出血性腦血管病

一、腦血管病概述

腦血管病(Cerebrovascular disease)是指在供應腦的血管壁病變或血流動力學障礙的基礎上發(fā)生顱內缺血或出血，并引起短暫或持久的局部或彌漫腦損害，造成一系列的臨床表現的一組疾病。腦血管病按發(fā)病急緩分為急性腦血管病和慢性腦血管病，前者又根據臨床癥狀持續(xù)的時間分為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦卒中（Stroke），又稱中風（Apoplexy）、腦血管意外，一般包括腦出血、腦梗塞和蛛網膜下腔出血；按病變性質可分為出血性腦血管病和缺血性腦血管病，前者包括腦出血、蛛網膜下腔出血，后者包括TIA和腦梗塞。

二、出血性腦血管?。X出血）

腦出血(Cerebral hemorrhage，CH)，又稱腦溢血，是一種源于腦實質內血管在基礎疾病的基礎上，綜合因素的影響下，發(fā)生的急性、自發(fā)性的非外傷出血。在我國腦出血占全部腦血管病的20－40％，是發(fā)病率、致殘率和死亡率很高的臨床類型。CH分為原發(fā)性和繼發(fā)性CH。

【病因及發(fā)病機制】

1．病因 腦出血的主要病因是高血壓和腦動脈粥樣硬化，其次是淀粉樣腦血管病，高血壓是CH最重要的獨立預測因素，大約60% ~70%的原發(fā)CH患者有高血壓病。淀粉樣腦血管病(CAA)常常引起腦葉出血，并且易于復發(fā)。其他病因包括：腦血管畸形、動脈瘤、動脈夾層、Moyamoya病、腦動脈炎、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成、血液病、醫(yī)源性等。比較少見的有顱內腫瘤、藥物、吸毒等，一些腦出血原因不明。

2．發(fā)病機制 腦血管具有自身特點，管壁相對薄弱，中膜外膜不發(fā)達，缺乏彈力層，高血壓、動脈硬化可使管壁結構發(fā)生變化，形成微小動脈瘤或動脈脂質透明變性，深穿支動脈更易受累，當血壓波動較大時容易破裂出血，因此是出血的主要部位。無論是何種原因的出血，都存在血管本身的基礎病變在先。在基礎疾病的基礎上，綜合因素的影響下，病變血管破裂出血，并形成血腫，早期對周圍腦組織機械壓迫，造成腦組織移位、高顱壓、水腫、缺血缺氧等，容易形成惡性循環(huán)，最后導致腦疝形成。近年來人們對CH的病理生理認識發(fā)生了一些變化改變，以往認為腦出血是個簡單的、迅速的、單向的過程，認為出血在開始后的數分鐘內即停止?，F在的觀點認為它是涉及不同時相的、動態(tài)的、復雜的過程，即早期的血腫擴大：出血是持續(xù)性的，血腫在癥狀開始后的幾個小時之內持續(xù)擴大，主要發(fā)生于6h之內，6h之后血腫趨于穩(wěn)定。CH的急性期導致早期血腫擴大的機制尚不是很清楚，多數人認為與高血壓、高顱壓、局部腦組織受壓、多灶出血有關，我們臨床發(fā)現長期嗜酒、肝功能異常、出凝血機制異常患者較無上述因素的患者更易發(fā)生血腫擴大。血腫周圍的腦損傷一般發(fā)生在CH后的數天內，血腫吸收期血腫分解產物對腦組織造成繼發(fā)性損害，認為與凝血酶及其它的凝血相關終產物介導的腦損傷和腦水腫有關。腦出血后24－48小時病情達到高峰，以后趨于穩(wěn)定并逐漸緩慢恢復，由于神經缺損癥狀主要由血腫與水腫壓迫引起，因此神經功能均會有相當程度的恢復。

【臨床表現】

患者大多在活動和情緒激動狀態(tài)下急性發(fā)病，也可無明顯誘因，一般情況下均有明顯的全腦癥狀，如頭痛、嘔吐、意識障礙，同時有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語、癲癇發(fā)作等神經功能障礙，進行性加重，發(fā)病時血壓升高。臨床表現取決于出血量和出血部位，其中意識變化是判斷病情輕重的主要依據。多有神經系統(tǒng)的定位體征，部分病人可有腦膜刺激征。

腦出血的臨床類型及特點

基底節(jié)區(qū)出血 最多見，約占60~70%，殼核出血(Putaminal hemorrhage)是高血壓腦出血最常見的部位，多有外側豆紋動脈破裂引起，血腫壓迫內囊可引起典型的三偏征、兩眼可向病灶側凝視、優(yōu)勢半球可有失語。丘腦出血(Thalamic hemorrhage )由丘腦膝狀體動脈或丘腦穿通動脈破裂引起，典型癥狀是偏身感覺障礙，癱瘓較輕，可出現失語或失語綜合癥；出血量大，破入腦室時意識障礙重，兩眼常向內或內下方凝視，雙側瞳孔不等大，一般為出血側散大，指示已有小腦幕疝形成，去腦強直，中樞性高熱、嘔吐咖啡樣胃內容物。尾狀核頭部出血多為Heubner返動脈破裂引起，臨床癥狀輕。

腦葉出血(Lobar hemorrhage)約占腦出血的10%，年輕人多由血管畸形如動靜脈畸形、moyamoya病、腫瘤等引起，老年人常見于高血壓動脈硬化，其次為類淀粉樣血管病等。腦葉出血以頂葉最多見，依次為顳、枕、額葉，臨床癥狀大致可分為三組：無癱瘓及軀體感覺障礙者：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液需與蛛網膜下腔出血鑒別；有癱瘓和（或）軀體感覺障礙者；發(fā)病即昏迷者。出血量較大時可出現各腦葉功能受損的征象，額葉有精神癥狀、強握摸索等；顳葉有幻覺、感覺性失語等；頂葉有感覺運動障礙（多為單肢），失用，體向障礙；枕葉出現皮質盲等。出血易破入蛛網膜下腔時，應予以鑒別。

腦橋出血(Pontine hemorrhage ) 占腦出血10％左右，小量出血(輕型)：意識清楚，面、展神經交叉癱，雙眼向病灶對側凝視；大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重，四肢弛緩性癱,雙側瞳孔呈針尖樣，中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多于24~48小時內死亡。

小腦出血(Cerebellar hemorrhage)約占腦出血的10%，發(fā)病突然；眩暈明顯，頻繁嘔吐；枕部疼痛；病變側共濟失調；可見眼球震顫；同側周圍性面癱；頸項強直；顱內壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。小量出血癥狀輕恢復快。

腦室出血(cerebral ventricle hemorrhage ) 原發(fā)性腦室出血：原發(fā)性指脈絡叢血管出血及室管膜下1.5 cm內出血破入腦室者，以前認為罕見，現已證實占腦出血的3％～5％。輕型：頭痛，嘔吐，項強，Kernig征（＋），酷似蛛網膜下腔出血；重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預后嚴重，多迅速死亡。

原發(fā)行腦室出血占腦出血的3－5％，是脈絡叢動脈或室管膜下動脈破裂引起，也可是繼發(fā)性出血。癥狀個體差異較大，腦室鑄形腦脊液循環(huán)不暢者大多預后不良，小量出血預后較好。

【相關檢查】

1.頭部CT ：腦出血的首選檢查，可立即顯示高密度影并確定出血的位置、血腫的大小、腦水腫及腦室系統(tǒng)情況，對指導治療判斷預后有重要意義。不足之處是對幕下結構顯示不好，容易漏掉小腦、腦干的出血病灶。

2.頭部MRI：腦出血不同時期的MRI表現不同，可以判斷出血時間；可發(fā)現不能確定的腦干或小腦小量出血；區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗塞；顯示異常血管的流空效應，可做MRA、MRV等確定有無血管異常腦血管造影(DSA)：尋找出血原因。

3.經顱超聲多普勒（TCD）檢查：了解顱內動脈血流狀況，可獲取腦血管痙攣信息；可以判斷顱內高壓和腦死亡；血中較大時可以顯示顱內血流不對稱，即顱內壓力不對稱。

4.腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性；目前已不作為常規(guī)檢查。

5.數字減影腦血管造影（DSA）：可以檢查出動脈瘤、動靜脈畸形、Moyamoya病等引起的自發(fā)性出血。

6.腦電圖：半球出血可廣泛異常，病側顯著，多為慢波。

7.常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等。

【診斷與鑒別診斷】

1. 診斷 中老年高血壓患者活動中或激動時突然發(fā)病，有不同程度的頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀，同時伴有偏癱、偏身感覺障礙、失語等局灶性定位體征，病程發(fā)展較快可做出臨床診斷，確診需要頭顱CT。

2. 鑒別診斷 無頭顱CT時需要與以下疾病鑒別：

（1）腦梗塞：腦梗塞有時與小量腦出血叢臨床上不易鑒別，CT檢查可以確診，鑒別如下。

	腦梗塞	腦出血
發(fā)病年齡	多為60歲以上	多為60歲以下
起病狀態(tài)	安靜或睡眠中	活動中或激動時
起病速度	10余小時或1－2天癥狀達高峰	數分鐘至數小時癥狀達高峰
高血壓病史	多無	多有
全腦癥狀	輕或無	頭痛、嘔吐、嗜睡等高顱壓癥狀
意識障礙	通常輕或無	較重
神經體征	多為非均等偏癱（主干或分支）	多為均等性偏癱（基底節(jié)區(qū)）
CT檢查	腦實質內低密度病灶	腦實質內高密度病灶
腦脊液	無色透明	血性

（2）外傷性腦出血或硬膜下動脈 有明確的外傷史，出血部位與頭部著地部位有關，一般在沖擊顱骨下或對沖部位。額極、顳極常見，CT可顯示血腫。

（3）腦動靜脈畸形、動脈瘤、Moyamoya病、顱內腫瘤等引起的出血可以有原發(fā)病引起的的癥狀，病情突然加重，CT、MRI、MRA或DSA可以鑒別。

（4）血液病及醫(yī)源性腦出血 有相應的病史或治療史，血液系統(tǒng)相關檢查可以協(xié)助診斷。

（5）內科疾病所致的昏迷 如糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒癥、醉酒、藥物中毒、一氧化碳中毒等均有相應的病史和相關檢查的異常表現。

【治療】

1. 治療原則：防止血腫擴大，降低顱內壓，控制腦水腫，維持生命體征，防止并發(fā)癥；適合手術的手術治療，不適合手術的內科治療恢復期治療；促進神經機能恢復。

2．內科治療

（1）一般支持治療及對癥處理：原則上就地診治，盡量讓患者安靜臥床休息，尤其高血壓患者。重癥患者應入住NICU，監(jiān)測生命體征，嚴密觀察瞳孔變化。注意保持呼吸道通暢，間斷吸氧，及時清理呼吸道分泌物，有梗阻時應及時氣管切開，以免缺氧加重腦水腫。維持營養(yǎng)和水電解質平衡，一般要求3日后鼻飼飲食。適當降溫，如有條件可行亞低溫療法。加強護理，保持患肢位于功能位，勤翻身，勤按摩，預防褥瘡及下肢靜脈血栓形成，保持口腔清潔和大便通暢。

（2）血壓管理：腦出血急性期有效控制血壓可以改善患者預后，但要首先處理高顱壓，由高顱壓造成的血壓高單純降血壓是無效的。如果高顱壓得到控制血壓仍然高可以進行降壓治療。有高血壓病史的患者平均動脈壓應維持在130 mmHg左右；如間隔5 min測血壓，2次均為收縮壓>230 mm Hg或舒張壓>140 mmHg，可用硝普鈉，如間隔20 min測血壓，2次收縮壓均為180~230 mmHg，舒張壓為105~140 mmHg或平均動脈壓≥130 mmHg，可靜脈滴注拉貝洛爾、艾司洛爾等；如收縮壓<180 mm Hg和舒張壓<105 mmHg，則不急于降壓。低血壓首先要補充血容量，如果血容量不足得到糾正后，血壓仍低，尤其收縮壓<90mmHg，可用升壓藥，如多巴胺和去甲腎上腺素等。急性期過后可常規(guī)用藥控制血壓。

（3）降低顱內壓，控制腦水腫：腦出血后常引起腦水腫和顱內壓增高，影響腦灌注，嚴重者可導致腦疝危及生命，是腦出血的主要死因，因此降低顱內壓，控制腦水腫是腦出血急性期處理的一個主要環(huán)節(jié)。目前常用藥物是甘露醇、甘油類、利尿劑、白蛋白、新鮮血漿、皮質類固醇、七葉皂甙鈉等，根據情況可以選用。推薦靜脈滴注20%甘露醇(4 h內0.25~0.5 g/kg，療程<5 d)，可將速尿(2~8 h內10 mg)與甘露醇交替使用，每天測2次血漿滲透壓，維持滲透壓≤799.40 kPa (310 mOsm /L)。使用激素不提倡。但有研究證實使用甘露醇脫水治療的系統(tǒng)評價結果未證明在腦出血發(fā)生24 h內使用是否有確切的效果。

（4）防止血腫擴大：腦出血的3個預后指標分別為：血腫體積、腦室出血以及意識喪失程度。其中血腫體積被認為是腦出血發(fā)生30d內患者是否死亡的唯一的預測因子。因此超早期的止血治療尤為重要，但是防止血腫擴大的系統(tǒng)評價結果顯示，目前尚無證據證明是有效的治療措施。目前臨床仍然止血治療，常用藥物有6－氨基己酸，止血環(huán)酸，立止血等。近年來凝血因子的應用受到了人們的廣泛重視，一個檢驗重組活化Ⅶ因子(rFⅦa)是否可以有效減少血腫體積增大的大型臨床隨機、對照試驗顯示：腦出血發(fā)生4h內使用rFⅦa其可以減少24h后血腫的增大(P<0.05)，亦可減少90d致殘率(P<0.05)，但是動脈血栓的發(fā)生率rFⅦa組高于安慰劑組。關于rFⅦa，現正在全球進行多個大樣本的隨機、對照、雙盲臨床試驗。

（5）合并癥的處理：腦出血容易合并一些并發(fā)癥，有些甚至可以導致患者死亡，筆者曾經歷過腦出血處理很好而患者死亡的病例，總結原因有以下幾點：糖尿病并發(fā)癥（高滲性昏迷、低血糖昏迷、酮癥酸中毒）、感染（感染性休克、感染性腹瀉）、中樞性高熱、窒息等。因此并發(fā)癥的處理也是腦出血治療的一個重要方面。并發(fā)癥的處理包括控制感染、預防應激性潰瘍、控制繼發(fā)性癲癇、注意低鈉血癥（稀釋性低鈉、腦耗鹽綜合癥）、糾正血糖、防治深靜脈血栓形成等。

3．外科治療

腦出血外科手術治療的目的是清除血腫，解除血腫對周圍組織的壓迫，降低顱內壓，改善腦供血，防止腦疝和腦積水形成。

迄今為止臨床研究尚無證據表明外科治療明顯優(yōu)于內科治療，對有動脈瘤、動靜脈畸形或海綿狀血管瘤的患者，如果病變?yōu)槭中g可及的部位且預后良好的可能性大，可行手術治療。但推薦小腦出血直徑>3cm伴有神經功能惡化或腦干受壓和／或腦積水患者應盡快行手術治療，移除血腫；顱內中等大小血腫、臨床癥狀進行性加重或顱內壓增高的患者可考慮手術治療。由全國腦血管病防治研究辦公室設計方案并組織實施，采用多中心、隨機對照研究方法，對微創(chuàng)穿刺術治療基底節(jié)區(qū)腦出血(25-40ml)與單純內科保守治療進行了比較。結果顯示：與單純內科保守治療相比，應用微創(chuàng)穿刺血腫粉碎清除術治療基底節(jié)區(qū)小血腫不增加病死率，并可明顯提高腦出血患者的日常生活活動能力，降低病殘率。

目前，國內外對各種手術方法的選擇仍有爭議，國家“十五”科技攻關項目比較了傳統(tǒng)開顱、CI\"引導血腫抽吸流和微骨窗入路3種手術方式的療效。具體的手術方式由醫(yī)生根據患者的病情及手術條件決定。結果顯示微骨窗入路及CT引導血腫抽吸引流術組治療高血壓的手術病死率與致殘率及預后改善情況優(yōu)于傳統(tǒng)開顱組。最近一項令人期待的大型國際性的外科治療腦出血的試驗(Surgical Trial in in-tracerebralhemorrhage，STICH)發(fā)表了研究結果。STICH試驗共包括了來自27個國家的83個中心的1003例患者。其中503例接受手術治療，530例接受保守治療。然而，對于幕上的原發(fā)性腦出血患者，STICH并沒有確切的顯示出手術治療的益處?？偟膩碚f，STICH試驗的結果并沒有對現存的臨床實踐產生明顯的影響。對于是否實施手術治療或內科保守治療以及采用何種手術方式仍需要進一步的設計合理隨機對照研究來解答。能否手術，尚需根據具體情況而定，年齡已不是手術的禁忌。

手術適應癥： ①腦出血患者顱內壓增高伴腦干受壓體征；②小腦半球出血血腫超過10ml或蚓部大于10ml，血腫破入腦室或腦室受壓消失，出現腦干癥狀或急性腦積水征象者；③基底節(jié)區(qū)出血血腫超過50ml，或破入腦室形成腦積水，或有向腦疝發(fā)展跡象的如中線移位；④腦葉出血超過40ml，特別是AVM所致且有占位效應者；⑤阻塞性腦積水。

手術禁忌癥：①腦干出血（亦有可定向穿刺的報道）；②大腦深部出血，可自行破入腦室減壓，手術損傷大或嚴重影響腦干者；③淀粉樣血管病所致的腦葉出血；④腦干功能衰竭，去腦僵直，進展快深昏迷者。手術方法：骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、顱骨鉆孔或錐孔血腫引流術、腦室外引流術及立體定向穿刺血腫腔引流術等。

手術時機：尚有爭論，有主張早期或超早期（≤6h），有主張延期手術（>6h），各有利弊。筆者認為應就具體情況而定，一般主張在12－48h手術比較安全且獲益加大。

4．康復期治療

早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應及早進行肢體功能、言語障礙及心理的康復治療，可以提高存活質量，如針灸、按摩、器械輔助訓練、高壓養(yǎng)治療等。

5．治療進展

腦出血治療主要是一些支持治療，如調控血壓、降低顱內壓、保持水電解質平衡、注意體溫及預防癲癇等，療效一般很差。近來，很多學者注意到早期血腫擴大是CH患者早期病情惡化的重要原因?；谝陨显蛴腥颂岢瞿X出血超早期止血的必要性：(1)腦出血患者早期常常有血腫擴大；(2)血腫的體積是判斷腦出血預后的主要因素。認為超旱期止血有助于盡可能減小血腫擴大從而改善預后。這一治療方法如同腦梗死患者的早期溶栓治療一樣，治療時間窗非常重要，應該是越早用藥越好。但與腦梗死相比，腦出血患者一般能在早期發(fā)現并能及時到醫(yī)院就診。而且如果超早期止血治療有效，有可能會增加早期血腫清除術的安全性。腦內窺鏡的應用是目前治療腦出血的新方法，對位于皮層下而不是殼核或丘腦的血腫行內鏡下血腫抽吸術能改善神智清楚或嗜睡患者的預后，對于大血腫的患者能減少死亡率，對于小的血腫的患者能改善功能。

6．預后

腦出血量、血腫是否擴大、血腫周圍水腫的形成與發(fā)展和組織損傷等可能會對腦出血的預后產生影響。學者們試圖通過對這些因素的研究尋找到改善腦出血不良預后的措施。血腫體積、繼發(fā)性腦室出血和意識水平下降是腦出血患者預后不良的主要預測因素。其中，血腫體積是腦出血患者1個月時病死率的獨立預測因素。Hemphill等認為預測30 d死亡的獨立因素是GCS評分(大于8分)、年齡、幕下的CH、血腫體積和腦室內血腫并根據這些危險因素建立了CH評分的分級方法。Brott等發(fā)現，首次CT檢查和1h內復查的CT血腫體積擴大的同時，伴隨著GCS和NIHSS評分的惡化。血壓，尤其是發(fā)病當天的平均動脈壓，對預測存活28天最重要，平均動脈壓與高血壓和年齡有關，平均動脈壓越高，28天存活率越低。血脂高死亡率低；應激性高血糖預后較好。眼底出血是預后不良的征兆。再出血是影響遠期預后的主要因素。

7．展望 目前腦出血臨床研究的兩個熱點是手術治療和超早期止血治療。rFVI a的II期臨床試驗的結果令人鼓舞，這種有效的治療措施在不久的將來會很快得到廣泛的應用，有可能給腦出血的治療帶來新的曙光。而且以后的研究將會集中到聯合使用早期的外科手術治療和急性期的止血治療上來。其它有希望用于ICH的治療包括對腦室內出血使用局部的溶栓治療，針對凝血終產物介導的腦損傷采用抗炎治療，這些治療措施將會對CH的治療產生深遠的影響。