原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥

原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥（primary hyperparathyroidism） 簡稱甲旁亢，是由于PTH分泌過多，引起腎臟對鈣過多再吸收﹑尿磷排泄增加﹑1,25(OH)2D合成增加以及骨吸收增加等一系列骨鈣代謝失常性疾病。根據(jù)患者有無家族史、有無合并其他的內(nèi)分泌腫瘤、以及合并不同內(nèi)分泌腫瘤的類型，甲旁亢又可分為散發(fā)性甲旁亢和遺傳性甲旁亢，遺傳性甲旁亢包括Ⅰ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(MEN1)、ⅡA型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(MEN2A)、孤立性家族性甲旁亢。
臨床表現(xiàn)
（一）高鈣血癥的表現(xiàn)：血鈣增高所致的癥狀往往影響多個系統(tǒng)。
1、精神神經(jīng)表現(xiàn)：常有頭昏﹑失眠﹑軟弱﹑淡漠﹑消沉、煩躁、過度敏感、多疑多慮，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，或劇烈的頭痛，偶有精神興奮為主的表現(xiàn)如幻覺、燥狂。當血鈣大于3.75mmol/L時可出現(xiàn)代謝性昏迷，部分患者可先出現(xiàn)精神錯亂﹑譫妄繼之出現(xiàn)昏迷，甚至可導(dǎo)致突然死亡。
2、消化道表現(xiàn)：當血清鈣大于3mmol/L時，由于消化道平滑肌張力下降，胃腸蠕動減弱導(dǎo)致食欲不振﹑惡心﹑嘔吐﹑便秘﹑腹脹﹑腹痛等，這些癥狀部分可能是由于高鈣血癥刺激胃粘摸G細胞增加胃泌素的分泌導(dǎo)致消化性潰瘍所致或并發(fā)急性胰腺炎所致。
3、心血管表現(xiàn)：高鈣血癥時常有心動過緩，也可發(fā)生心動過速和期前收縮，典型的心電圖改變?yōu)?/span>Q-T間期縮短；也可有低血壓。
4、運動系統(tǒng)表現(xiàn)：可有易疲勞、四肢肌肉軟弱、全身疼痛﹑關(guān)節(jié)疼痛及肌肉疼痛，主要）．為近端肌無力，肌無力往往伴有肌痛，運動后加重，休息后也很難恢復(fù)，嚴重者有肌萎縮甚至全身衰竭，腱反射多正常。肌電圖表現(xiàn)為運動單位時限下降，幅度降低，多相電位增高，而運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和末端感覺電位多正常。這些表現(xiàn)可能與廣泛軟組織鈣化有關(guān)。
5、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：高鈣血癥可抑制ADH對遠端腎小管水重吸收的作用，因此嚴重高鈣血癥時，可出現(xiàn)多尿，尤其夜尿增多和多飲，甚至尿崩癥；另外，由于PTH抑制腎小管對磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易產(chǎn)生腎結(jié)石或腎鈣化、易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染及發(fā)生腎功能不全。
（二）骨骼病變：主要表現(xiàn)為廣泛的骨關(guān)節(jié)疼痛，多由下肢和腰部開始，逐漸發(fā)展至全身，嚴重者活動受限、翻身困難、臥床不起，易發(fā)生病理性骨折和骨畸形，如胸廓塌陷、駝背和身材變矮等。但近五十年來，原發(fā)性甲旁亢性骨病的發(fā)生率有逐漸下降的趨勢，而且病變的程度也有越來越輕的趨勢。
（三）甲旁亢性腎臟病變：長期高鈣血癥可影響腎小管的濃縮功能，尿鈣、尿磷排泄量增多，出現(xiàn)多尿、多飲，其次還引起：1、多發(fā)性腎臟或輸尿管結(jié)石： 2、腎鈣化： 3、腎功能減退：
（四）其它病變：1、軟組織鈣化：肌腱、軟骨等處異位鈣化，導(dǎo)致非特異性關(guān)節(jié)疼痛。2、皮膚鈣鹽沉積：可以起皮膚瘙癢。3、高血壓：發(fā)生率可達50%，可能與腎功能減退有關(guān)，但治愈甲旁亢不能完全緩解高血壓。4、貧血：重癥患者可出現(xiàn)貧血，為骨髓組織纖維化所致。5、膽石癥：高鈣血癥可致膽囊和膽總管石灰石性膽汁，引起梗阻性黃疸。
四、實驗室檢查
（一）血鈣升高：正常成人血清鈣濃度值為2.10～2.63mmol/L。血清白蛋白濃度的變化可以改變總血清鈣值，血清白蛋白每增(減)10g/L，將使總血清鈣增（減）約0.2mmol/L。測定空腹坐位或臥位血能較準確地反映總鈣濃度。血清鈣在2.65mmol/L以上，則屬偏高；如超過2.75mmol/L，可以確定為高鈣血癥。
（二）血iPTH升高：
（三）尿鈣：尿鈣的排泄量間接反映血鈣、PTH和1,25(OH)2D的水平。正常人每天鈣攝入量為1000mg時，24小時尿鈣排泄量上限為每公斤體重0.1mmol；若低鈣(400mg/天)和低鈉(100mmol/天)飲食，24小時尿鈣上限為5mmol。
（四）血磷與腎功能測定：正常成人空腹血磷0.87～1.45mmol/L，>1.45mmol/L為高血磷，<0.87mmol/L為低血磷。甲旁亢患者一般存在低磷血癥，但由于血磷還受其它因素如飲食和腎功能的影響，其對高鈣血癥的診斷價值遠不如血鈣本身。
（五）骨轉(zhuǎn)換生化測定：原發(fā)性甲旁亢患者骨吸收和骨形成速度均加速，處于高轉(zhuǎn)換狀態(tài)，因此反映骨吸收指標血清（漿）TRAP、尿HOP，尿（血）NTX、ICTP、crosslap，尿NTX與iPTH及甲旁亢的癥狀平行；反映骨形成指標血OC、ALP（B-ALP）、PICP均有不同程度的升高。但在惡性腫瘤相關(guān)性高鈣血癥患者中，由于其骨組織存在獨特的特征，即骨吸收與骨形成脫偶聯(lián)，骨吸收的增加不伴隨骨形成的增加，因此，此類患者骨吸收指標是高的，而骨形成指標是低的，這一特點有助益于與高PTH分泌高鈣血癥患者的鑒別。
五、影像學(xué)檢查
（一）X線檢查：
患者甲旁亢的程度與骨質(zhì)疏松的程度呈正相關(guān)，不同程度的骨質(zhì)疏松在X線平片上表現(xiàn)為：骨膜下骨吸收﹑骨小梁的減少﹑骨皮質(zhì)變薄，嚴重者有骨囊腫形成﹑病理性骨折或骨骼畸形。
（二）頸部及縱隔CT：甲狀旁腺CT檢查，多在甲旁亢診斷明確的基礎(chǔ)上用于定位和定性，常規(guī)CT對甲狀旁腺定位的意義不大。因此，針對甲狀旁腺腺瘤和增生，多采用薄層及增強CT掃描，以利于小病灶的顯示。
（三）核磁共振成像(MRI)：常規(guī)MRI檢查一般不能顯示正常甲狀旁腺。
（四）頸部超聲檢查：高分辨力的實時超聲儀也很難顯示正常甲狀旁腺。但由于超聲的無創(chuàng)性，操作時間短和可重復(fù)性，加上高頻高分辨力實時超聲電子掃描儀和多普勒彩色血流顯示(CDFI)的臨床應(yīng)用，對甲狀旁腺病變的定性和定位仍具有重要的意義。
另外超聲引導(dǎo)細針活檢有助于甲狀旁腺疾病的組織學(xué)診斷；超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺注射酒精硬化治療甲狀旁腺腺瘤也已取得滿意的療效，可望替代部分手術(shù)療法。
（五）放射性同位素檢查：甲狀旁腺顯像有助于甲狀旁腺腺瘤術(shù)前定位及術(shù)后隨訪觀察，能顯示直徑25px以上的病變。尤其對有頸部手術(shù)史者，甲狀旁腺顯像不受頸部瘢痕和纖維化的影響，有利于術(shù)前確定甲狀旁腺腺瘤的位置和數(shù)量。
（六）骨礦物質(zhì)密度測定：原發(fā)性甲旁亢患者的骨質(zhì)丟失以皮質(zhì)骨為主Kosowicz等人認為，皮質(zhì)骨的骨礦量低于網(wǎng)狀骨的20%，是甲旁亢骨質(zhì)疏松的獨特表現(xiàn)，可用于本病骨質(zhì)疏松與其它原因所致骨質(zhì)疏松的鑒別。