東方網(wǎng) 嘉賓訪談 《 三叉神經(jīng)痛的診斷與治療》

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訪談主題：談?wù)?a style="color:#4ba2ed;text-decoration:underline;" >三叉神經(jīng)痛的診斷與治療

嘉賓：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科張煜

嘉賓介紹：醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。1997年在美Michigan大學(xué)醫(yī)學(xué)中心學(xué)習(xí)接受神經(jīng)外科專業(yè)培訓(xùn)?，F(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師。參與腦腫瘤機(jī)制的基礎(chǔ)研究，多篇研究論文在神經(jīng)外科權(quán)威雜志上發(fā)表。二十多年來(lái)從事神經(jīng)外科臨床工作，對(duì)各種類型三叉神經(jīng)痛有深入研究，擅長(zhǎng)難治性三叉神經(jīng)痛的微創(chuàng)手術(shù)治療。對(duì)神經(jīng)外科各種腫瘤、血管性病變、顱腦外傷，尤其各種后顱窩腫瘤包括腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤的診斷治療具有豐富經(jīng)驗(yàn)。

門診時(shí)間：

周一上午、周四下午，中山本部8樓專家門診

訪談提綱：

什么是三叉神經(jīng)痛？

三叉神經(jīng)痛是發(fā)生在一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)的一種非常強(qiáng)烈的疼痛。疼痛陣發(fā)性發(fā)作，而且異常劇烈。研究發(fā)現(xiàn)這種疼痛的嚴(yán)重程度甚至超過(guò)分娩的疼痛，是人類最痛的疾病之一，所以有“天下第一痛”的名稱。

什么樣的人容易得三叉神經(jīng)痛？

三叉神經(jīng)痛好發(fā)于中老年人，又以女性居多。

什么情況下會(huì)發(fā)生疼痛發(fā)作？

三叉神經(jīng)痛的發(fā)作，通常出現(xiàn)在日常面部活動(dòng)的時(shí)候，比如洗臉、刷牙、吃飯、說(shuō)話，甚至被冷風(fēng)吹到面部都會(huì)誘發(fā)強(qiáng)烈的發(fā)作。這些病人臉上的一些部位如口唇、鼻旁、下巴、眼周等不能觸碰，一摸就會(huì)引起疼痛發(fā)作，我們稱這些地方叫“扳機(jī)點(diǎn)”。為了避免疼痛發(fā)作，患者盡量避免碰到這些地方，常常不敢洗臉，不剃胡須。

這個(gè)病容易治療嗎，對(duì)病人有什么影響？

得了這個(gè)病，患者生活質(zhì)量會(huì)受到極大影響。而且這個(gè)病不易治好，常有復(fù)發(fā)。病程長(zhǎng)的可以達(dá)數(shù)十年，患者往往痛苦不堪。經(jīng)年累月的疼痛折磨，身心疲憊，相當(dāng)部分病人會(huì)出現(xiàn)心理問(wèn)題，痛不欲生，有些甚至出現(xiàn)自殺傾向。

曾經(jīng)有一位老年患者，因三叉神經(jīng)痛多年痛苦不堪，堅(jiān)決要求手術(shù)治療。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)老人有嚴(yán)重手術(shù)禁忌癥不能手術(shù)。但是她懇求醫(yī)生：你就給我開吧，開死了我就解脫了。這正是三叉神經(jīng)痛患者生不如死痛苦心理的真實(shí)寫照。

三叉神經(jīng)痛發(fā)生的機(jī)制是什么？

三叉神經(jīng)是專門負(fù)責(zé)面部冷熱痛癢等感覺(jué)的傳導(dǎo)的神經(jīng)，某些情況下神經(jīng)的鞘膜發(fā)生損壞，就像電線的外皮破損了，每次病人吃飯、說(shuō)話、洗臉的時(shí)候，面部感覺(jué)傳輸?shù)缴窠?jīng)受損的部位就發(fā)生“漏電”，引發(fā)強(qiáng)烈的異常放電。神經(jīng)大規(guī)模集中放電就使病人面部產(chǎn)生如電擊、撕裂、刀割一樣的強(qiáng)烈疼痛。病人會(huì)不由自主停地下所以正在進(jìn)行的活動(dòng)，捂住面部身體扭曲，所以這個(gè)病在國(guó)外也叫“疼痛性痙攣”?；疾≡缙谕ǔＣ看伟l(fā)作幾分鐘后自然停止，發(fā)作間期完全正常。病程晚期病人疼痛會(huì)轉(zhuǎn)化成持續(xù)性疼痛。

至于造成神經(jīng)髓鞘損壞的原因很多，最常見的原因是自身血管對(duì)三叉神經(jīng)的壓迫，另外神經(jīng)自發(fā)性脫髓鞘、腫瘤、炎癥、自身免疫疾病等各種原因。

三叉神經(jīng)痛的判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

1，疼痛發(fā)生在三叉神經(jīng)分布區(qū)。疼痛發(fā)生的部位比較固定，而且患者通常能夠準(zhǔn)確指出相應(yīng)的位置。

2，疼痛非常劇烈。患者經(jīng)常描述為電擊樣、刀割樣、或撕裂樣。疼痛發(fā)生時(shí)，病人會(huì)立即停止一切活動(dòng)，手捂面部等待疼痛的消退。

3，疼痛發(fā)作很短暫。典型的發(fā)作幾分鐘甚至幾秒鐘就能停止。一段時(shí)間后再次發(fā)作。但兩次發(fā)作之間能完全恢復(fù)正常。晚上睡著后很少發(fā)作。

4，患者頭面部存在某些“不能觸碰”的區(qū)域，醫(yī)學(xué)上稱為“扳機(jī)點(diǎn)”。扳機(jī)點(diǎn)是三叉神經(jīng)痛的典型特征之一。

5，抗癲癇藥物比如卡馬西平有效，至少曾經(jīng)有效。這一點(diǎn)在三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷上非常有用。

三叉神經(jīng)痛容易跟什么毛病混淆？

牙痛最容易與三叉神經(jīng)痛混淆，三叉神經(jīng)痛患者誤拔牙齒的情況尤其常見。曾經(jīng)有一位三叉神經(jīng)痛的老太太，我們?cè)谛g(shù)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)她一邊的牙齒全部沒(méi)有了，另一邊基本完好，問(wèn)了之后才知道以為是牙痛就在當(dāng)?shù)匕窝溃瘟藳](méi)用又拔一顆，直到把一邊的牙齒拔光了才意識(shí)到也許不是牙齒的問(wèn)題。那為什么會(huì)發(fā)生這種情況呢？因?yàn)檠劳吹母杏X(jué)也是三叉神經(jīng)傳導(dǎo)的，牙痛的部位和三叉神經(jīng)痛是重合的，一部分牙齒疼痛也很劇烈。但兩者有些特點(diǎn)迥然不同，比如牙痛是持續(xù)性的，病人常常因疼痛無(wú)法入眠，用冷敷等方法可以幫助緩解疼痛，另外還有若干不同的表現(xiàn)，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)還是比較容易區(qū)分的。剛才那位老人經(jīng)過(guò)明確診斷，在我院行經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)后滿意康復(fù)。

除了牙痛之外，還有一些和三叉神經(jīng)痛很像的毛病比如舌咽神經(jīng)痛，叢集性頭疼，顱內(nèi)腫瘤繼發(fā)的三叉神經(jīng)等等，需要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生進(jìn)行分析判斷，有時(shí)還需增加必要的輔助檢查方能明確。

另外，病程較長(zhǎng)的患者疼痛特點(diǎn)逐步改變，疼痛的感覺(jué)、維持的時(shí)間、誘發(fā)的情況等不少特點(diǎn)發(fā)生變化，我們稱之為“不典型三叉神經(jīng)痛”，判斷起來(lái)難度更高，更容易混淆。由于不同類型疼痛治療方法完全不同，診斷不正確的話，治療就完全沒(méi)有效果。

我們建議面部疼痛的患者不要道聽途說(shuō)，不要聽信傳言或嘗試未經(jīng)證實(shí)的治療方法，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)生看看，幫助明確診斷并選擇治療方法。

為什么很多三叉神經(jīng)痛患者一直治不好，多年反復(fù)遷延不愈？

三叉神經(jīng)痛雖然常見，但社會(huì)上對(duì)這個(gè)病的認(rèn)識(shí)非常欠缺。對(duì)三叉神經(jīng)痛的治療普遍存在一些誤區(qū)。

比如有些患者雖然藥物很有效，但認(rèn)為西藥副作用很大長(zhǎng)期用藥必然導(dǎo)致嚴(yán)重危害，因而不愿維持用藥。有的患者以為服藥后不痛就是治好了，結(jié)果一停藥立即病情反復(fù)。有的患者吃藥方法不對(duì)，疼了再吃不疼不吃，造成病情遷延不愈的態(tài)勢(shì)。

另外有些患者在發(fā)病后期出現(xiàn)心理改變，情緒抑郁，焦慮隱忍，對(duì)真正有效的手術(shù)治療懷有強(qiáng)烈顧慮不愿接受。有些患者發(fā)病時(shí)痛下決心要求手術(shù)治療，但病情稍有緩解便馬上拒絕手術(shù)，一直無(wú)法根治。

由于三叉神經(jīng)痛不易治愈，民間流傳很多土辦法，遺憾的是這些方法絕大多數(shù)對(duì)治療三叉神經(jīng)痛效果不明確，甚至完全無(wú)效。很多病人病急亂投醫(yī)，結(jié)果除了給江湖郎中增加收入，對(duì)病情緩解毫無(wú)幫助。

我曾經(jīng)遇到過(guò)一位59歲的女病人，三叉神經(jīng)痛10多年，因?qū)R西平藥物過(guò)敏，這些年來(lái)凡是聽說(shuō)過(guò)的治療方法都去嘗試，她到我這里看病的時(shí)候說(shuō)是已經(jīng)嘗試過(guò)上百種方法都沒(méi)有解決，最后還是在在丈夫的鼓勵(lì)下，才勉強(qiáng)同意在接受了微創(chuàng)手術(shù)治療。但最后效果非常理想，患者完全康復(fù)。

哪些治療方法對(duì)三叉神經(jīng)痛真正有效？

經(jīng)過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的主流的治療方法可以簡(jiǎn)單分為三類：藥物治療、手術(shù)治療和立體定向放射治療

1，藥物治療，早期控制癥狀效果很好。

2，手術(shù)治療可以按是能否保存三叉神經(jīng)功能分為兩大類：

三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)是唯一能夠保留三叉神經(jīng)的手術(shù)方法，這個(gè)也是迄今為止治療三叉神經(jīng)痛效果最好，成功率最高的一種方法。

通過(guò)損毀三叉神經(jīng)達(dá)到治療效果的手術(shù)有很多，包括選擇性三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù)，經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)，經(jīng)皮三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)，三叉神經(jīng)半月節(jié)甘油注射術(shù)等

3，立體定向放療比如伽瑪?shù)叮峭ㄟ^(guò)放射線損毀三叉神經(jīng)來(lái)起到止痛效果的治療方法。

控制三叉神經(jīng)痛的藥物有那些？使用過(guò)程中有哪些要注意的？

對(duì)控制三叉神經(jīng)痛發(fā)作比較有效的藥物大多是抗癲癇藥比如卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平，這些藥早期都能有效控制疼痛的發(fā)作。

服用過(guò)程中要注意一些問(wèn)題：

首先，不少患者開始用藥會(huì)有頭昏的副作用，所以藥物需要逐步增加劑量會(huì)使患者容易適應(yīng)。

其次，由于藥物對(duì)這個(gè)病不能根治，需要在最低有效劑量上維持。除了很少患者自行緩解外，大部分病人需要長(zhǎng)期服藥控制癥狀。

另外，用藥時(shí)間一長(zhǎng)，效果會(huì)逐漸減退。病人需要加大藥量才能達(dá)到先前的效果，病人往往自行加大藥量以減少疼痛發(fā)作。但藥量增大，副作用也隨之加重，除了前面提到的頭昏不適，還會(huì)出現(xiàn)肝功能損害等情況。很多高齡患者前來(lái)就診時(shí)反映，藥吃少了不管用，多吃點(diǎn)嚴(yán)重頭昏，甚至影響走路，經(jīng)常摔倒。

即便如此，很多患者在劑量增加幾倍之后扔不能控制疼痛發(fā)作，有的連續(xù)幾周不能正常吃飯，需要喝湯或牛奶維持生命。

吃藥不管用了怎么辦？

到我們神經(jīng)外科求醫(yī)的三叉神經(jīng)痛患者，很大部分都經(jīng)歷了復(fù)雜的治療、復(fù)發(fā)、再治療，病情依然無(wú)法控制。由于三叉神經(jīng)痛疾病的特殊性，傳統(tǒng)的治療方法雖然明目繁多，但基本上不能解決問(wèn)題。普通百姓尤其偏遠(yuǎn)農(nóng)村，很多病人沒(méi)有條件到大醫(yī)院去治療，對(duì)正規(guī)的治療方法知之甚少。而更多患者對(duì)真正有效的手術(shù)治療顧慮很大，反復(fù)嘗試各種不靠譜的偏方秘方。這使得很多非正規(guī)的單位和個(gè)人有了可乘之機(jī)。用搜索引擎隨便查一下治療三叉神經(jīng)痛的醫(yī)院，排名居前的竟然沒(méi)有一家是正規(guī)三甲醫(yī)院。那些號(hào)稱“三叉神經(jīng)痛治療全國(guó)首選”，承諾“當(dāng)天起效終生保障”的單位居然無(wú)一采用的經(jīng)典的手術(shù)方法治療。殊不知正規(guī)的手術(shù)治療才能真正為藥物治療無(wú)效的三叉神經(jīng)痛患者解覺(jué)問(wèn)題，幫助他們脫離苦海。所以，有很多患者急需正確引導(dǎo)來(lái)擺脫病痛折磨。

三叉神經(jīng)痛的手術(shù)方法有哪些，它們的特點(diǎn)是什么？

按照術(shù)后面部感覺(jué)是否保留可以分為兩大類，一類叫三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)，另一類是針對(duì)三叉神經(jīng)進(jìn)行損毀的手術(shù)

三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)的依據(jù)是微血管壓迫理論，即三叉神經(jīng)因被血管長(zhǎng)期壓迫形成的損傷，導(dǎo)致異常放電而誘發(fā)疼痛。根據(jù)這個(gè)機(jī)制，通過(guò)微創(chuàng)的開顱手術(shù)，在顯微鏡下，把壓迫神經(jīng)的血管分隔推移之后，患者不僅癥狀消失，而且術(shù)后面部感覺(jué)得以保留。

經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)損毀手術(shù)，常用的方法包括經(jīng)皮三叉神經(jīng)射頻熱凝損毀術(shù)，經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)，經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)甘油注射術(shù)。這些手術(shù)的共同特點(diǎn)是通過(guò)損毀三叉神經(jīng)以獲得疼痛的緩解。所以癥狀改善需要以犧牲面部感覺(jué)為代價(jià)。

開顱手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛為什么很有效，這個(gè)手術(shù)很危險(xiǎn)嗎？

對(duì)普通百姓而言，任何一種創(chuàng)傷性的醫(yī)療行為，哪怕是局麻下拔一顆牙都是件可怕的事情，更不用說(shuō)打開顱骨在里面做手術(shù)了。經(jīng)常遇到的疑問(wèn)是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大？開刀會(huì)變成傻子嗎？

其實(shí)三叉神經(jīng)痛微血管減壓是一個(gè)經(jīng)過(guò)改良的非常安全的微創(chuàng)手術(shù)，切口在耳朵后面的發(fā)跡里，顱骨上開很小的窗。醫(yī)生在顯微鏡內(nèi)、窺鏡下操作，精細(xì)的操作使得神經(jīng)和血管能夠得到最大程度的保護(hù)，安全性和成功率都能達(dá)到最高。所以這是一種成熟的手術(shù)，不僅微創(chuàng)，而且安全。

由于大部分患者三叉神經(jīng)痛的起因是自身血管對(duì)三叉神經(jīng)的壓迫，醫(yī)生手術(shù)時(shí)只對(duì)三叉神經(jīng)進(jìn)行血管神經(jīng)減壓，三叉神經(jīng)不受損傷。所以，這是目前眾多三叉神經(jīng)手術(shù)方法中唯一一種能夠保留面部感覺(jué)的方法。不僅如此，如果患者屬于沒(méi)有條件做神經(jīng)減壓的情況，也可以在直視下進(jìn)行三叉神經(jīng)感覺(jué)根部分切斷術(shù)以確保疼痛能夠緩解，所以這也是目前有效率最高的手術(shù)方法。

什么情況下需要選擇經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)損毀的手術(shù)？

經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)損毀的手術(shù)是從面部穿刺達(dá)到三叉神經(jīng)節(jié)，通過(guò)損毀起到止痛效果的手術(shù)，這種手術(shù)創(chuàng)傷更小，但要犧牲三叉神經(jīng)作為代價(jià)，因此不作為首選。對(duì)于那些年齡過(guò)大身體的條件無(wú)法承受開顱手術(shù)，或?qū)﹂_顱手術(shù)極度畏懼不能接受的患者，他們更傾向于接受經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)損毀的手術(shù)。我們用經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)為很多老年患者解除了巨大的痛苦。這個(gè)手術(shù)特別受到老年患者的青睞。

微血管減壓手術(shù)和經(jīng)皮穿刺的三叉神經(jīng)手術(shù)各有什么特點(diǎn)，怎樣選擇？

在三叉神經(jīng)痛的各種手術(shù)方法中，只有三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)能夠保留面部感覺(jué)，不僅效果好而且成功率高，是目前世界上主流的治療方法，缺點(diǎn)是需要做一個(gè)微創(chuàng)的開顱手術(shù)，大約住院7天。

經(jīng)皮穿刺手術(shù)創(chuàng)傷比較小，住院時(shí)間短，所需費(fèi)用也少。但因?yàn)槭中g(shù)的目標(biāo)就是破壞三叉神經(jīng)，所以手術(shù)后會(huì)有面部的麻木。同時(shí)因?yàn)椴皇侵币曄虏僮魅嫔窠?jīng)，術(shù)后緩解的比例和維持的時(shí)間稍低于開顱手術(shù)。

就我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，只要身體情況許可，應(yīng)爭(zhēng)取做微血管減壓術(shù)，尤其那些術(shù)前檢查已經(jīng)提示有血管神經(jīng)壓迫情況存在的患者。

三叉神經(jīng)痛手術(shù)治療后為什么會(huì)復(fù)發(fā)？復(fù)發(fā)了怎么辦？

確實(shí)，三叉神經(jīng)痛患者在治療后一段時(shí)間出現(xiàn)病情反復(fù)的情況還是經(jīng)?？梢砸姷?。確切的機(jī)制并不清楚，但可以相信不是單一的原因，不同的病例可能具有完全不同的原因。比如多發(fā)性硬化，可以在神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位造成多發(fā)的損害。當(dāng)這種病人發(fā)生三叉神經(jīng)痛，用各種方法治療效果都不長(zhǎng)久。我遇到過(guò)一位老太太，三叉神經(jīng)痛手術(shù)后一個(gè)月復(fù)查，手術(shù)一側(cè)好了對(duì)側(cè)又開始發(fā)病。遇到這種情況的患者就需要多次反復(fù)進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者，再次手術(shù)方案的選擇，需要根據(jù)病人的具體情況而定，合理的治療方法，充分的術(shù)前準(zhǔn)備才能為病人爭(zhēng)得更長(zhǎng)的緩解時(shí)間。

另外，偶爾遇到一些全身狀況很差的患者不能吃藥也不能手術(shù)，比如有位慢性肝病伴腹水的三叉神經(jīng)痛患者，吃藥怕肝功能進(jìn)一步損害，又因?yàn)楦尾±^發(fā)凝血障礙不能手術(shù)，這種情況下我建議她立體定向放射治療，伽瑪?shù)吨委煂?duì)身體條件的要求低，很多病人也能獲得較好的療效。

總之，三叉神經(jīng)痛，作為一種給病人造成巨大痛苦的常見疾病，診斷和治療都不是件簡(jiǎn)單的事情。治療成功的先決條件是對(duì)疾病的正確判斷，選擇正確的治療方法才能讓病人獲得最好的治療效果。所以我們建議面部異常疼痛的患者，到正規(guī)醫(yī)院請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)?？漆t(yī)生診斷，切莫相信秘方偏方，浪費(fèi)金錢延誤病情。