蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期的治療

緊急治療包括氣道管理、密切的血流動力學監(jiān)測、支持治療、并發(fā)癥的預防和治療。這可能需要迅速將患者轉移到三級醫(yī)療中心以確保動脈瘤的安全。

SAH患者的臨床干預措施數(shù)量有限，但事實表明，通過在擁有大量患者和多學科團隊的專業(yè)中心治療患者，可以改善預后。大批量”的目標是每年至少35例，在每年治療60例以上的中心中能獲得最大的收益；通常，治療的病例數(shù)越高，預后越好。

在早期存活下來的病人會受到三種主要并發(fā)癥的打擊:再出血、遲發(fā)性腦缺血和腦積水。此外，還可能出現(xiàn)對預后有負面影響的全身并發(fā)癥。

再出血

再出血是嚴重的并發(fā)癥，嚴重惡化患者的預后，并且可能與動脈瘤破裂部位自然纖維蛋白溶解引起的血栓溶解有關。再出血的風險發(fā)生在最初出血后的4–15％的病例中，并在接下來的2周內逐漸降低。一旦處理了動脈瘤，就不再有這種情況了。

動脈瘤治療

減少再出血風險的最有效治療方法是盡早將動脈瘤從引起出血的血液循環(huán)中排除。動脈瘤的治療可以是血管內的，也可以通過在其瘤頸放置一個夾子進行手術。

血管內治療有避免開顱和術后更快恢復的優(yōu)點，但它需要后續(xù)血管造影隨訪，因為由于后期彈簧圈的壓實，有動脈瘤復發(fā)的風險。

治療的選擇取決于動脈瘤頸的位置和形態(tài)。對于大腦中動脈動脈瘤或定位于迂曲血管的動脈瘤，由于血管內難以到達，一般采用手術治療，而深部后循環(huán)動脈瘤則比較容易行血管內治療。有合并癥的患者更經(jīng)常接受血管內治療。

急診情況下的動脈瘤血管內治療

急診動脈瘤的血管內治療于20世紀90年代初引入臨床實踐，并逐漸鞏固成為大多數(shù)病例的治療選擇。但仍有一些例外存在。

一旦確定出血發(fā)作是由動脈瘤破裂引起的，而且通過CT血管造影或血管造影研究確定了出血性動脈瘤，通常的方法是盡快進行干預，通常在發(fā)病24 h內進行防止進一步破裂出血，破裂出血很可能會發(fā)生（在最初的幾周中約有30–40％，在最初的幾天中達到峰值）。

血管內治療是通過從股動脈（通常是右側股動脈）開始的腦血管導管插入術進行的。在極少數(shù)情況下，通常是在股動脈入路失敗時通過直接穿刺頸動脈來實現(xiàn)。

血管內治療是通過插入同軸導管(一個在另一個里面)來進行的。將第一根管子稱為血管鞘（口徑通常為2.5 mm，長度為15 cm）插入股動脈。該管包含長約90 cm的導管和口徑6 French（6 French = 2 mm）的導管，該導管被送入頸內動脈或椎動脈內，直至或多或少相當于第二至第三頸椎椎骨的高度。

在導引導管內，有一個亞毫米口徑的微導管，用于填充動脈瘤。微導管的超選通常是在位于微導管內的微導絲幫助下完成的：一根非常細的金屬絲，帶有彎曲的尖端，可以沿不同的方向旋轉（然后將其推入所需的分支中）。

一旦達到動脈瘤，可以將鉑金屬絲（螺旋形或線圈形）推入微導管中。彈簧圈具有“纏繞形狀記憶”功能，可使其恢復到所需尺寸的三維球，該尺寸對應于動脈瘤的尺寸。

通常需要幾個緊密壓實的彈簧圈才能完全排填塞動脈瘤囊，但如果動脈瘤很小，則一個彈簧圈就足夠了。手術的最終目的是將動脈瘤完全排除在循環(huán)之外（以防止進一步破裂），并保持該區(qū)域所有動脈的完美通暢。

所有的顱內動脈瘤都可以接受血管內治療，但并不是所有的動脈瘤都具有同樣的安全性和簡易性。特別是,大腦中動脈的分支動脈瘤支(外科方法似乎會更好),寬徑動脈瘤(需要其他手術器械幫助例如球囊或支架)或夾層動脈瘤(可能還需要使用支架或在某些情況下閉塞載瘤動脈)。

隨著時間的推移，動脈瘤破裂的血管內治療已經(jīng)有了顯著的進步，但從本質上說，其基本技術仍然是最初的技術，是由意大利醫(yī)生Guglielmi博士在20世紀90年代早期發(fā)展起來的（現(xiàn)在使用的可解脫彈簧圈稱為GDC：Guglielmi）。該技術成功率極高(90%以上)，術中并發(fā)癥占7.4%。并發(fā)癥主要是由于動脈瘤區(qū)動脈分支閉塞或遠端血管栓子閉塞引起的缺血。通過插入導絲、微導管或彈簧圈對動脈瘤的機械攻擊，可能會使動脈瘤破裂出血。

隨機對照的國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤試驗(ISAT)表明，在符合兩種治療條件的患者中，血管內治療降低了1年后不良結局的概率(死亡率和致殘的絕對風險降低:7%)，而在干預1年后再次出血的百分比增加。

在ISAT研究中，與接受手術治療的組相比，接受血管內治療的組在第一次血管造影隨訪中動脈瘤的完全閉塞率更低（66％比82％）。亞組分析顯示，后循環(huán)動脈瘤的不良結局絕對風險降低了27％（95％CI 6–48％），而前循環(huán)動脈瘤降低了7％（95％CI 3-10％）。

早期觀察到的血管內治療的益處長期維持，盡管隨著時間的推移會減少。血管內組的5年死亡率明顯低于手術組(11v 14%， RR 0.77, 95% CI 0.61 0.98;p = 0.03)，但在存活5年的患者中，兩組患者在獨立性方面無差異(83%為血管內獨立性，82%為神經(jīng)外科獨立性)。

值得注意的是，經(jīng)治療的動脈瘤破裂導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的死亡率(以1年生存率為條件)與一般人群相比有所增加（1.57，95％CI 1.32–1.82；p <0.0001）。

血管內治療的患者必須在6個月和12個月時進行隨訪檢查，以確定由于彈簧圈填塞引起的不適當?shù)拈]塞以及隨后康復的動脈瘤有出血的風險。盡管很小，但是血管內治療的患者在第一年后再出血的風險仍然高于手術治療的患者（10 vs 3例，對數(shù)秩p = 0.06）。

值得注意的是，有11例動脈瘤破裂后繼發(fā)出血，這與最初的治療不同;在6例中，出血是動脈瘤破裂的繼發(fā)性，而這些動脈瘤破裂在以前的血管造影檢查中沒有發(fā)現(xiàn)，因此必須被認為是新發(fā)的。但是，由于排除了大量患者，該研究的外部有效性相對較低。此外，參與研究的大多數(shù)患者的WFNS評分較低（約80％的患者為1-2級，6％的患者為3級），也就是說，患者的臨床狀況良好，并且 有小的動脈瘤（在超過50％的病例中<5 mm）。

只有7%的動脈瘤直徑超過10mm米，而大腦中動脈瘤的代表性不足。因此，大動脈瘤(直徑10mm)和大腦中動脈動脈瘤的最佳治療方法仍存在爭議。

芬蘭的一項研究在1年和39個月時沒有觀察到兩種治療方法在統(tǒng)計學上的顯著差異。 Barrow Ruptured 動脈瘤破裂試驗顯示血管內治療的患者在1年的預后優(yōu)于手術治療，但3年后這種差異不再明顯。

Cochrane薈萃分析表明，如果動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床狀況良好，且動脈瘤被認為適合手術或血管內治療，后者在短期和長期預后較好，因此必須選擇血管內治療。

治療后平均3天再出血，1年后很少再出血;動脈瘤的不完全閉塞是再次出血的最大預測因素。在長期隨訪中，所有血管內治療后的再出血都發(fā)生在最初出血后的5年內;超過5年的出血是由不同于最初治療的動脈瘤引起的。在一個病例中，手術治療的動脈瘤導致了再出血。

這一數(shù)據(jù)表明，再出血的風險并非隨時間的推移而恒定，但這一假設必須得到其他觀察結果的證實。9%的栓塞患者進行了重新的血管內治療(在第一次治療后超過3個月)，比手術組更頻繁(HR 6.9;95% CI 3.4 14.1);這并沒有改變mRS測量的預后。

手術治療

如今，如何治療腦動脈瘤的決定應該與介入性神經(jīng)放射醫(yī)生密切合作。

隨著2005年ISTAT研究的發(fā)表，血管內治療腦動脈瘤的又是及趨勢變得越來越明顯。事實上，這項研究發(fā)現(xiàn)，血管內治療的患者總體上比手術治療的患者受益略多。

由于血管內治療的創(chuàng)傷性肯定比外科方法小，因此目前成為首選治療方法。然而，這并不是一個適用于所有動脈瘤的概念。某些動脈瘤的形態(tài)使其更適合血管內治療;其他動脈瘤的位置和形態(tài)使它們更適合手術治療。

一般來說，血管內治療的標準是存在窄頸動脈瘤、近端血管或后循環(huán)動脈瘤，而寬頸或較淺的前循環(huán)動脈瘤手術治療效果更好。

為了避免由于兩個團隊成員之一缺乏專業(yè)知識而導致臨床選擇錯誤，至關重要的是，在外科醫(yī)生和患者所要治療的中心的介入放射科醫(yī)生之間必須具有良好的技能和經(jīng)驗。不幸的是，隨著血管內治療的普及，如今熟練的血管外科醫(yī)生越來越少，這一現(xiàn)象可能會進一步加劇這種不平衡。

隨著時間的推移，手術技術不斷進步，使得手術治療創(chuàng)傷性越來越小。如今，動脈瘤可以通過幾厘米的手術切口來治療，而不需要剪掉病人的頭發(fā)。

（轉自：李瑞杰 危重癥文獻學習）