長海醫(yī)院心外科向澳洲輸出海外醫(yī)療！

近日，上海長海醫(yī)院心臟外科接受了一名從澳大利亞墨爾本St Vincent醫(yī)院轉(zhuǎn)診過來的華裔病人。這也是中國醫(yī)院首次為歐美發(fā)達國家輸出心臟外科治療方案。St Vincent醫(yī)院是墨爾本最大和最忙碌醫(yī)院之一，他們的強項?？浦饕ㄐ呐K及大血管科、神經(jīng)科、產(chǎn)科、骨科和整形等方面。

St Vincent醫(yī)院

本次轉(zhuǎn)診的病人王老太今年83歲，從2017下半年開始她就開始有時感到眩暈和胸悶，隨著南半球冬天的氣溫下降，她的癥狀不斷加重，還出現(xiàn)了呼吸困難的癥狀。在家人的陪伴下她來到St Vincent醫(yī)院的心臟中心，通過檢查發(fā)現(xiàn)王老太的主動脈瓣狹窄并且嚴重關(guān)閉不全，因為考慮到老太太已是高齡，并且伴有長年的骨質(zhì)疏松，從手術(shù)風險和術(shù)后生活質(zhì)量來說都不適合接受開胸主動脈置換，所以考慮給她做經(jīng)導管主動脈瓣植入（TAVI）的微創(chuàng)手術(shù)。

科普一下主動脈狹窄

我們心臟內(nèi)部有四個腔隙，兩個腔在心臟左邊（左心），另外兩個腔在心臟右邊（右心）。主動脈瓣是左心的一個重要的瓣膜，介于左心室和主動脈之間，心臟內(nèi)的血必須要通過它才能進入到我們身體。左心室收縮的時候，主動脈瓣被心室里的血流沖開，血液通過主動脈進入我們身體的每一根血管里。但是如果主動脈瓣在心臟收縮的時候不能完全打開，也就是醫(yī)院診斷書上說的：“主動脈瓣狹窄”，部分血流就會淤積在左心室里，左心室的工作負擔就會增加進而逐漸勞損，我們就會感到胸悶和胸痛。同時身體其他的血管也會出現(xiàn)缺血的狀態(tài)，尤其是腦部的缺血，我們就會覺得頭昏眼花。目前治療主動脈瓣狹窄的最有效的辦法就是進行外科手術(shù)，通過手術(shù)去掉病變的主動脈瓣，植入人工瓣膜，這個手術(shù)叫做主動脈瓣置換術(shù)（TAVI）。

傳說中的TAVI手術(shù)
這種手術(shù)目前在歐美國家臨床中用來治療心臟主動脈瓣狹窄同時伴有其他肝腎或肺功能障礙的病人，一般用在老年患者上居多。和需要劈開胸骨的開胸手術(shù)不同，這個手術(shù)完成后僅在身體上（大腿或側(cè)胸壁）留下一個很微小的疤痕！醫(yī)生會在病人的腿上或是肋骨間開一個小口，將很細的導管 (直徑只有6毫米約一個黃豆大小)插入大腿內(nèi)測的股動脈中，在X光造影的指引下到達心臟，相當于搭建起了一條隧道，一旦導管到達病變的主動脈瓣，手術(shù)醫(yī)生就會把成折疊狀的人工生物瓣膜置入導管并順著導管到達主動脈瓣處，在調(diào)整到合適的位置后，醫(yī)生通過體外控制端將瓣膜內(nèi)置的氣囊撐開從而將折疊的主動脈瓣打開，之前的病變瓣膜被隨之推擠到了外側(cè)，在看到一個嶄新的生物瓣瞬間接替病變瓣膜開始工作后，手術(shù)醫(yī)生就可以放心的將導管撤出了。目前從大腿內(nèi)側(cè)的股動脈或者是頸部的頸動脈做為入路的TAVI手術(shù)是在國外臨床中最常規(guī)的一種。還有一種就是通過在肋骨間切一小口將心尖部分暴露出來，將內(nèi)置有人工生物瓣膜的導管從心尖置入。
但是在進一步的CTA檢查下，他們發(fā)現(xiàn)王老太的股動脈和左右兩側(cè)的頸動脈有大小不等的斑塊，TAVI的導管在這樣的情況下很難通過股動脈或是頸動脈。即便勉強通過了，血管上面附著的鈣化板塊也有脫落造成血栓的風險。保守治療是不可能的了，因為李老太的主動脈瓣的病變很嚴重，加上她的心臟因為年紀的原因功能已經(jīng)很虛弱，所以如果主動脈瓣狹窄得不到改善的話，左心衰竭很快就會發(fā)生。在這樣的情況下唯一可以做的手術(shù)就是不經(jīng)過外周血管，而直接從心尖將主動脈瓣膜置入，但是這樣的設(shè)備和技術(shù)澳大利亞的臨床還沒有開展, 王老太的主治醫(yī)師Dr. Sonny Palmer建議李老太轉(zhuǎn)診到中國的上海長海醫(yī)院接受治療，因為這是中國最優(yōu)秀的心臟中心之一，尤其在心臟瓣膜疾病治療方面在世界都享有盛譽。王老太需要進行的經(jīng)心尖主動脈瓣置入術(shù)在這里已經(jīng)非常成熟，作為全國首家引入國產(chǎn)TAVI瓣膜的重點科室，長海心臟外科從2017年下旬至今已經(jīng)成功的將這樣的微創(chuàng)手術(shù)運用到了近30例患者，其中經(jīng)心尖主動脈瓣置入的患者占了36%的比例。

王老太是一位很樂觀的老太太，雖然83歲高齡了，但是對生活的熱情并沒有消退：她喜歡和家人們打牌講笑話，還喜歡自己下廚做自己喜愛的美食和家人分享。只是近年來的心臟病痛，使她逐漸遠離了這些生活樂趣，因此王老太回國治病的愿望十分堅決。5月12日下午，帶著滿滿的期待和希望，王老太在家人陪同下千里迢迢從墨爾本來到上海長海醫(yī)院。接收她的是長海心外科主任，著名心血管外科專家徐志云教授，在他的帶領(lǐng)下長海心外科不僅在心臟瓣膜、大血管疾病的治療方面保持了全國領(lǐng)先水平，并且對于創(chuàng)新性新技術(shù)的引進和應用充滿著旺盛的活力——中國首例人工生物三尖瓣經(jīng)導管瓣膜，以及更加靈活的主動脈瓣經(jīng)導管瓣膜KEN-VALVE都是長海心外科自主研發(fā)的科研成果。通過對病人病史的回顧和入院后再次影像方面的復查，復核了St Vincent醫(yī)院的檢查結(jié)果，同時還有更進一步的發(fā)現(xiàn)：王老太的升主動脈與左心室的角度只有120度，比較小說明比較彎曲，增加了植入瓣膜的定位難度，另外她的主動脈竇部直徑較小，最大28mm，最小處僅27.1mm。徐教授認為這些解剖特點使得這個手術(shù)的主要風險在于瓣膜難以精確定位以及冠狀動脈開口有被遮擋的可能，而這兩個風險都是致命的，但是可以通過對介入瓣膜植入的位置精度進行測量和調(diào)整來實現(xiàn)成功植入。

心血管外科專家徐志云教授

“我們在這個上面真的是分毫必較，術(shù)前我們和心臟影像科專家在電腦3D重建模型下做了多次定位模擬和精度計算（如下圖所示），從而選擇適合患者解剖結(jié)構(gòu)的介入瓣膜和選取最佳入路，”瓣膜微創(chuàng)團隊的陸方林教授告訴我們。陸教授在微創(chuàng)瓣膜的臨床運用和研究方面有著非常獨到的經(jīng)驗和見解，從去年下旬到今年的接受TAVI的手術(shù)患者中，他處理了10多例需要經(jīng)心尖植入主動脈瓣膜的患者，他們無一例外都是情況緊急而且解剖結(jié)構(gòu)也很復雜的患者，其中一名患者左側(cè)冠狀動脈開口位置非常低，距離主動脈瓣的平面只有3.8毫米，而我們正常人這個距離是1厘米，他們就在這3.8毫米的空間內(nèi)成功的植入了新的主動脈瓣，患者現(xiàn)在已經(jīng)可以正常生活了。詳情可以點擊：一場在3.8毫米空間內(nèi)的舞蹈 I 一例罕見重癥病人在長海醫(yī)院成功接受心臟微創(chuàng)手術(shù)

影像圖

考慮到患者的年紀和脆弱的心血管內(nèi)環(huán)境，5月15日瓣膜微創(chuàng)團隊和麻醉科、心內(nèi)科、影像科，心臟重癥醫(yī)學的專家們一同進行了術(shù)前聯(lián)合討論，就王老太可能出現(xiàn)的幾種術(shù)中風險進行了評估并制定了對應的預案。同時為了確保手術(shù)萬無一失，體外循環(huán)團隊也會在術(shù)中全程待命。
5月16日的早晨9點，麻醉科朱文忠教授的團隊順利的為83歲的王老太建立起了全麻氣道插管，同時王軍教授帶隊的體外循環(huán)團隊將體外循環(huán)機準備完畢后在手術(shù)間待命，以備術(shù)中出現(xiàn)風險的情況下開胸搶救。在整個術(shù)前準備得到確認后，陸方林教授的團隊正式開始進行手術(shù)操作。在X光透視引導下，陸方林教授在患者的左前胸位置做了一個長約2.5cm的微型切口，并顯露出心尖部。然后將主動脈瓣導管從患者的心尖進入心臟，穿過左心室，到達之前術(shù)前定位中的既定位置。最關(guān)鍵的時刻就是主動脈瓣膜的釋放和固定，依據(jù)術(shù)前多次在3D成像上的精密測算和演練，在宋智剛，喬帆二位醫(yī)生的協(xié)助下，陸教授沉著穩(wěn)健地將定位架三個支腳釋放，再一輕輕下拉，定位架順利進入主動脈的三個瓣竇。進行多次造影觀察后，陸教授確認定位腳的位置沒有偏差。決定的時刻到來了——隨著手握端的旋鈕的輕輕旋轉(zhuǎn)，在定位架穩(wěn)穩(wěn)的支撐下瓣膜在預定位置順利打開。在造影里大家欣慰的看到，現(xiàn)在新的瓣膜穩(wěn)穩(wěn)的固定在既定位置，左右兩側(cè)冠狀動脈的開口周圍良好，血流正常，沒有隨著新主動脈瓣的打開而阻擋，手術(shù)成功了！

手術(shù)中專注的醫(yī)生

術(shù)后2個多小時后，王老太麻醉的氣管套管順利拔出，病人可以脫離呼吸機進行自主呼吸。第二天陸教授組進行查房時老太太問陸教授的第一句話是“醫(yī)生，我的手術(shù)做了嗎？”。隨著老太太的心臟和呼吸功能的恢復正常，術(shù)后的第3天她就從ICU轉(zhuǎn)到了普通病房進行調(diào)理和恢復，這個星期她就可以出院回歸到正常的生活中去了。王老太的兒子，張先生告訴我們：近幾年海外醫(yī)療特別流行，他們還以為我們中國的醫(yī)療都比不上國外的醫(yī)療水平，然而這次看到澳大利亞的醫(yī)生在面臨復雜案例時竟然推薦了中國的醫(yī)院和醫(yī)生，說明我們的外科醫(yī)療技術(shù)在國際上是得到認可了的。而且醫(yī)療費用方面，我們國內(nèi)的治療費用比澳大利亞便宜很多。

術(shù)后陸教授和王老太交談

自從2002年4月，法國心臟外科醫(yī)生Alain Cribier博士將第一例主動脈瓣導管置入術(shù)成功的在病人身上實施，距今已有16年了。在這16年期間采用這樣技術(shù)的國家從法國向北美、新加坡、泰國、印度、日本蔓延。完全國產(chǎn)化的TAVI瓣膜產(chǎn)品正式批準進入我國醫(yī)療市場并用到臨床是2017年。目前長海醫(yī)院心外科的TAVI瓣膜置換術(shù)的復雜程度和成功率在國際上都是領(lǐng)先的，這和科室對新技術(shù)引進和開展方面穩(wěn)健的思路密切相關(guān)。每次對于引入和開展新技術(shù)之前做的謹慎部署，做到打有準備的仗。針對每一個新技術(shù)的引入都會建立起來一個專門小組，就像特種兵一樣對開展這個新技術(shù)前端（適應人群的評估和分類，術(shù)前模擬，動物模型上演練）、中端（術(shù)中情況分類和經(jīng)驗總結(jié)）、后端（術(shù)后重癥監(jiān)護的應對）進行充分的數(shù)據(jù)收集和分析總結(jié)，每成熟一個再大范圍推廣。在引進國內(nèi)外先進技術(shù)的同時，還自主研發(fā)新型介入醫(yī)療產(chǎn)品，如二尖瓣三尖瓣介入瓣等裝置，希望能為更多的患者帶來更多治療選擇和生命的希望。