IVF-ET治療前預(yù)處理（5） 卵巢性不孕的預(yù)處理2

卵巢功能減退和卵巢低反應(yīng)（POR）是兩個(gè)不同的概念，POR包括卵巢功能減退，是卵巢性不孕的重要原因。國(guó)際上關(guān)于POR的分級(jí)如下：

博洛尼亞共識(shí)（2011年）

① 高齡(≥40歲)或存在卵巢反應(yīng)不良的其它危險(xiǎn)因素;

② 前次IVF周期POR, 常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3個(gè);

③ 卵巢儲(chǔ)備下降(AFC<5~7個(gè)或AMH<0.5~1.1mg/L);如果年齡<40歲或卵巢儲(chǔ)備功能檢測(cè)正常, 患者連續(xù)2 個(gè)周期應(yīng)用最大化的卵巢刺激方案仍出現(xiàn)POR也可診斷;

至少滿(mǎn)足以上3 條中的2 條即可診斷為POR。

波塞冬共識(shí)（2016年）對(duì)卵巢低預(yù)后（比POR更貼切）患者針對(duì)年齡進(jìn)行了分組

第1組：<35歲的患者，卵巢功能良好（AFC ≥5，AMH≥1.2 ng / mL），卻獲卵低于預(yù)期的患者，又分為兩個(gè)亞組：1a，獲卵數(shù)少于4枚；1b，獲卵數(shù)4-9枚。

第2組：≥35歲，卵巢功能良好（AFC ≥5，AMH≥1.2 ng / mL），卻獲卵低于預(yù)期的患者，又分為兩個(gè)亞組：2a，獲卵數(shù)少于4枚；2b，獲卵數(shù)4-9枚。

第3組：<35歲的患者，卵巢儲(chǔ)備功能差（AFC <5，AMH<1.2 ng / mL）。

第4組：≥35歲的患者，卵巢儲(chǔ)備功能差（AFC <5，AMH<1.2 ng / mL）。

① 高齡(≥40歲)或存在卵巢反應(yīng)不良的其它危險(xiǎn)因素;

② 前次IVF周期POR, 常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3個(gè);

③ 卵巢儲(chǔ)備下降(AFC<5~7個(gè)或AMH<0.5~1.1mg/L);如果年齡<40歲或卵巢儲(chǔ)備功能檢測(cè)正常, 患者連續(xù)2 個(gè)周期應(yīng)用最大化的卵巢刺激方案仍出現(xiàn)POR也可診斷;

至少滿(mǎn)足以上3 條中的2 條即可診斷為POR。

波塞冬共識(shí)（2016年）對(duì)卵巢低預(yù)后（比POR更貼切）患者針對(duì)年齡進(jìn)行了分組

第1組：<35歲的患者，卵巢功能良好（AFC ≥5，AMH≥1.2 ng / mL），卻獲卵低于預(yù)期的患者，又分為兩個(gè)亞組：1a，獲卵數(shù)少于4枚；1b，獲卵數(shù)4-9枚。

第2組：≥35歲，卵巢功能良好（AFC ≥5，AMH≥1.2 ng / mL），卻獲卵低于預(yù)期的患者，又分為兩個(gè)亞組：2a，獲卵數(shù)少于4枚；2b，獲卵數(shù)4-9枚。

第3組：<35歲的患者，卵巢儲(chǔ)備功能差（AFC <5，AMH<1.2 ng / mL）。

第4組：≥35歲的患者，卵巢儲(chǔ)備功能差（AFC <5，AMH<1.2 ng / mL）。

分組的不同，是對(duì)研究人員的治療更有針對(duì)性，我們POR的預(yù)處理主要有以下這些：

一、激素預(yù)處理：激素預(yù)處理可控制月經(jīng)來(lái)潮，便于安排患者預(yù)約返院時(shí)間。

1、雌激素預(yù)處理

意義：POR患者卵巢儲(chǔ)備低下，前一月經(jīng)周期黃體末期FSH上升過(guò)早，促使卵泡募集提前，月經(jīng)第3日促排卵后主導(dǎo)卵泡過(guò)早出現(xiàn)，卵泡發(fā)育不均衡，獲得成熟卵子數(shù)目減少。在前一周期黃體期應(yīng)用雌激素可以抑制過(guò)早升高的上升型FSH，抑制黃體期過(guò)早募集卵泡，促使卵泡同步生長(zhǎng)；同時(shí)外源性雌激素治療，抑制循環(huán)FSH，上調(diào)顆粒細(xì)胞FSH受體，增加顆粒細(xì)胞對(duì)FSH 的敏感性。

用法：前一周期LH峰后10d或者前一周期第21日開(kāi)始口服補(bǔ)佳樂(lè)2 mg bid, 直至月經(jīng)第3 日, 或者直至hCG 注射日。

效果：文獻(xiàn)提示，在拮抗劑方案中常規(guī)使用雌激素預(yù)處理并不能提高患者活產(chǎn)率。

2、孕激素預(yù)處理

意義：類(lèi)似于雌激素，抑制過(guò)早升高的上升型FSH，抑制黃體期過(guò)早募集卵泡，促使卵泡同步生長(zhǎng)。

用法：用法各不相同，月經(jīng)的第1-19天開(kāi)始服用，服用1-21天。

效果：文獻(xiàn)提示，在拮抗劑方案中常規(guī)使用孕激素預(yù)處理并不能提高患者活產(chǎn)率。

3、復(fù)合口服避孕藥（ COCP）的預(yù)處理

意義：類(lèi)似于雌激素，抑制過(guò)早升高的上升型FSH，抑制黃體期過(guò)早募集卵泡，促使卵泡同步生長(zhǎng)。

用法：月經(jīng)第1-5天開(kāi)始服用，12-28天

效果：文獻(xiàn)提示，在拮抗劑方案中常規(guī)使用OCCP預(yù)處理并不能提高患者活產(chǎn)率。

4、GnRH拮抗劑方案的預(yù)處理

意義：類(lèi)似于雌激素，抑制過(guò)早升高的上升型FSH，抑制黃體期過(guò)早募集卵泡，促使卵泡同步生長(zhǎng)。

用法：從前一個(gè)周期的第21天開(kāi)始服用4mg戊酸雌二醇片并持續(xù)10天，后立即皮下注射GnRH拮抗劑7d，然后用拮抗劑方案促排卵。

效果：文獻(xiàn)提示，促排前使用GnRH拮抗劑在延遲啟動(dòng)促性腺激素的方案預(yù)處理并不能提高患者活產(chǎn)率。

5、雄激素的預(yù)處理

意義：在卵泡微環(huán)境的適量積聚, 可促進(jìn)顆粒細(xì)胞的增殖, 增加竇前和竇卵泡的數(shù)量, 刺激早期卵泡的生長(zhǎng)。在POR 患者中增加卵泡微環(huán)境雄激素濃度的治療可能增加IVF患者卵巢刺激的卵泡數(shù)和成熟度。

用法：包括DHEA、經(jīng)皮給藥睪酮、添加芳香化酶抑制劑、添加LH、添加HCG等。

效果：目前文獻(xiàn)顯示，以上治療用藥均不增加反應(yīng)差的患者的活產(chǎn)率。

二、輔助用藥

1、 二甲雙胍：GnRH拮抗劑方案不推薦多囊卵巢綜合癥患者在卵巢刺激前和/或期間常規(guī)使用佐劑二甲雙胍。但在胰島素抵抗的患者中，要使用二甲雙胍進(jìn)行治療。

2、 生長(zhǎng)激素：用法，皮下注射4IU-12IU qd或4IU-24IU qod；我科數(shù)據(jù)顯示，35歲以上患者使用生長(zhǎng)激素能提高妊娠率。但現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示：不推薦給單純反應(yīng)差的患者在卵巢刺激之前和/或期間使用生長(zhǎng)激素。

3、 阿司匹林：非甾體抗炎藥。用法：75mg/80mg/100mg持續(xù)至HCG日、妊娠12周或至分娩時(shí)。一般的IVF/ICSI患者和低反應(yīng)患者不建議在卵巢刺激之前和/或期間使用阿司匹林。

4、 吲哚美辛（消炎痛）：目前只有一個(gè)個(gè)案報(bào)道，沒(méi)有結(jié)論。

5、 西地那非（偉哥）：卵巢刺激中促進(jìn)卵巢的血管生成，目前證據(jù)不足。對(duì)于反應(yīng)差的患者，不建議在卵巢刺激之前和/或期間使用西地那非。

三、中醫(yī)中藥中藥配合針灸能夠相得益彰, 發(fā)揮更好的治療效果。

1、 中藥治療。中藥治療遵循補(bǔ)腎養(yǎng)血、活血化瘀、疏肝理氣的治療原則, 辯證施治, 以補(bǔ)腎健脾為主。

2、 針灸治療。針刺能夠正向調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢軸和下丘腦-垂體-腎上腺軸的分泌功能, 使促性腺激素的分泌趨于正常, 改善卵巢功能和卵子質(zhì)量、提高IVF-ET妊娠率, 同時(shí)能改善患者卵巢儲(chǔ)備能力,調(diào)節(jié)月經(jīng)情況及降低FSH、LH 水平。

3、 中醫(yī)外治。主要有臍灸、督灸及針刺經(jīng)絡(luò)放血療法。

今天我們一起學(xué)習(xí)了IVF預(yù)處理之卵巢性不孕的預(yù)處理，結(jié)束了我們IVF-ET治療前預(yù)處理的旅程。這段時(shí)間我們一起學(xué)習(xí)了預(yù)處理的重要性，從輸卵管性不孕到子宮性不孕，再到今天的卵巢性不孕的預(yù)處理，系統(tǒng)的了解了女性不孕癥患者性IVF-ET前預(yù)處理的原因和辦法。也許我的講解還比較淺顯，但愿能讓你了解我們醫(yī)生的治療并不是一個(gè)人的孤軍奮戰(zhàn)，我們是一個(gè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，我們也在不斷的學(xué)習(xí)，不斷的進(jìn)步。正如我們每個(gè)人都是獨(dú)一無(wú)二的，每個(gè)人的治療也不一樣，我們醫(yī)生所能起的最大作用就是把你的情況綜合考慮，以期尋找一個(gè)更好的處理方式，為你的受孕保駕護(hù)航！