中國人雄激素性脫發(fā)診療指南

轉(zhuǎn)自中國美容整形外科雜志 2019-01-15 胡志奇 苗勇

雄激素性脫發(fā) (androgenetic alopecia, AGA) 是一種最常見的脫發(fā)類型, 是起始于青春期或青春后期的一種進(jìn)行性毛囊微小化的脫發(fā)疾病。男女均可罹患, 但表現(xiàn)為不同的脫發(fā)模式和患病率。在我國, 男性患病率約為21.3%, 女性患病率約為6.0%[1-2]。AGA雖不影響身體健康, 但卻嚴(yán)重影響患者的心理健康和生活質(zhì)量, 如能及早診治則可明顯延緩脫發(fā)進(jìn)展, 改善患者的生活質(zhì)量。雖然既往學(xué)者已經(jīng)提出了關(guān)于中國雄激素脫發(fā)的診療指南[3], 但其主要集中于AGA的診斷和內(nèi)科藥物治療, 其他治療方案相對欠缺。而近年來, 隨著人們對AGA治療的重視, 出現(xiàn)了一些新的治療方案[4-5], 國外專家也推出了AGA的最新診療指南[6-7]。因此, 本指南旨在基于最新臨床證據(jù)為臨床醫(yī)師治療AGA提供安全和有效的診療方案。

1 AGA的命名

雄激素性脫發(fā)是從發(fā)病原因?qū)υ摷膊∵M(jìn)行的命名, 由于男女均可罹患此病, 因此該病的中英文名稱比較多。對于男性患者而言, 英文名稱包括androgenetic alopecia, pattern hair loss, male-pattern hair loss, male-pattern baldness等;對于女性而言, 英文名稱包括female androgenetic alopecia和female-pattern hair loss等。近年來, 隨著人們對AGA認(rèn)識的增多, 目前最為廣泛使用的英文名是androgenetic alopecia。該疾病的中文別名則更多, 如AGA、雄激素性禿發(fā)、脂溢性脫發(fā)、脂溢性禿發(fā)、早禿、雄性禿等, 長期以來診斷名詞的不同對患者甚至醫(yī)師都造成了非常大的困惑。因此, 有必要對該疾病進(jìn)行統(tǒng)一命名, 有利于更好地規(guī)范診斷和治療, 促進(jìn)科研和學(xué)術(shù)交流。

“禿發(fā)”強(qiáng)調(diào)的是頭發(fā)脫落后的一種結(jié)果和狀態(tài), 是脫發(fā)的一種可能結(jié)果;而“脫發(fā)”強(qiáng)調(diào)的是頭發(fā)脫落的過程和癥狀, 通過對其進(jìn)行分級后可針對性地給予合理治療, 及早干預(yù)可能會防止其發(fā)展成為禿發(fā)。因此, 本指南中將該類型脫發(fā)統(tǒng)一命名為“雄激素性脫發(fā)”, 英文androgenetic alopecia, 簡稱AGA。

2 病因和發(fā)病機(jī)制

AGA是一種具有遺傳傾向的多基因隱性遺傳疾病。國內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查顯示, AGA患者中有家族遺傳史的占53.3%~63.9%, 父系明顯高于母系[1-2]。目前的全基因組測序和定位研究發(fā)現(xiàn)了若干易感基因, 但尚未明確其發(fā)病基因[8]。目前的研究表明, 雄激素在AGA的發(fā)病中占有決定性因素;其他包括毛囊周圍炎癥、生活壓力的增大、緊張和焦慮、不良的生活和飲食習(xí)慣等因素均可加重AGA的癥狀。

男性體內(nèi)的雄激素主要來源于睪丸所分泌的睪酮;女性體內(nèi)的雄激素主要來源于腎上腺皮質(zhì)的合成和卵巢的少量分泌, 雄激素主要為雄烯二醇, 可被代謝為睪酮和二氫睪酮。

雖然雄激素是AGA發(fā)病的關(guān)鍵因素, 但幾乎所有AGA患者血液循環(huán)的雄激素水平都維持在正常的水平。研究表明, 由于脫發(fā)區(qū)毛囊內(nèi)雄激素受體基因表達(dá)升高和/或Ⅱ型5α還原酶基因表達(dá)升高, 從而導(dǎo)致雄激素對易感毛囊的作用增大。對于AGA而言, 易感毛囊中真皮成分細(xì)胞內(nèi)含有特定的Ⅱ型5α還原酶, 可以將血液中循環(huán)至該區(qū)域的雄激素睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮, 通過與細(xì)胞內(nèi)的雄激素受體結(jié)合引起一系列反應(yīng), 進(jìn)而使毛囊出現(xiàn)進(jìn)展性的微型化和脫發(fā)直至禿發(fā)[9]。

3 臨床表現(xiàn)與分級

AGA是一種非瘢痕性脫發(fā), 通常發(fā)病于青春期, 表現(xiàn)為進(jìn)行性頭發(fā)直徑的變細(xì)、頭發(fā)密度的降低和脫發(fā), 直至出現(xiàn)不同程度的禿發(fā), 通常伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。

男性AGA早期表現(xiàn)為前額、雙側(cè)額角和 (或) 雙側(cè)鬢角發(fā)際線后移, 或頂部進(jìn)行性脫發(fā), 最終使頭皮顯露, 通常伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。根據(jù)脫發(fā)的嚴(yán)重程度, Norwood[9]將男性AGA分為7級12種類型, 雖然方法簡單, 但缺少遞進(jìn), 無法對所有脫發(fā)的等級進(jìn)行一一對應(yīng)。女性AGA主要表現(xiàn)為頭頂部與發(fā)際緣之間頭發(fā)彌漫性稀疏、纖細(xì), 前額發(fā)際線位置不改變, 通常也伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。根據(jù)脫發(fā)的嚴(yán)重程度, Ludwig[10]將女性AGA分為3級, 該法雖然易于記憶, 但分類過于簡單, 在臨床中不方便使用。此外, 上述分類方法均是基于歐美人群脫發(fā)設(shè)定的分類法, 與亞洲人群不盡完全相同。

2007年, Lee等[11]提出一種男女均適用的新的通用分級法, 即BASP分型法。該分型法根據(jù)發(fā)際線形態(tài)、額部與頂部頭發(fā)密度進(jìn)行分級, 包括4種基本型 (basic) 和2種特殊型 (specific) , 結(jié)合基本型和特殊型得出最終分型 (圖1, 表1) 。BASP分型的名稱便是由這兩個英文單詞的前兩個字母組成。4種基本型L、M、C和U, 代表前發(fā)際線的形狀, 每種類型再根據(jù)脫發(fā)的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級;而2種特殊型F和V, 則代表特定區(qū)域 (額部F和頂部V) 頭發(fā)的密度, 每種類型再根據(jù)脫發(fā)的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。

由于BASP分型法具有全面性、系統(tǒng)性和漸進(jìn)性的優(yōu)點(diǎn), 適合于臨床使用和記憶, 因此本指南推薦該法作為AGA的臨床分級法。

4 診斷與鑒別診斷

AGA患者通常具有脫發(fā)家族史 (即直系親屬中有脫發(fā)患者) , 大多從青春期開始, 頭發(fā)出現(xiàn)緩慢而持續(xù)的脫落, 頭發(fā)逐漸變得纖細(xì)、伴頭皮油膩, 對于男性而言多出現(xiàn)發(fā)際線的逐漸后退, 對于女性而言多出現(xiàn)頭頂 (不包括發(fā)際線的) 頭發(fā)逐漸稀疏。一般根據(jù)患者病史和特殊的脫發(fā)模式, AGA的臨床診斷并不難, 但對于早期或不典型的病例而言, 有時需要做進(jìn)一步輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。對于女性AGA患者而言, 還需要與以下疾病進(jìn)行鑒別。

圖1 AGA的BASP分型法 下載原圖

表1 AGA的BASP分型法 下載原表

4.1 女性彌漫性斑禿

容易與BASP分型中F型的AGA脫發(fā)相混淆。一般AGA發(fā)病緩慢, 拉發(fā)實(shí)驗(yàn)陰性, 而彌漫性斑禿發(fā)病較快, 拉發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性, 有時還會出現(xiàn)“感嘆號”樣發(fā)。

4.2 女性前額纖維化性禿發(fā)

經(jīng)常發(fā)生于絕經(jīng)期后的女性, 前額出現(xiàn)發(fā)際線不均勻后退, 而女性AGA患者發(fā)病年齡通常始于青春期, 且發(fā)際線基本不后退。

5 輔助檢查

5.1 拉發(fā)實(shí)驗(yàn)

患者5 d不洗頭, 以拇指和示指用輕力拉起含有五六十根毛發(fā)的一束頭發(fā), 計算拔下的毛發(fā)數(shù)量, 多于6根為陽性, 表示有活動性脫發(fā);否則為陰性。AGA患者通常為陰性, 而斑禿、休止期脫發(fā)或生長期脫發(fā)的活動期可為陽性。

5.2 皮膚鏡檢查

AGA患者的皮膚鏡下特征是毛干粗細(xì)不均、毳毛增多 (毳毛與終毛比例失調(diào)) 或者毛囊單位中毛發(fā)數(shù)目減少。

5.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

由于AGA患者血液中的雄激素處于正常水平, 因此AGA的診斷并不需要借助于實(shí)驗(yàn)室檢查。對于女性彌漫性脫發(fā)患者而言, 可以進(jìn)行性激素、鐵蛋白和甲狀腺刺激激素 (TSH) 等檢查, 以便與由于貧血和甲狀腺功能異常所引起的脫發(fā)相鑒別。

6 治療

由于AGA是一個進(jìn)行性加重直至禿發(fā)的過程, 因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療和長期治療的重要性。一般而言, 治療越早療效越好。治療方法包括系統(tǒng)用藥、局部用藥、毛發(fā)移植術(shù)、中胚層療法和低能量激光治療等, 為了達(dá)到最佳療效, 通常推薦聯(lián)合治療。對于非手術(shù)治療, 其效果判斷包括:脫發(fā)量的減少、毛發(fā)直徑的增加或毛發(fā)色素的加深以及毛發(fā)數(shù)量的增加等。

6.1 非那雄胺

僅適用于男性患者, 該藥通過特異性抑制Ⅱ型5α還原酶, 進(jìn)而減少雙氫睪酮 (dihydrotestosterone, DHT) 的生成和對毛囊的破壞。推薦劑量為1 mg/d, 1次/d。一般在服藥3個月后頭發(fā)脫落減少, 使用6個月后觀察治療效果。若治療效果好, 應(yīng)繼續(xù)使用以維持療效;如使用12個月后治療效果不佳, 建議停藥。通常而言, 非那雄胺用藥1年后的有效率可達(dá)65%~90%。該藥耐受較好, 不良反應(yīng)發(fā)生率低且癥狀較輕。個別服藥患者可出現(xiàn)前列腺特異性抗原減少、男性乳房發(fā)育、睪丸疼痛、過敏反應(yīng)、性功能受損 (勃起功能障礙、射精功能障礙、射精量減少或性欲減退等) [12-13]。

6.2 螺內(nèi)酯

僅適用于部分女性AGA患者, 可減少腎上腺產(chǎn)生睪酮, 同時對DHT與雄激素受體的結(jié)合有輕微的競爭作用。用法為40~200 mg/d, 至少服用1年才會有效果。主要不良反應(yīng)為月經(jīng)紊亂、性欲降低、乳房脹痛。治療中需注意檢查血鉀濃度[14]。

6.3 米諾地爾

米諾地爾是能夠促進(jìn)毛發(fā)生長的有效外用藥物, 具體機(jī)制不明。臨床上有2%和5%兩種濃度劑量, 一般男性推薦使用5%濃度, 女性推薦2%濃度。用法為2次/d, 1 ml/次, 涂抹于脫發(fā)區(qū)域頭皮。在使用最初1~2個月會出現(xiàn)休止期毛發(fā)脫落增加的現(xiàn)象, 之后再使用則脫發(fā)不明顯, 堅(jiān)持使用6個月后觀察治療效果。若治療效果好, 應(yīng)繼續(xù)使用以維持療效;如療效果不佳, 建議停藥。平均見效時間為6~9個月, 有效率可達(dá)50%~85%。該藥耐受較好, 不良反應(yīng)發(fā)生率低且癥狀較輕。個別用藥患者可能出現(xiàn)多毛癥、刺激性和過敏性皮炎等, 停藥后即可消退。如果出現(xiàn)局部反復(fù)瘙癢和皮膚發(fā)紅的過敏癥狀時, 可以嘗試更換使用不含丙二醇的米諾地爾, 即國際上推薦的泡沫制劑, 以減少或杜絕過敏不良反應(yīng)[15-16]。

6.4 毛發(fā)移植

毛發(fā)移植是將非脫發(fā)區(qū)域 (如后枕部、胡須、腋窩等) 的毛囊提取并處理后再移植至脫發(fā)或禿發(fā)區(qū)域, 以達(dá)到外形美觀的方法。根據(jù)毛囊獲取方式的不同, 又將其分為毛囊單位頭皮條切取技術(shù)和毛囊單位抽取技術(shù)。患者可根據(jù)自己實(shí)際情況和醫(yī)師建議選擇適合自己的術(shù)式。一般移植的毛發(fā)在術(shù)后2~4周會出現(xiàn)不同程度的脫落, 2個月左右會出現(xiàn)較明顯脫落, 術(shù)后4~6個月重新長出。因此, 需要在術(shù)后6~9個月才可看到明顯效果。毛發(fā)移植后建議繼續(xù)使用上述防脫發(fā)藥物, 以維持禿發(fā)區(qū)域非移植毛發(fā)的生長以及生存狀態(tài)[17]。

6.5 自體富血小板血漿

自體富血小板血漿 (platelet-rich plasma, PRP) 指自體全血經(jīng)離心后得到血小板濃度相當(dāng)于全血血小板濃度的4~6倍的濃縮物。PRP一經(jīng)激活, 血小板內(nèi)的α顆粒將會釋放大量的生長因子, 包括血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、類胰島素生長因子、表皮生長因子和血管內(nèi)皮生長因子等, 具有改善毛囊微環(huán)境、促進(jìn)毛囊生長的作用, 但具體作用機(jī)制尚不完全明確。用法是將PRP局部注射至脫發(fā)區(qū)域頭皮的真皮層, 1次/月, 連續(xù)注射3~6次可見一定療效。國內(nèi)外各項(xiàng)臨床研究雖初步證實(shí)PRP對AGA具有一定效果, 但由于PRP的制備方法并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 因此PRP治療的有效率尚不統(tǒng)一, 現(xiàn)階段可以作為AGA治療的輔助手段。PRP的不良反應(yīng)主要是注射過程及注射后一段時間內(nèi)的輕微疼痛[4]。

6.6 低能量激光治療

2007年, 美國FDA將波長為655 nm的低能量激光治療 (lowlevel laser therapy, LLLT) 設(shè)備批準(zhǔn)用于AGA的治療, 之后又分別批準(zhǔn)了678 nm和650 nm波長的LLLT設(shè)備用于治療AGA, 該波段范圍的激光可穿透表皮層, 發(fā)揮其“光生物學(xué)調(diào)節(jié)作用”, 進(jìn)而改善毛囊周圍微環(huán)境, 但其作用機(jī)制尚不完全明確。用法是隔天照射1次, 照射15~30 min/d, 連續(xù)使用3個月以上才可見到一定療效, 可以作為AGA治療的輔助手段。LLLT治療的不良反應(yīng)較少, 個別患者在照射期間可出現(xiàn)頭暈、頭皮瘙癢, 以及機(jī)器重量導(dǎo)致的頭皮壓迫感[5]。6.7其他生長因子和中草藥提取物等由于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)而有效證據(jù), 故目前尚無法推薦使用;對于上述治療方法無效的AGA患者還可適當(dāng)考慮使用文發(fā)或發(fā)片、假發(fā)等。

6.8 治療方法推薦等級

為了證明各種治療方法的有效性, 我們推薦依據(jù)既往關(guān)于AGA治療方法及效果的研究, 確定每種治療方法的證據(jù)等級和推薦等級 (表2~4) 。

表2 證據(jù)等級的評價標(biāo)準(zhǔn) 下載原表

表3 根據(jù)治療效果強(qiáng)弱將治療手段分為6個等級

表4 每種治療方法的證據(jù)等級和推薦等級

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