腎癌：這個(gè)殺手不太冷

作為一名以泌尿系腫瘤為主攻方向的外科大夫，自己卻是一個(gè)不可救藥的"懶癌"患者。2014年，初至德國(guó)過(guò)上了只上手術(shù)不管病人的"清閑"生活，有感于極不靠譜的網(wǎng)絡(luò)健康科普，發(fā)下“宏愿”要將泌外疾病的權(quán)威指南做一些通俗化解讀。興頭之上，一氣寫了三篇前列腺系列，然后因?yàn)樯悦α艘魂?，中斷了，然后……就沒有然后了。四年過(guò)去，發(fā)現(xiàn)前面幾篇拙文陸續(xù)竟也有了數(shù)萬(wàn)閱讀，有感于互聯(lián)網(wǎng)對(duì)于科普傳播的效率，痛定思痛，決定克服懶癌，再續(xù)前愿。今天，就從這一篇腎癌重新出發(fā)。

癌癥，是普羅大眾眼中的冷血?dú)⑹?，作為這個(gè)殺手陣營(yíng)中的一員，泌尿系最常見腫瘤之一的腎癌，卻似乎沒有那么"冷"。當(dāng)然，需要再三強(qiáng)調(diào)的是，腎癌的這一點(diǎn)"良善"有一個(gè)非常重要的大前提就是：早發(fā)現(xiàn)！早診斷！早治療！

在進(jìn)入正題之前，我們先來(lái)談?wù)動(dòng)跋駲z查時(shí)，讓很多朋友視之色變的一個(gè)詞：腎臟實(shí)性占位。關(guān)于腎臟實(shí)性占位，我們常常會(huì)提及兩個(gè)“90%”，即約90%是惡性腫瘤，且其中約90%是我們今天的主角，腎細(xì)胞癌，也就是我們經(jīng)常簡(jiǎn)稱的腎癌。也正是基于前述這個(gè)特點(diǎn)，我個(gè)人對(duì)于不能明確是良性的腎臟實(shí)性占位有一個(gè)“殺氣騰騰”的觀點(diǎn)是“寧可錯(cuò)殺、不可放過(guò)”。

腎癌約占成人惡性腫瘤的3%，是我國(guó)三大泌尿系腫瘤之一，總體發(fā)病呈現(xiàn)男高于女、城市高于農(nóng)村的特點(diǎn)。其高發(fā)年齡是50-70歲，近年呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)外的研究表明：腎癌發(fā)病和遺傳、吸煙、肥胖及高血壓等相關(guān)，但僅有約3-4%的腎癌具有家族遺傳性。有趣的是，一些研究顯示，適量的飲酒可能對(duì)腎癌具有保護(hù)作用。

腎癌最常見的病理類型為透明細(xì)胞癌，因此目前絕大多數(shù)高質(zhì)量臨床研究也集中于此。此外，乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌等病理類型相對(duì)少見，還有一些如集合管腎癌、合并肉瘤成分的腎癌等罕見病理類型往往預(yù)示著極差的預(yù)后。近些年，隨著二代基因測(cè)序技術(shù)（NGS）的蓬勃發(fā)展，腎癌的分子病理分型為腫瘤的精準(zhǔn)治療提供了更多的可能性。

筆者從醫(yī)學(xué)院學(xué)生到老師的這么些年來(lái)，雖然“腰痛、腹塊、血尿”作為典型的腎癌三聯(lián)征仍在課堂上一再提及，但其實(shí)出現(xiàn)了這其中一個(gè)或多個(gè)癥狀卻往往是腫瘤進(jìn)展的不祥之兆。腎癌主要是通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。泌尿系超聲可以初步篩查出1cm以上的腫瘤，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步的增強(qiáng)CT掃描多可臨床確診。對(duì)于腎癌，大家經(jīng)常聽說(shuō)的腫瘤穿刺活檢，一般只有在病理結(jié)果對(duì)于治療方案具有決定性意義的情況下才需要選擇性的進(jìn)行。一個(gè)可喜的現(xiàn)象是，隨著社會(huì)的進(jìn)步，越來(lái)越多的無(wú)癥狀腎癌患者是通過(guò)每年的規(guī)律健康查體而早期發(fā)現(xiàn)了腫瘤，因此獲得了早期手術(shù)和良好預(yù)后的機(jī)會(huì)。

腎癌對(duì)放化療都不敏感，所以只要有手術(shù)切除的可能，就應(yīng)盡可能進(jìn)行手術(shù)治療，包括一部分有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者，經(jīng)過(guò)充分評(píng)估，也可以考慮切除原發(fā)病灶甚至單發(fā)或少量的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行減瘤。早5-10年前，本著“除惡務(wù)盡”的原則，不論腫瘤位置、大小，絕大多數(shù)腎癌患者都會(huì)接受根治性腎切除，也就是要把患腎整個(gè)拿掉。如果腫瘤靠近腎上極還需要一并切除患側(cè)腎上腺。不少醫(yī)生還主張同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)淋巴清掃。近些年來(lái)，隨著技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)腎癌研究的不斷深入，對(duì)于腫瘤位置、大小合適的相當(dāng)一部分患者，外科大夫傾向于采用腎部分切除術(shù)，即只切除腫瘤而盡可能保留正常腎臟。大量的高質(zhì)量臨床研究顯示：只要患者選擇合理且手術(shù)規(guī)范，腎部分切除在獲得和根治性切除近似的腫瘤控制效果的同時(shí)，可以更好的保護(hù)患者腎功能，從而減少根治術(shù)后一旦孤立腎受損而導(dǎo)致腎功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)。因此，相比根治性切除，盡管腎部分切除難度較大，出現(xiàn)出血、漏尿等手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)升高，但對(duì)于合適的患者仍應(yīng)作為首選。關(guān)于淋巴清掃，目前對(duì)于早期患者已經(jīng)不主張常規(guī)進(jìn)行，但對(duì)于有可疑淋巴轉(zhuǎn)移的患者仍應(yīng)選擇性的進(jìn)行。至于具體手術(shù)方式，目前在技術(shù)成熟的醫(yī)院，基本上以微創(chuàng)手術(shù)為主，在我國(guó)主流是腹腔鏡或后腹腔鏡手術(shù)，在小部分醫(yī)院可以開展機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，對(duì)于較為復(fù)雜的保腎手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)。此外，對(duì)于小部分腫瘤本身或周圍情況特殊的患者，傳統(tǒng)的開放手術(shù)仍然是不可或缺的一種治療手段。

局限性腎癌在早診早治的基礎(chǔ)上，其5年無(wú)進(jìn)展生存率可以高達(dá)90%左右，而五年無(wú)復(fù)發(fā)的患者我們可以定義為“臨床治愈”。遺憾的是，盡管腎癌的診療水平不斷提高，但迄今仍有約30%的患者在初診或手術(shù)治療后出現(xiàn)了周圍或遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移。2005年以來(lái)，盡管血管靶向藥物的出現(xiàn)將晚期腎癌患者的總體生存期由之前的9個(gè)月左右顯著提高到了30個(gè)月左右，但平均經(jīng)過(guò)5-11個(gè)月的治療，患者均將不可避免的出現(xiàn)藥物抵抗。目前國(guó)內(nèi)常用的一線靶向藥物為培唑帕尼（Pazopanib）、阿昔替尼（Axitinib）和舒尼替尼（Sunitinib），出現(xiàn)抵抗之后的后繼靶向藥物有索拉菲尼（Sorafinib）和依維莫司（Everolimus）。還有一些靶向藥物，如貝伐單抗（Bevacizumab），以及現(xiàn)在大熱的PD-1免疫治療藥物，如納武單抗（Nivolumab），在歐美相關(guān)指南中已經(jīng)被推薦用于晚期腎癌治療，但國(guó)內(nèi)尚未獲批上市。由于藥物抵抗問題，目前對(duì)于前述一系列靶向藥物的使用順序仍然是值得探討的一個(gè)問題，二代基因測(cè)序技術(shù)（NGS）和以循環(huán)腫瘤DNA檢測(cè)為代表的液體活檢等技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，為腎癌靶向藥物的精準(zhǔn)選擇和動(dòng)態(tài)療效監(jiān)測(cè)提供了更多的可能性。對(duì)于國(guó)內(nèi)患者，靶向治療的一個(gè)關(guān)注點(diǎn)恐怕是其昂貴的治療費(fèi)用，對(duì)于自費(fèi)患者其首個(gè)療程的費(fèi)用大約在15-16萬(wàn)人民幣，但對(duì)于病理確診為晚期腎細(xì)胞癌的患者，多可申請(qǐng)慈善援助在首個(gè)療程后獲得免費(fèi)贈(zèng)藥。值得慶幸的是，目前靶向抗癌藥品在大幅降價(jià)之后上還基本納入了國(guó)家醫(yī)保目錄，一些藥物在此基礎(chǔ)上還維持了慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目，大大提高了患者對(duì)于腎癌靶向藥物的可及性。以廣州市醫(yī)?；颊邽槔?，目前符合用藥指征的患者使用現(xiàn)有的幾類腎癌靶向藥物的自費(fèi)費(fèi)用可能低至2000元人民幣左右。

最后要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，對(duì)于腎癌患者規(guī)律的隨訪和規(guī)范的治療同樣重要。關(guān)于腎癌的隨訪，目前并沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的隨訪方案，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的一些共識(shí)，筆者建議接受手術(shù)的患者在術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月行常規(guī)復(fù)診，以后視腫瘤具體情況每3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)診直至術(shù)后5年。如5年無(wú)復(fù)發(fā)，其后進(jìn)行每年一次復(fù)診即可。對(duì)于局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，則建議進(jìn)行每3個(gè)月一次的密切隨訪。

總之，腎癌的早診早治，其實(shí)也可以說(shuō)是所有腫瘤的早診早治，是患者獲得良好預(yù)后的決定性因素，因此每年的規(guī)律查體值得大力提倡！

注:在拜讀歐洲泌尿外科指南的過(guò)程中,不斷看到歐洲“大佬”們“臨床指南作為指導(dǎo)性文件并不能替代臨床醫(yī)生根據(jù)患者具體情況做出的個(gè)體化決策”這樣的表述。我等后輩更何敢妄念以區(qū)區(qū)一紙相關(guān)指南的通俗化解讀來(lái)幫助讀者朋友“自學(xué)成才”。否則，因此而造成了患者朋友對(duì)自身疾病的延誤或誤判,則實(shí)在和本人促進(jìn)醫(yī)患溝通互信的初衷南轅北轍了。

本文系杜躍軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。