子宮肌瘤——腹腔鏡還是開腹手術(shù)好

1．長(zhǎng)了肌瘤怎么辦呢？是不是都要開刀呀？

子宮肌瘤讓人寬慰的地方就是它本質(zhì)上是良性的，惡變的可能性很小（約0.47%），這就是為什么醫(yī)生對(duì)沒有癥狀的子宮肌瘤患者敢于采取觀察的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由于一些患者可以沒有任何癥狀，而且以前醫(yī)療水平和人們的健康意識(shí)不高，很多子宮肌瘤沒有被發(fā)現(xiàn)，至少20-30%的婦女患有子宮肌瘤。事實(shí)上，很多女性的子宮肌瘤都沒有被診斷出來，與瘤共存而不影響健康。

對(duì)于沒有月經(jīng)過多、疼痛、排尿困難、貧血等癥狀、小的肌瘤（如在體檢中超聲檢查發(fā)現(xiàn)的直徑2-3厘米、或者更小的肌瘤），一般建議觀察，每3-6個(gè)月行一次B超或盆腔檢查。女性朋友大可不必為這樣小的肌瘤驚慌失措、輾轉(zhuǎn)反側(cè)，當(dāng)它就是臉上長(zhǎng)了個(gè)瘊子罷了。

2.那什么情況下要開刀？

如果出現(xiàn)以下情況，就需要考慮治療了，包括：①單個(gè)肌瘤直徑超過5厘米、或子宮總體積超過懷孕子宮2-3個(gè)月大小。②盡管肌瘤不大，但由于位置特殊引起癥狀者：例如肌瘤長(zhǎng)在子宮下段和子宮頸（宮頸肌瘤），引起尿頻、尿急或者排尿困難者；肌瘤壓迫直腸引起便秘或腹瀉者；長(zhǎng)在子宮腔內(nèi)（粘膜下肌瘤）引起月經(jīng)過多，甚至貧血者。③多次流產(chǎn)或者不孕，懷疑為子宮肌瘤為主要原因者。④有提示子宮肌瘤惡變的征兆：絕經(jīng)后先前存在的子宮肌瘤不縮小反而增大；近期內(nèi)子宮肌瘤突然迅速增大；超聲檢查提示肌瘤血運(yùn)極其豐富等。

3.手術(shù)方式有些什么

手術(shù)是最主要的治療手段，效果立竿見影！手術(shù)治療的方式分為有三種：完全切除子宮，只切除肌瘤而保留子宮。切除子宮保留宮頸，

4、 那么，什么時(shí)候切除子宮，什么時(shí)候保留呢？

早先認(rèn)為，子宮上都長(zhǎng)“瘤子”了，當(dāng)然應(yīng)該切除它，保命要緊，還管什么繁衍后代！后來發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤是良性的，對(duì)于沒有生育的年輕婦女，切除子宮是殘酷的！英國(guó)婦科手術(shù)大師邦尼提出：“為了一打純屬良性的肌瘤而切除婦女的子宮，無疑是一次外科手術(shù)的徹底失敗”，于是開始了子宮肌瘤剔除術(shù)（即只切除肌瘤而保留子宮）。

一般教科書上提出：對(duì)于35歲以下希望保留生育功能的患者，可以行子宮肌瘤剔除術(shù)。但目前大齡生育者越來越多，35歲的界限似乎太低，我們?cè)谂R床中多以40歲為界。但隨著社會(huì)的發(fā)展，二胎政策的開放，40歲也不是界限了，很多婦女即使不再考慮生育，也不愿切除子宮，認(rèn)為切除子宮后就不女人了（這種觀點(diǎn)不正確，可參考我的相關(guān)科普短文），經(jīng)常有50歲多了還要求行子宮肌瘤剔除的。所以，我們目前的建議：對(duì)于40歲以下的婦女，如果子宮肌瘤不能保守治療而需要手術(shù)，可行子宮肌瘤剔除術(shù)；對(duì)于45歲以上的婦女，則最好行子宮切除術(shù)。當(dāng)然，如果強(qiáng)烈要求保留子宮，也可進(jìn)行肌瘤剔除。

5.對(duì)于行肌瘤剔除術(shù)的婦女，是不是就沒有影響了呢？

①剔除后可能復(fù)發(fā)，若干年后可能再次手術(shù)；

②如果肌瘤過多或位置特殊，術(shù)中出血很多，有時(shí)為了搶救，不得已而改行子宮切除；

③對(duì)有惡變可能的肌瘤，如果剔除后的病理切片檢查證實(shí)為惡性，還需要二次手術(shù)，行子宮切除或更大范圍的切除；

④子宮肌瘤剔除與妊娠的問題，比較復(fù)雜，需專文論述，有時(shí)間我整理出來后貼出來。

6.聽說腹腔鏡下子宮肌瘤微創(chuàng)手術(shù)，是不是都可以做的，什么情況下選擇腹腔鏡？

腹腔鏡手術(shù)是一種目前很流行的手術(shù)方法，它是通過在腹部做3~4個(gè)小切口（每個(gè)切口長(zhǎng)約1厘米），借助特殊的攝像系統(tǒng)（相當(dāng)于能夠進(jìn)入腹腔的眼睛）和一套特殊器械（相當(dāng)于能夠通過小孔進(jìn)入腹腔的手指）來完成手術(shù)。

它的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后恢復(fù)快，美觀、腹部幾乎不留疤痕，術(shù)后腹腔粘連輕微。通過腹腔鏡來剔除子宮肌瘤是婦科進(jìn)行最多的手術(shù)之一，那么，哪些子宮肌瘤適合腹腔鏡剔除，而哪些又相對(duì)不適合呢？

當(dāng)然，對(duì)于絕頂?shù)母骨荤R高手來說，幾乎沒有什么肌瘤不能通過腹腔鏡來剔除，但這種人畢竟不多！大多數(shù)患者面對(duì)的仍是一些普通的（頂多相當(dāng)于專職駕駛員）婦科醫(yī)生，因此，您在和醫(yī)生討論腹腔鏡子宮肌瘤剔除的時(shí)候需要考慮以下情況。

(1).肌瘤是一個(gè)（單發(fā)肌瘤）還是多個(gè)（多發(fā)肌瘤）？

相對(duì)來說，單發(fā)肌瘤比較適合用腹腔鏡來剔除，而多發(fā)肌瘤，特別是子宮肌瘤很多，而且每個(gè)都不小的時(shí)候，用腹腔鏡剔除就比較困難。不在于剔除瘤子有多困難，而在于剔除后要通過腹腔鏡縫合子宮表面的傷口比較困難（后述），會(huì)導(dǎo)致較多出血，甚至發(fā)生休克。

(2)是肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤還是粘膜下肌瘤？

打個(gè)比方，將子宮比作一間獨(dú)立的屋子，如果肌瘤的大部分或全部位于屋的里墻，稱為粘膜下肌瘤；如果肌瘤的大部分位于屋的外墻，則稱為漿膜下肌瘤；如果肌瘤位于墻中間，就成為肌壁間肌瘤。從腹腔鏡的角度，能夠看到的是子宮的外表面。因此，漿膜下肌瘤用腹腔鏡剔除最為容易，其次是一定大小的肌壁間肌瘤（太小了藏在墻中間看不到），小的粘膜下肌瘤通過腹腔鏡剔除就比較困難，當(dāng)然，可以用宮腔鏡來剔除。

（3）肌瘤是位于子宮的頂部（但學(xué)名為宮底）、前壁、下段還是后壁？

對(duì)于位于宮底和前壁（相當(dāng)于屋頂和前面）的肌瘤，腹腔鏡手術(shù)要容易一些。而對(duì)于下段和后壁的肌瘤（相當(dāng)于地基和后墻），腹腔鏡剔除沒有困難，但同樣是縫合比較困難。

(4)術(shù)后患者是否需要生育？

如果需要生育，對(duì)較大的、或者多發(fā)的子宮肌瘤行腹腔鏡剔除需要權(quán)衡。有兩個(gè)原因：首先，腹腔鏡手術(shù)對(duì)縫合的技術(shù)要求是最高 的，總體而言，它縫合的牢固性不如開腹。而子宮肌瘤剔除術(shù)后如果妊娠，隨著子宮不斷增大，縫合處就是一個(gè)薄弱部位，出現(xiàn)子 宮破裂的危險(xiǎn)就更大（我曾遇到過三例行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂，十分危險(xiǎn)?。?/span>

（5）惡變的可能性大不？

如果肌瘤惡變，腹腔鏡粉碎機(jī)的使用會(huì)使惡性腫瘤從早期升級(jí)為晚期。

（6）即便是良性子宮肌瘤，也有在其他組織播散性生長(zhǎng)的。

很多醫(yī)院也報(bào)道了腹腔鏡手術(shù)后若干年腹膜上、大網(wǎng)膜上等再長(zhǎng)出了肌瘤，因?yàn)?!--HAODF:8:zigongjiliu-->子宮肌瘤組織活性很好，播散的細(xì)胞可以種植在別的組織上重新生長(zhǎng)，像蚯蚓的身體！

7.開腹和腹腔鏡誰剔除肌瘤更干凈？

不能一概而論，但總體來說，腹腔鏡的一個(gè)弱點(diǎn)就是手術(shù)中醫(yī)生缺乏直接觸覺（因?yàn)樗罩氖前朊组L(zhǎng)的手術(shù)器械一端！）。在開腹手術(shù)中，醫(yī)生可以通過手的觸摸來發(fā)現(xiàn)藏于子宮肌壁間的小肌瘤，而在腹腔鏡手術(shù)中要發(fā)現(xiàn)這種肌瘤就很困難。這也是為什么多發(fā)子宮肌瘤用腹腔鏡剔除相對(duì)困難的原因之一。當(dāng)然很多小肌瘤，即使留在體內(nèi)，也是不影響生活的。更何況，多發(fā)子宮肌瘤，即使可見的可觸摸到的剔除干凈了，也很容易很快復(fù)發(fā)！

所以，只有選擇合適的方式，才能達(dá)到最好的效果。

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