,我們一般認為單藥治療是值得提倡的。然而STAR*D的結果一出,我們發(fā)現(xiàn)只有28%的抑郁患者能從西酞普蘭單藥治療中獲得治愈,這個比例著實不高。如果你去腫瘤科看看,你就會發(fā)現(xiàn)沒人用的是單藥治療,大家都在用三藥聯(lián)合的化療、放療之類。大腦是如此復雜的一個器官,而抑郁可以影響大腦的方方面面,包括不同的腦區(qū)、神經(jīng)回路、遞質系統(tǒng)等等,一種抗抑郁藥真的夠用嗎? 不遠的將來,我們可能會去常規(guī)評估抑郁患者的炎性因子水平,而某種抗炎治療也可能進入抗抑郁治療方案。我們也能更好地了解,心理治療能否影響炎癥進程。事實上,認知行為治療(CBT)降低炎性標記物水平或許并非天方夜譚。這些都值得進一步去探討。 信源:David Carreo,Jessica A.Gold.Depression:A Killing Disease.Psychiatric Times.Apr 30,2018 轉自:https://mp.weixin.qq.com/s/l7s6oMAk-P4PAVobkqwFvw
蘇宗榮 聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院(常州院區(qū)) 精神科